Guía N° 1 Oftalmología - Oftalmlogia, todo lo que debes saber PDF

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Oftalmlogia, todo lo que debes saber
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Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA El examen ocular es sistemático y ordenado, al igual que para otras partes de la economía y por razones de practicidad lo podemos realizar de arriba hacia abajo y de lo más superficial a lo más profundo. Comienza con la inspección, la cual nos orienta acerca de la condición del paciente: estado socioeconómico, actividad, sexo, escolaridad y si tiene o no limitaciones funcionales. Es diferente en el caso de niños o menores o personas limitadas, quienes llegan siempre acompañados por sus padres o representantes, o en silla de ruedas o con bastones y con dificultades para la marcha. Ver a alguien con una amputación de un miembro inferior nos puede orientar acerca de una probable diabetes o quizá un accidente laboral. Ver a alguien “ahumado” nos orienta de si se trata de un minero o de alguien relacionado con la elaboración o expendio de pólvora. O si es una embarazada quien asiste a la consulta o si se trata de un escolar. Por estadísticas y prevalencia sabemos que la presbicia en términos generales comienza hacia los 40 años y grosso modo con sólo ver a alguien sabemos aproximadamente a cual grupo etáreo pertenece. Los metalmecánicos asisten siempre en ropa de trabajo e igual podemos decir de los albañiles. En oftalmología el paciente asiste a consulta por quejas relacionadas con el ojo o sus anexos. En consulta de urgencias refieren “que les cayó una esquirla” o fragmentos de loza o cemento o gota mágica, o solventes o líquido de baterías o hipoclorito de sodio-límpido-o que se aplicaron gotas equivocadamente. Refieren dolor, lagrimeo, ojo rojo, secreción, hinchazón, fotofobia, blefaro -espasmo, alteraciones de la visión –disminución, pérdida: parcial o total, indolora o dolorosa, súbita o progresiva: diplopía, micropsias, macropsias, distorsión- etc. Sin preguntar – con sólo verlos- podemos inferir cual es el ojo afectado o si son ambos. Ver si el ojo está rojo, o si se trata de secreción o mero lagrimeo, o si es tanto el espasmo palpebral que el paciente se resiste a abrir los ojos. El dolor es una queja muy frecuente en caso de erosiones o alteraciones del epitelio corneal y su intensidad puede ir de leve a intolerable. Como parte inicial podemos comenzar por aliviarles un poco su dolor instilándoles gotas de anestésico tópico (Alcaíne gotas oft . ó OQ-SEINA ó Ponti ), con sólo proceder así vamos a poder proseguir la evaluación de una manera más expedita y examinaremos el paciente más a fondo. Hay colorantes que normalmente no tiñen las mucosas y epitelios y que al aplicarlos nos pueden mostrar áreas de desepitelización corneal, es el caso de la fluoresceína y la lisamina verde y células muertas o detritus en el caso de la rosa de bengala. Si bien no son de uso por el médico general siempre son importantes para documentar tales patologías o en el estudio de la superficie ocular y ojo seco.

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Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Las gotas las aplicamos por 1 ó 2 veces únicamente. La obtención de la historia – sus datos- nos lo proporciona el propio paciente dependiendo de si está consciente o no, o sus allegados o padres en caso de niños pre verbales o pacientes que no puedan comunicarse por cualquier causa. El motivo de consulta siempre se debe consignar en lo posible con las propias palabras del paciente, “orientándolo “y entre comillas, si son palabras textuales. Cuando comenzó el cuadro, síntomas asociados (dolor, lagrimeo o epifora, secreción, rubor, visión borrosa, cefalea, vómito), progresión de los síntomas, terapias usadas, noción de contagio – en el caso de infecciones – Episodios similares previos, etc. Respuesta a los tratamientos prescritos, por quién fueron recetados. Si usa anteojos recetados, cuanto hace y cuanto lleva con la última receta. Si padece alguna afección oftalmológica, cuanto hace, que tratamientos tiene, y si cumple el mismo. Si ha asistido a consulta con especialistas, si ya le han hechos maniobras de remoción de cuerpos extraños quien o donde Antecedentes familiares de enfermedades oculares, tales como miopía, astigmatismo, hipermetropía, glaucomas o casos de ceguera de causa conocida o desconocida. Enfermedad actual se refiere al tiempo de evolución que llevan sus síntomas, por los cuales consulta. Antecedentes patológicos, son importantes dependiendo de la edad del paciente ( hipertensión, diabetes- importante consignar cuanto hace se le hizo el diagnóstico, el manejo que lleva para su enfermedad: medicamentos y dosis; igual para el caso de hipertensión, o Asma o EPOC, o enfermedad tiroidea o enfermedad del tejido conectivo ( Artritis y colagenopatías)- es importante en estas últimas , si las quejas referidas son sensación de “ arena “ y escozor o piquiña en los ojos, como quiera que puede tratarse de manifestaciones de queratopatía por deficiencias de la secreción lagrimal u ojo seco o una queratopatía derivada de una parálisis facial severa que imposibilite la oclusión palpebral y que requiera un manejo oclusivo de los párpados preventivo o definitivamente terapéutico. En el caso de diabetes, recordar que la diabetes, sus complicaciones se relacionan con el tiempo de duración de la enfermedad a partir de diagnóstico, el control glicémico del paciente, condiciones asociadas tales como obesidad, dislipidemias, hipertensión arterial sistémica, Enfermedades cardíacas, síndromes convulsivos, artropatías, y otras. HIV +. TBC, lepra, etc. En el caso de diabetes insulino dependiente si lleva más de cinco años de diagnóstico amerita valoración oftalmológica bajo dilatación pupilar, para descartar compromiso retiniano por su enfermedad de base; si es diabetes tipo 2, al momento mismo del diagnóstico el paciente debiera ser evaluado por el oftalmólogo. En las mujeres consignar sus datos ginecológicos, si están en edad fértil, mínimo la fecha de la última regla o menstruación (FUR). 2

Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Antecedentes alérgicos, si son positivos a qué. Antecedentes tóxicos: fumador cuanto tiempo y que cantidad, si cigarrillo o cigarros (tabacos), en niños es importante sus inmunizaciones, si son positivas y están al día o esquema de inmunización completo. En el caso de enfermedades Respiratorias indagar acerca de terapias que usa, cuanto hace, último ictus. En niños pequeños, averiguar acerca de antecedentes perinatales, si su embarazo fue controlado, normal o no, parto normal o por cesárea y porque. Si el niño estuvo en sala cuna o incubadora y cuanto tiempo, si recibió fototerapia, cuanto pesó, su estatura, - si pesó menos de 1.500 gramos debe ser evaluado antes de la semana treinta y cuatro de gestación y a la 38 para descartar retinopatía de la prematurez. A qué edad caminó, su escolaridad, que grado hace, como le va en el colegio- su rendimiento escolarAntecedentes quirúrgicos, en general y en especial los oftalmológicos- Cirugía de que, cuando y donde- . Antecedentes traumáticos en general y en especial de los ojos. Luego vamos a examinar el paciente y comenzamos por determinar su agudeza visual para lejos con o sin corrección: AVL CC O.D u O. I o A.O. (SC). La A.V. para cerca es importante en niños y en mayores de 40 años., igualmente se toma CC o SC- la que use, si está usando-.La rejilla de Amsler debiera considerarse siempre en casos de visión distorsionada, micropsias o macropsias o ante la sospecha de Maculopatía degenerativa relacionada con la edad. Por inspección notamos los anexos (cejas, pestañas, párpados, órbitas), podemos ver como se encuentran las hendiduras palpebrales, medirlas si apreciamos que los párpados están caídos, cual y cuanto o si son ambos, el pliegue supra palpebral, apreciable o no, cuanto hace, si fue luego de un trauma craneoencefálico o una herida del mismo. En caso de parálisis del III o VII, evaluar si hay o no párpado caído o elevación de la ceja. Las cejas y zona circundante son asiento de lesiones tumorales benignas del tipo quistes dermoides y dermolipomas, y también adyacentes a párpados angiomas capilares y cavernosos. Otros tipos de lesiones tumorales pueden afectar dicha áreaforúnculos y abscesos-.Hiperfunción de los músculos frontales (inervados por el VII), en un intento por tratar de despejar el eje óptico y permitir al ojo usar su pupila. En caso de heridas de los párpados en lo posible medirlas, su orientación – horizontal o vertical u oblicua- su trayectoria, hacia donde se extiende, la profundidad, el mecanismo de la misma, arma corto-punzante, laceraciones en accidentes de tránsito, heridas por arma de fuego, y si comprometen el globo en sí. La órbita, los huesos –paredes de la misma-, depresiones encontradas a la palpación- recordar los riesgos biológicos inherentes a la manipulación de las heridas-Usar guantes, asepsia y delicadeza en las exploraciones.

