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La audición es un sentido esencial para el ser humano que le permite estar
conectado al mundo sonoro, estar alerta frente a situaciones de peligro y en un
nivel más simbólico permite el adecuado desarrollo del lenguaje oral y del
pensamiento. Entonces cualquier patología que afe...

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA

AUDIOMETRÍA Y PRUEBAS SUPRALIMINARES MANUAL INTERACTIVO ORIENTADO AL MANEJO CONCEPTUAL E INTERPRETACIÓN, BASADO EN CASOS CLÍNICOS

TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA

AUTORA: FLGA. NORA GARDILCIC VENANDY PROFESORA GUÍA: FLGA. MGT. MARTHA ARROCET S. ASESORA METODOLÓGICA: PROF. SRA. ILSE LÓPEZ BRAVO.

SANTIAGO – CHILE 2012

Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilc ic V.

INDICE Página I.

RESUMEN

4

II.

ABSTRACT

5

III.

INTRODUCCIÓN

6

IV.

MARCO TEÓRICO

9

a. Clasificación de las hipoacusias

9

b. Formas para evaluar la audición

12

c. Acumetría

13

d. Audiometría Convencional

17

e. Audiometría de Alta Frecuencia

28

f. Medida Supraliminal de la Audición

29

g. Audiometría Infantil

51

h. Audiometría a Campo Libre

61

V.

OBJETIVOS

64

VI.

METODOLOGÍA

65

VII.

RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS

69

VIII.

COMENTARIOS

80

IX.

CONCLUSIONES

84

2

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X.

GLOSARIO

85

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

86

XII.

ANEXOS

89

a. Encuesta jueces expertos

90

b. Encuesta alumnos

94

c. Antecedentes de jueces de evaluación

95

d. Lista de palabras

96

e. Escala de Sullivan

97

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RESUMEN El presente trabajo tiene como propósito confeccionar un manual interactivo que incorpore los procedimientos a utilizar en la realización de audiometría y pruebas supraliminares, con el objetivo de constituir un material de apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje en el área audiológica universitaria. El proyecto se desarrolló en dos etapas. En la primera, se elaboró el manual interactivo a través del análisis de material existente en nuestro país y selección del contenido a incorporar en el diseño y elaboración de éste. Se confeccionaron dos encuestas para evaluar el material diseñado; una dirigida a los jueces expertos en el área audiológica y la otra a alumnos del Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello. Una vez tabulados los datos obtenidos

en

dichas

encuestas,

se

hicieron

algunas

modificaciones

relacionadas principalmente a la claridad de los audiogramas utilizados y la incorporación de dos nuevos casos clínicos. Los resultados obtenidos en la evaluación de expertos y de los alumnos de post grado, permitieron determinar que el manual interactivo Audiometría y Pruebas Supraliminares constituye un material de gran utilidad para consolidar los contenidos aprendido en clases, constituyendo un aporte para la docencia universitaria.

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ABSTRACT

This work aims to make an interactive manual that incorporates the procedures used in conducting an audiometry and supraliminal testing, with the objective of providing material support to the teaching and learning process in the area of audiology degree. The project was developed in two stages. In the first, interactive manual was developed through analysis of material in our country and selection of content to be incorporated in the design and development of it. Two surveys were designed to evaluate the material, one addressed to the judges audiological experts in the field and the other to students of the Diploma of Audiology at the University Andres Bello. Once tabulated data from these surveys was obtained, some changes were made related mainly to the clarity of audiograms used and the addition of two new clinical cases. The results obtained in the evaluation of experts and of pupils of post degree, allowed determine that the interactive manual Audiometry and Supraliminal Testing constitutes a material of great utility to consolidate the contents learned into classes, constituting a contribution for university teaching.

