Fórceps y Cesárea PDF

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Obstetricia fisiológica ...

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Fórceps y Cesárea Fórceps Dentro de la historia del fórceps encontramos que los instrumentos para la extracción fetal se encuentran en los templos egipcios, bajorrelieves romanos y los romanos entre el 4000 a 200 ac, principalmente para la extracción de fetos muertos. Se daba en mujeres embarazadas que presentaban alguna desviación en el período último del expulsivo, algo pasaba en esa transición entre el canal de parto propiamente tal y los genitales que el feto no salía. Es en 1554 que se describe el uso del fórceps para extracción de fetos vivos, gracias a los avances que empezó a trabajar el Dr. Chamberlen, la dinastía Chamberlen no quiere decir que son reyes, sino que esto trata del médico Peter Chamberlen que fue el creador del fórceps, él tuvo descendencia de hijos médicos que se perfeccionaron en la técnica de este instrumento y lo fueron adaptando de acuerdo al requerimiento y forma anatómica de la cabeza fetal y tratando de pensar en causar menos daño en el momento del parto. Este es el fórceps que ocupaba el Dr. Chamberlen que era casi una tijera modificada y que él amarraba con caucho o con cordeles para que no se separara, de aquí iba apretando o soltando dependiendo del porte de la cabeza para sacar a los fetos. El fórceps es un instrumento obstétrico metálico que tiene forma de tenazas. Viene de una palabra que significa “instrumento para tocar lo caliente” entonces se inspiró la creación de este como las tenazas que utilizamos en la cocina (horno). Se utiliza para realizar la extracción del feto cuando está en presentación cefálica ya sea a través del canal vaginal en el minuto del expulsivo o también hay aplicaciones que se ven durante la cesárea, cuando hay retención de la cabeza en la cesárea también se puede aplicar el fórceps. El fórceps está constituido por dos ramas metálicas en las cuales la curvatura que queda hacia afuera del instrumento es la curvatura pélvica, es decir la curvatura que va a estar en contacto con la mucosa vaginal de la mujer; y va a tener una curvatura interna que se llama cefálica y es la que va a agarrar, a tomar para la tracción la cabeza fetal. Luego viene un sector que se llama vástago que idealmente debe ser recto y es la que debe permitir finalmente ésta conexión o el engranaje de las ramas que tiene el fórceps. Hay fórceps donde se pueden separar las dos ramas y otros que vienen pegados con tornillos, pernos, etc. hay más de 600 tipos diferentes de fórceps. Y tienen un mango, la diferencia de los mangos es la regularidad, por ejemplo el de la imagen una vez que el médico lo toma queda “enganchado” a sus dedos porque tienen la forma de éstos, hay otros que son lisos

porque son para acotar solamente; va a depender de la finalidad que tenga pueden ser rotadores, otros que son tractores (que se ejerce presión) y hay fórceps mixtos que tienen la utilidad de hacer las dos cosas. En la literatura a las ramas derechas se les llama hembra y a la rama izquierda se le llama macho, pero lo importante es que aprendamos a reconocer cual es la rama derecha y cual la izquierda; esto es porque si estamos asistiendo un parto y algo se complica, el médico puede pedir “una rama derecha” y vamos a tener ambas en las manos debemos saber discriminar entre una y la otra. Al final quedan las tenazas como un audífono, ambas ramas son iguales (son como un espejo) pero no podríamos poner la rama izquierda en el lado derecho ya que la curvatura quedaría hacia afuera. Los accidentes significan una mala fijación del fórceps, pudiendo quedar la cara con hematomas, raspado de la cara, etc. El fórceps lo vamos a utilizar obviamente en el período del expulsivo cuando se presentan problemas, y a veces vía abdominal cuando se hacen incisiones que son las cesáreas que es lo menos frecuente pero ocurre, se realiza cuando la incisión es más pequeña o la cabeza fetal es más grande de lo que se esperaba. Los fórceps por lo general se asemejan en la forma en cómo se unen o articulan en la zona del asa, hay algunos que vienen con una llave que se gira (como una mariposa), hay otros que tienen tornillos como un espéculo, hay otros que se ensamblan y algunos que solamente son superpuestos. Dependiendo de la necesidad se fue evaluando como hacerlos para que sean más firmes, por eso hay algunos que son sólo para tracción y otros que sólo son para rotar, los que tienen el engranaje corto son para rotar ya que si los traccionan las ramas se separan. En Chile los 3 principales tipos de fórceps que se utilizan son los que veremos a continuación y de ellos el más común es el Keilland. 