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INTRODUCCIÓN La audición es un sentido esencial para el ser humano que le permite estar conectado al mundo sonoro, estar alerta frente a situaciones de peligro y en un nivel más simbólico permite el adecuado desarrollo del lenguaje oral y del pensamiento. Entonces cualquier patología que afecte a la audición repercute en distinto grado y en diferentes aspectos de la vida de una persona, desde lo emocional como sentirse aislado, hasta lo social, al no poder comunicarse adecuadamente. Existen diferentes exámenes destinados a evaluar la vía auditiva en niños y adultos, pero se considera a la audiometría como una prueba fundamental para valorar la audición. Ella permite conocer si una persona escucha. Ésta estudia

diversas frecuencias a diferentes intensidades y

sus resultados

orientan a la posible causa de un déficit. Complementariamente a la audiometría existen pruebas acumétricas, que son procedimientos que se realizan con diapasones y que permiten corroborar los resultados obtenidos en la audiometría, especialmente con los déficits que se localizan en el oído externo y/o medio y las pruebas supraliminares que tienen como objetivo determinar lesiones cocleares en oído interno o retrococleares de nervio auditivo. Estas últimas se realizan a través de pruebas de reclutamiento, fatiga auditiva y/o adaptación. Además permiten, evaluar acúfenos, determinar simuladores o disimuladores y determinar el grado de invalidez auditiva en medicina legal. Por esto, poder evaluar adecuadamente la audición es fundamental para un buen diagnóstico audiológico que permita conocer el tipo, grado de pérdida y localización del daño. De esta manera se complementa información fidedigna para las decisiones médicas, quirúrgicas y/o protésicas.

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En la educación de la audiología es importante reforzar los conocimientos teóricos adquiridos, no sólo con casos clínicos reales, sino que también con material de apoyo con casuística posible de encontrar que ayude al alumno a integrar lo aprendido de la teoría y de la práctica. Por esta razón y en relación a la audiometría, en Chile algunos fonoaudiólogos han creado cuadernillos y videos que apuntan a complementar estos aspectos, sin embargo no están estructurados como manuales interactivos con respuesta caso a caso

para que el alumno vaya

autoevaluando sus avances. En la modalidad de Tesis para optar al grado de Magíster en Audiología de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad Andrés Bello, se han creado manuales interactivos de algunos procedimientos de evaluación audiológica como la Impedanciometría , Emisiones Otoacústicas y Potenciales Evocados Auditivos, Revisión de las patologías auditivas más frecuentes, Audífonos, entre otros, similares de modalidad de autoaprendizaje. Estos materiales instruccionales han recopilado la experiencia de sus autores, resultando ser instrumentos eficaces para los alumnos que incursionan en la clínica audiológica reforzando los contenidos entregados en clases. Estos manuales se han apoyado en las teorías más actuales de enseñanza –aprendizaje, donde el alumno participa de manera activa en su propio proceso, basado en los conocidos estilos y modos de aprendizajes de los estudiantes descritos ampliamente en dichos manuales. Siguiendo en esta misma línea de manuales interactivos y de refuerzo de contenidos, en el presente trabajo se confeccionó un manual de Audiometría y Pruebas Supraliminares que contiene resultados de casuística real o supuesta de niños, jóvenes, adultos y/o tercera edad. Se seleccionaron las patologías más recurrentes en la clínica audiológica, en que se incluyen datos de otoscopía, promedio tonal puro (P.T.P.), pruebas de diapasones (Acumetría) 7

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y/o pruebas supraliminares, que ayudarán a la caracterización del cuadro y localización del daño auditivo. El alumno deberá complementar, completar, verificar y/o graficar, según la tarea solicitada en cada caso. Al final del texto se anexa un apéndice con las respuestas de cada caso clínico presentado.

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MARCO TEÓRICO El oído es el órgano que cumple con la función de captar las ondas sonoras, transmitirlas y convertirlas en impulsos eléctricos. Eugenio Martínez Celdrán describe brevemente este complejo proceso: El mensaje sonoro llega, a través de las ondas aéreas, al tímpano y éste lo transmite, mediante la cadena de huesecillos, al oído interno compuesto por la cóclea. En ella, hay un conjunto de líquidos y membranas que vibrarán de acuerdo a las propiedades que la cadena de huesecillos le haya transmitido. En la cóclea se sitúa el órgano de Corti compuesto por células ciliadas en cuya base están conectadas las fibras del nervio auditivo. El movimiento afecta a dichas células, con lo cual se produce un proceso electroquímico que excita las fibras del nervio. Esa excitación, en forma de pulsos, es la que llevará al cerebro el mensaje. (12) Si hay alguna patología que afecte al oído en cualquiera de sus partes, la persona disminuye su capacidad auditiva, dificultando la adecuada transmisión del mensaje hacia los centros cerebrales. Clasificación de las hipoacusias Las pérdidas auditivas o hipoacusias se clasifican de diversas maneras. Según el daño anatómico éstas se clasifican en: Hipoacusia de conducción o de transmisión la cual se caracteriza por presentar una alteración en el conducto auditivo externo o en oído medio lo que conlleva una caída de la vía aérea hasta un máximo 60 dB. En las formas puras la vía ósea permanece en los valores normales. Hipoacusia sensorioneural o de percepción caracterizada por presentar un perfil de descenso en igual magnitud para las curvas obtenidas por vía aérea y por vía ósea. Es representativo de las lesiones que se localizan desde el órgano de Corti hasta las áreas cerebrales auditivas.