Keilland: es por esencia rotador, es súper bueno cuando falta rotación que no permite el descenso final de la cabeza, entonces es muy útil para rotar las presentaciones. Cuando ocurre la rotación se aplica un poco de tracción y el resto del expulsivo se produce de manera espontánea. Dentro de las

ventajas están:  Tienen una articulación deslizable, por lo tanto se pueden desmontar.  Es rotador por excelencia.  La curvatura cefálica es pronunciada, lo que ayuda a evitar traumatismos a nivel fetal ya que la curvatura se amolda bastante bien a la cabeza.  La curvatura pélvica es mínima, lo que evita que se produzcan tantos desgarros, ampliación y distensión de la zona genital.

 El mango es con saliente, lo que permite que a pesar de que utilizamos guantes que están mojados o hay sangre, o manos torpes incluso cuando no hay mucha experiencia si se resbalan las manos choca por lo que permite realizar una mejor tracción.  Fácil y sencillo de utilizar. Dentro de las desventajas encontramos:  Al ser más favorable para la cabeza fetal, puede generar un poco más de distensión a nivel perineal, pero no tanto como para generar desgarros profundos.  Hay una tracción fuera del sentido del canal de parto, ya que si nos fijamos el Keilland es recto, hay otros que son curvos y que permiten seguir la misma curvatura de Carus (seguirla), pero ésta es recta por eso es rotador y no traccionador.  Y la presión que ejerza sobre el feto va a depender del operador, ya que las tenazas al ser desmontables si apretamos más se van a articular y se van a engranar; no son fijas ni apretadas por un tornillo que pueda regular la presión que se esté ejerciendo sobre la cabeza fetal. 

Simpsom: es principalmente tractor, porque tiene varias características (ventajas) por ejemplo:  La curvatura cefálica también tiene una buena toma, es más anatómica ya que presenta una hendidura en la zona que va llegando al vástago, lo que permite que el mango no quede recto sino que más arriba para completar la curva de Carus un poco mejor (más cómodo para el operador).  Por lo tanto tienen una buena adaptación al canal de parto. Dentro de las desventajas encontramos:  El mango no permite una tracción en sentido del canal de parto, está disminuida por ésta misma curvatura.  La rotación es dificultosa porque este no queda en contacto con todo, agarra bien pero no permite las dimensiones óptimas para la rotación.

La utilidad del fórceps va a depender igual de la técnica del operador y de a habilidad que posea.

El otro tipo de fórceps pero que se utiliza menos es el Tarnier que es de los fórceps que no se separan, tienen un tornillo tipo mariposa que se aprieta, dentro de las ventajas encontramos:  La tracción se puede ejercer en sentido del canal de parto, ya que las tenazas están curvas para el mismo sentido.  Tiene una articulación fija, que permite a diferencia de las anteriores regular la presión que se ejerce sobre la cabeza fetal. Sus desventajas son:  Las cucharas son muy pequeñas, entonces si no quedan bien ubicadas no sirve para ejercer la fuerza necesaria. También dificulta la toma.  Y la curvatura pélvica o externa es mucho más ancha por lo que dificulta la rotación. El Tarnier es un tipo de fórceps mixto que no hace ni tan bien la rotación ni tampoco la tracción, pero se puede usar para las dos. Dato  Por lo general la falta de descenso de la presentación o las complicaciones del expulsivo son principalmente por una distocia en la variedad de posición, entonces esto explica porque el Keilland es el más utilizado porque el feto una vez que lo rotamos tiende a salir casi de manera espontánea, pero si necesitamos traccionar es muy poco lo que se hace, además hay que saber que el fórceps se va a aplicar en un 3° plano de Hodge aunque se ha visto su utilización en primeros planos pero son muy traumáticos y para eso es mejor operar. Funciones del fórceps Todos los fórceps nos van a servir para hacer prensa ( prensión), o sea para tomar la cabeza y movilizarla, esto lo tenemos que entender como tomarla para rotarla, moverla, lo que nosotros queramos hacer con la cabeza. Otra función es la rotación que se hace cuando hay distocia en la variedad de posición y queremos dejarlo en directa; sirven también para traccionar ( tracción) cuando por ejemplo hay agotamiento materno, porque el feto no puede hacerlo todo solo, el cumple con su parte, las contracciones cumplen con la suya pero nosotros necesitamos que la madre también colabore para que éste parto se pueda producir. Y la reducción es para por ejemplo en la cesárea cuando la cabeza se queda estancada y no quiere salir, lo que se hace es hundir la tenaza y sacar, esa es la reducción de cabeza. La prensión es tomar la cabeza y esto se lo va a permitir el fórceps que tienen una forma anatómica de la cabeza que la moldea, la tracción es tomar la cabeza y tirarla, y la reducción aunque se utiliza muy poco si ocurre y es en cesárea donde se utiliza el fórceps para sujetar la cabeza y sacarla de un espacio que es más reducido ya que no podemos hacer una incisión más grande.  Es como tracción pero a nivel abdominal. ¿Qué condiciones tienen que tener ésta mujer para usar el fórceps? Son cosas

importantes pero que a veces no son obvias, por lo que hay que manejarlas. 

Dilatación cervical completa.

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Que la presentación esté encajada (3° plano de Hodge), ya que si está insinuada no podemos pretender utilizar un fórceps.

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Que haya una proporcionalidad céfalo-pelviana.

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Membranas rotas para que nos permita la prensión de la cabeza.

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Diagnóstico correcto en la variedad de posición, que es una de las cosas más importantes ya que de esto depende cómo coloquemos las ramas del fórceps, si no está correcto puede tomar cualquier zona de la cara o cabeza fetal, lo que puede impedir una buena tracción y generar más traumas al RN.

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Debe haber anestesia materna, si hay casos extremos que viene de urgencia una mujer en 4° plano y completa debemos darnos el tiempo de pedir anestesia si es que necesitamos utilizar fórceps.

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Recto y vejiga vacías para que eso facilite el descenso de la presentación, ya que si hay obstáculo a nivel pélvico puede dificultarla.

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Operador entrenado, no todos los médicos saben hacer fórceps en estos casos aunque la presentación esté muy abajo deciden llevar a la madre a pabellón.

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Se hace en pacientes con episiotomías porque estamos diciendo que le feto no va a salir porque algo está pasando que ni siquiera al ampliar el canal de parto hay descenso fetal.

Indicación de Fórceps Se dan cuando hay alguna alteración en la fase del expulsivo o una falla en la rotación y expulsión de la cabeza fetal. Esto ocurre cuando: 

Hay períodos del expulsivo prolongados. Donde está directamente relacionada la matrona ya que sabemos que el expulsivo en una primigesta puede durar hasta 90 minutos y en multípara 60. Por lo que sí es más, algo nos debe llamar la atención.

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Deterioro de la UFP, esto porque sabemos que al trasladar a nuestra paciente primigesta a parto debe estar en III plano, borrado al 100%, dilatación completa; a la cual debemos auscultar apenas llegue a la unidad de parto y luego después de cada contracción o cada 5 minutos. Si al pujar la señora los latidos están en 100 pasan a 80 y vuelven a subir, pero si comienzan a bajar debemos avisar que no será capaz de soportar el expulsivo por lo que se ve l posibilidad de utilizar el fórceps. El deterioro de la UFP se manifiesta a través de la alteración de la FCF.