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Hipoacusia mixta donde se observa una mezcla variable de dos patrones recién descritos debido a que hay coexistencia de daño tanto en los mecanismos de transmisión como en los de percepción. (23) El promedio tonal puro (P.T.P.) se define como el promedio obtenido de los umbrales audiométricos en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. expresados en dB. HL. Este valor se utiliza para clasificar las hipoacusias según el grado de pérdida auditiva. La clasificación d e hipoacusia más usada en Chile es la de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), del año 2005 (1) la cual considera la audición normal entre 0 y 20 dB. y detalla la hipoacusia como: Leve

: 20 a 40 dB.

Moderada

: 40 a 60 dB.

Severa

: 60 a 80 dB.

Profunda

: 80 dB. o más

Sólo en el caso de adultos mayores (sobre 65 años) (14) el P.T.P. considera además la frecuencia 4000 Hz. Esta frecuencia también se considera en la clasificación descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sin embargo en esta última, se considera la audición normal hasta 25 dB HL. (13) Existe otra clasificación de hipoacusia descrita por J.G. Clark en 1981 (2) usada actualmente por la ASHA y que considera la audición normal entre -10 a 15 dB. La hipoacusia la clasifica como: Mínima

: 16 a 25 dB.

Leve

: 26 a 40 dB.

Moderada

: 41 a 55 dB.

Moderadamente severa

: 56 a 70 dB.

Severa

: 71 a 90 dB. 10

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Profunda

: 91 dB. o más.

La etiología de las hipoacusias permite clasificarla en: Hipoacusias hereditarias donde el origen del déficit es de base genética, las cuales pueden ser dominantes o recesivas, encontrándose aquí los síndromes genéticos como Waanderburg, Usher, Pendred, etc. Hipoacusias adquiridas o ambientales no genéticas las cuales son producidas por una noxa externa que puede afectar al embrión o feto durante el embarazo, por lo tanto el daño auditivo o predisposición a éste, está presente al nacer o congénito como en la rubéola, toxoplasmosis y

citomegalovirus.

Están también las

hipoacusias

adquiridas de forma tardía, es decir después del nacimiento y posterior a éste, como en el caso de meningitis, fármacos ototóxicos, anoxia, trauma por ruido, fractura del hueso temporal, etc. (20) Si se considera el desarrollo del lenguaje al momento de aparecer la hipoacusia éstas se clasifican en: Prelingual, en la cual la hipoacusia aparece previo al desarrollo del lenguaje. Perilingual en la cual el déficit auditivo se adquiere durante el período de adquisición del lenguaje aproximadamente entre los 3 y los 5 años. Postlingual, aquella hipoacusia adquiridas posterior a la adquisición del lenguaje, por lo general a partir de los 5 años de edad.(17)

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Por último, dentro de las clasificaciones de la hipoacusia también se considera el oído comprometido siendo unilateral cuando el daño se presenta en un oído y bilateral cuando el daño auditivo está presente en ambos oídos. Existen otras descripciones asociadas con la pérdida auditiva que son importante de consignar como: Hipoacusia simétrica / asimétrica siendo en las simétricas el grado y configuración de la pérdida auditiva similar en ambos oídos y en las asimétricas diferente en ambos oídos. Hipoacusia

progresiva

/

súbita

habiendo

en

la

progresiva

un

empeoramiento de la pérdida auditiva con el tiempo y en la súbita la pérdida auditiva aparece brusca o inesperadamente, requiriendo esta última atención médica inmediata para determinar su causa y tratamiento. Hipoacusia fluctuante / estable, siendo la fluctuante aquella donde la pérdida auditiva varía en el tiempo, en ocasiones empeora y en otras ocasiones mejora y por el contrario, la estable no varía en el tiempo.(2)