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Falta de rotación del feto, ya que sabemos que para que el expulsivo tenga éxito el

feto debe venir en directa. 

Retención última de cabeza que puede ocurrir en una podálica o en una cesárea.

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Falta de cooperación materna que puede ser por agotamiento materno o por analgesia excesiva, donde la madre no puede ayudar porque no siente nada. Aquí es porque debemos conocer la diferencia entre una Saddleblock, epidural y espinal. El agotamiento ocurre obviamente porque la mujer puja sin control y cuando tratamos de dar indicaciones la paciente está cansada y no va a pujar más.

Extracción con Fórceps/Planos de Hodge Es importante saber cuándo asociando los planos de Hodge se va a aplicar la técnica del Fórceps. Cuando tenemos la cabeza encajada o profundamente encajada es lo ideal para utilizar el fórceps, para que se permita una buena toma de la cabeza fetal, buena rotación y una buena tracción de ésta. Antes tenemos más riesgo de dañar al feto, de dañar la pared cervical y de dañar el canal vaginal ya que podemos producir desgarros en los genitales o en el canal de parto. por lo que se ocurra en III y IV plano; si está de II a III podemos ver que es lo que pasa pero si es más atrás que II es mejor que no.

Preparación de la paciente 

Debe estar en posición ginecológica o de litotomía.

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Vaciamiento vesical ya sea espontáneo o con sonda Foley, aunque lo más probable es que a estas alturas esté con Sonda Foley.

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Aseptización región vulvo-perineal con povidona generalmente.

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Siempre con anestesia.

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Corroborar variedad de posición, una matrona podrá pensar que es una pero el médico lo va a corroborar para poder ubicar las ramas del fórceps.

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Utilizar el instrumental adecuado y en buen estado. Por ejemplo si el único fórceps que tenemos está malo mejor no lo ocupemos.

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Usar lubricantes, aquí participamos nosotros ya que cuando avisamos que hay un

expulsivo retenido o muy lento, el médico se prepara y nosotros debemos preparar el material, armar los campos nuevamente y ver todo lo que estamos nombrando. Por lo general el lubricante que utilizamos es la vaselina estéril. Conducta de matrona Dentro de las responsabilidades netamente nuestra está el detectar anormalidades en la fase expulsiva o la falla en la rotación y expulsión de la cabeza fetal; y para detectarlo debemos tener en claro que es lo fisiológico y cuando algo escapa a lo “normal”, en que variedad de posición debe realizarse el parto, cuales son los mecanismos, cuales son los planos de Hodge, cuál es la FCF normal, las diferencias entre la utilización de una u otra anestesia, cómo debemos manejar un expulsivo, etc. Se debe informar al médico y si es que indica un fórceps, debemos estar atentas para ayudar, por lo tanto debemos asistir al médico preparando el material, preparamos a la paciente evaluando el efecto anestésico, haciendo un cateterismo vesical, realizamos episiotomía amplia y protegemos periné; y dentro de la colaboración de la sutura es tratar de reparar porque por lo general en un fórceps la paciente se “raja”. Lo que va a ocurrir es identificar la variedad de posición y se va a colocar una rama 1° (no se acomodan las dos juntas), luego se acomoda la otra y finalmente se engranan (juntan) y deben sonar similar a las pinzas cuando vamos a suturar, ese sonido que nos asegura que están ancladas y firmes; y así podemos traccionar o rotar dependiendo de lo que deba hacer el médico. Nos pueden facilitar un espacio para realizar la episiotomía o el mismo médico puede realizarla.