Formas para evaluar la audición Existen pruebas objetivas y subjetivas para eval uar la audición. Con respecto a las primeras, en la actualidad existen diferentes aparatos electroacústicos que se utilizan para complementar el estudio audiométrico de forma objetiva, sin colaboración del paciente, permitiendo realizar exámenes como Emisiones Otoacústicas (EOA), Impedanciometría, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y últimamente los Potenciales Auditivos

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de Estado Estable (PEAee) 1. Si bien estos exámenes son importantes, la descripción de ellos no es el objetivo del presente trabajo. En las pruebas subjetivas para medir la audición se necesita de la colaboración del paciente, por lo tanto mientras más colabore, más confiable es el examen. La forma subjetiva más común para conocer el grado de audición de una persona es la audiometría. Sin embargo, antes de la invención del audiómetro se experimentó con variados instrumentos, entre ellos los diapasones los cuales siguen siendo utilizados hasta hoy.

Audiometría Instrumental Clásica: Acumetría El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio cuantitativo y cualitativo de la audición, determinar la topografía lesional y establecer un diagnóstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales. En la actualidad hay muchos clínicos que han dejado de realizar estas mediciones por haberse reemplazado por aparatos electroacústicos como el audiómetro. Existen la acumetría verbal, acumetría con ruido y la acumetría instrumental. Algunas pruebas realizadas con diapasones se siguen utilizando en la clínica, para corroborar hallazgos encontrados en la audiometría, o para controlar posibles equivocaciones cometidas en la medición de los umbrales audiométricos. El diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que consta de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración produce n un tono de determinada frecuencia. El set más usado es el de Hartman el cual consta de cinco diapasones que van desde la frecuencia 128 al 2048 Hz. (20)

1

Esta última técnica teóricamente complementa las aplicaciones de los Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral en la exploración, ya que ofrece la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencial más amplio.

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Imagen nº1: Set de Harman (6)

En este manual sólo se describirán las dos pruebas acumétricas más utilizadas; Weber y Rinne.

Prueba de Weber (Ernest Heinrich Weber, 1834): Esta prueba sirve para comparar la audición por vía ósea de ambos oídos a la vez. Se hace vibrar el diapasón y se coloca apoyado por su base en el vértice, nariz o mentón. También puede ser en los dientes procurando que e l paciente no utilice prótesis dentarias. Se pedirá al paciente que indique por cuál oído oye mejor el estímulo. (18) Weber indiferente o no lateraliza: El paciente en ambos oídos percibe el sonido con igual intensidad. Se da en audición normal o en hipoacusias simétricas. Weber lateraliza al oído sano. El paciente con hipoacusia sensorioneural unilateral oirá mejor por el oído sano. Weber lateraliza al oído enfermo: El paciente con hipoacusia de conducción unilateral oye mejor el diapasón por el oído enfermo.

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250 Hz 500 Hz 1000 Hz Fig.1 Audición normal o hipoacusia bilateral simétrica.

250 Hz 500 Hz 1000 Hz Fig.2 Hipoacusia SN de OI

250 Hz 500 Hz 1000 Hz Fig. 3 Hipoacusia de Conducción OI

Tabla 1: Resultados de la prueba de diapasones Weber.

Imagen nº 2: Representación gráfica de la prueba de Weber. (5)

Prueba de Rinne (Heinrich Adolf Rinne, 1855): Esta prueba sirve para comparar la audición por vía aérea y la audición por vía ósea en cada oído. Se hace vibrar el diapasón y su base se apoya en la mastoides, para el estudio de la conducción ósea. Se le pide al paciente que avise cuando lo deja de oír, momento en el que se trasladan sus dos ramas frente al CAE (aprox. 2 cms.) y si le pregunta si lo está oyendo, lo que correspondería al estudio de la conducción aérea. Otra posibilidad es colocar el diapasón de forma alternada en la mastoides y en la entrada del conducto auditivo externo y pedirle al paciente que señale por dónde lo oye más fuerte. (18) 15

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Rinne positivo: La audición por vía aérea es mejor que por vía ósea lo que ocurre en audición normal o con hipoacusia sensorioneural aunque en esta última se reduce la duración de la sensación auditiva por ambas vías. Rinne negativo: El paciente oye mejor por vía ósea lo que ocurre en las hipoacusias de conducción...