Complicaciones maternas 

Principalmente los desgarros cervicales (por dilatación incompleta) o desgarros del segmento inferior. Estos ocurren a lo largo del canal de parto y por lo general tenemos más riesgo de que sean tipo 3 y 4.

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También se pueden producir hematomas del ligamento ancho, porque pueden lesionarse algún vaso sanguíneo por compresión o por exceso de presión sin necesariamente romper la mucosa, asique no siempre se va a exteriorizar el sangrado, asique cuando estemos suturando debemos tocar para que no nos queden hematomas.

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Las pacientes con fórceps tienden a sangrar un poco más asique quedan con un hematocrito de control a las 24 hrs.

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Hay lesiones vesico-uretrales.

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Rotura uterina.

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Compromiso del esfínter anal y recto.

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Hay más riesgo de infecciones del puerperio ya que es un parto instrumentalizado.

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Pueden haber fracturas del cóccix aunque son las menos frecuentes, esto ocurre porque el impacto de la cabeza no es natural entonces si hay mala técnica o la tracción fue muy para abajo (cóccix) o muy para arriba (fractura de pubis) puede haber riesgo.

Complicaciones fetales 

Se asocia principalmente a equimosis a nivel facial sobre todo en los ojos, o les queda en una de las mejillas la rama del fórceps dibujada. También pueden haber erosiones y hematomas.

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Otra cosa que puede pasar es la parálisis facial, que puede ser bilateral por tanta compresión de los nervios que se encuentran en la cabeza.

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Por lo tanto puede haber lesiones en vasos y nervios cervicales.

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La episiotomía se hace luego de colocar las ramas del fórceps, no hay que adelantarse porque hay veces que el médico decide no hacer fórceps y mandarla a pabellón y si ya realizamos un corte la paciente tendrá sutura en el abdomen y además en los genitales.

Cesárea Es un acto quirúrgico mediante el cual se extraen el feto, la placenta y los anexos ovulares a través de una incisión en la vía abdominal (laparotomía) y bajo ésta se hace la uterina (histerotomía). Por lo tanto los tiempos quirúrgicos van a ser: empezar por piel, tejido adiposo, aponeurosis, músculo abdominal que se separa, llega al peritoneo y luego de éste llegamos al útero; todas éstas son las capas que se deben atravesar para una cesárea. La cesárea fue realizada a mitad del siglo XVI y generalmente era mortal tanto para la madre como para los fetos. En el año 1668 Mauriceau (pronuncia Murisó) fue el primero que se atrevió a realizar una cesárea en mujer viva con feto vivo, con condiciones anestésicas para la época, publicando en contra de la cesárea en mujeres vivas. En 1882 Max Sanger es el que describe la técnica para hacer la histerorrafia, o sea para ir suturando al útero de forma aparte con materiales distintos para que las mujeres no se les abriera esa herida y no se infectara.

Índice de cesáreas en Chile Si bien éste es un estudio que se hizo en el año 2010, se publicaron antecedentes antiguos pero que hasta el día de hoy no han variado mucho, en realidad nuestro país bordea cerca de un 40% y lo que dispara ésta cifra es el n° de cesáreas que se realizan en el sistema privado que alcanza entre el 60 a 80% del total. El sistema público abarca entre un 15 a 28% en cuanto a cesáreas. Y en comparación a otros países Chile es uno de los que más cesáreas realiza. La recomendación de la OMS recomienda un 15% de cesáreas, por lo que estamos muy lejos de lo recomendado. Indicaciones

De esto lo que debemos saber es que hay indicaciones que son absolutas, o sea que la paciente por ningún motivo podría tener un parto vía vaginal; y hay condiciones que son relativas y entre éstas que son relativas también van aquellas que están influenciadas por las normas del servicio. Por ejemplo hay servicios que recomiendan realizar cesárea a toda mujer que tenga un feto que pese más de 4,5 kg diagnosticado con ecografía, pero hay otros servicios en que éste rango baja a 4 kg; entonces es...