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Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Si hay equimosis, o hematomas, o tumoraciones, pérdida de tejidos, quemaduras, compromiso en áreas de la arteria angular, y de los conductos lagrimales o del saco lagrimal. Presumir por la localización de las heridas, penetración de la misma hacia globo, abrir el ojo y explorar si hay alguna solución de continuidad. “abrir el ojo “, evertir el párpado. Siempre que sea necesario y si se encuentra un cuerpo extraño, removerlo bajo anestesia tópica con Alcaíne o Xilocaína jalea, siempre y cuando no haya herida del globo. Si hay orzuelos o Chalaziones, recordando que los primeros tienden a localizarle cerca de la implantación de las pestañas y la mayoría de las veces responden a medidas locales de tratamiento, que incluyen hielo en las primeras 24-48 horas y calor local-compresas- luego de este lapso; los chalaziones su manejo termina siendo quirúrgico especializado-drenaje-resección-. Evaluar pestañas, su dirección, presencia de caspa, etc. Evaluar si hay eversión -ectropión palpebral- o inversión de los bordes palpebrales – entropión-, Si hay soluciones de continuidad o tumoraciones, tamaño, aspecto- limpio, sucio o sangrante- relación o compromiso con el borde libre de las pestañas, si se extiende a órbita. Si hay adherencias anormales: simblefaron. Evaluar el área de la arteria angular interna, en la zona del saco en caso de epifora crónica o inflamaciones agudas por obstrucción de la vía lagrimal. Inspeccionar la conjuntiva, si está inflamada “quemosis “puede orientarnos acerca de alergias o de fístulas carótido cavernosas o traumas severos craneoencefálicos. Presencia de lesiones degenerativas (pterigios y/o pingüeculas) o Nevus, o quistes o várices, o tumores ( NIC ).Tatuajes de pólvora son frecuentes entre los mineros y polvoreros. Adherencias entre la conjuntiva y los párpados – simblefaron- pueden verse luego de quemaduras, cirugías previas, Síndrome de Stevens Johnson. Hemorragias subconjuntivales. Congestión y secreción. En conjuntiva la presencia de “vesículas o lesiones quísticas puede ser derivada de cirugías filtrantes para glaucoma, secundaria a cirugías previas de pterigios o sobre músculos oculares. En los ángulos podemos ver entre los músculos presencia de dermolipomas y raramente en personas mayores prolapso de grasa orbitaria. La coloración o aspecto de la córnea nos orienta acerca de secuelas de traumas, cirugías o condiciones degenerativas de la misma. Su lustre es opaco en el caso de queratopatías bulosas y se asocia con el antecedente de cirugías oculares previas del segmento anterior (córnea, cristalino o cámara anterior) e incluso en cirugías mixta de retina y vítreo. En córnea debemos evaluar su transparencia, avascularidad, en caso de vascularización consignar su localización y/o profundidad- presencia o no de cuerpos extraños, localización y consignar si compromete o no el eje óptico o visual o el área pupilar .Igual para las úlceras, su aspecto, coloración, medidas, profundidad, si hubo o no contacto con material vegetal, si usa lentes de contacto, terapéuticas previas, tiempo de evolución de las lesiones, episodios previos. Las úlceras siempre se asocian con dolor intenso y pérdida de visión dependiendo de si comprometen el eje óptico. Si el aspecto es dendrítico o coraliforme, presumir etiología viral- por el virus del herpes simple- y dar aciclovir ungüento Oftálmico 5 veces al día por 7-10 días. Buscar siempre presencia 4

Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA de adenopatías pre auriculares que nos van a dar certeza acerca de la etiología. En los demás casos considerar la etiología bacteriana y si prescribimos algo, que sean sólo antibióticos tipo quinolonas de 3°. Ó 4° generación (Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) : 1 gota c/1-2-3 -4 horas por 5-7 días acompañado de ungüento Antibiótico en la noche mínimo. En casos de trauma con material vegetal o personas dedicadas al agro considerar que sea úlcera por hongos o micótica y proceder a dar antimicóticos- preparaciones magistrales que incluyen fluconazol o ketoconazol o sulfaplata. Al 2% en promedio: 1 gota c/2 horas de día o c/ 4 horas, pero en lo posible remitir al especialista por el riesgo de perforación que conllevan. Si hay heridas, describir su tamaño, profundidad, localización, trayectoria, si hay presencia de iris atrapado en la herida. Si compromete el eje óptico, el estado del cristalino – si hay catarata-. Si hay compromiso del eje óptico advertir el riesgo de cicatriz residual – leucomas- y que puede requerir una queratoplastia penetrante. Si es una herida contaminada, advertir el riesgo infeccioso latente antes de remitir. En niños o incluso en adultos podemos buscar presencia de lesiones que invaden el limbo e invaden la córnea y que pueden ser quistes dermoides o epidermoides. En la esclera debemos evaluar si hay congestión, heridas o adelgazamientos, buscar hacia los limbos en pacientes con antecedentes de resecciones de pterigios y betaterapia- efectos tardíos producto de la quemadura por la radiación- actualmente en desuso- adelgazamientos con protrusión de úvea: Estafilomas ciliares, que se ven en pacientes con glaucomas terminales y con niveles de presión tan elevados que la esclera se adelgaza y la úvea trata de herniarse a través de dichas zonas. En zonas adyacentes a las inserciones musculares pueden verse a veces zonas grisáceo-amarillentas que corresponden a degeneración hialina de la esclera y es condición benigna que se ve en mayores de 60 años. El limbo debemos evaluarlos cuidadosamente especialmente si hay quemaduras, como quiera que su compromiso conlleva secuelas graves adherenciales y de resequedad que afectan la córnea- su nutrición, su transparencia y su funcionalidad. Si hay neovasos o lesiones elevadas. La profundidad de la cámara anterior la evaluamos iluminando la córnea tangencialmente y viendo si el rayo ilumina el ángulo opuesto. Es importante en el caso de que vayamos a dilatar la pupila del paciente. Presencia de sangre: hifema, color del mismo y medida en mm de la altura del mismo. Evaluar por reacción inflamatoria o purulenta de la misma: hipopión. Evaluar la pupila- “negra “ normalmente si la iluminamos o blanca o grisácea o amarillenta en el caso de cataratas, sus respuestas fotomotoras – directa y consensual- si hay defecto pupilar aferente- el cual se ve en las neuritis ópticas y en casos de lesiones del N. óptico. Su forma- normal redonda, simétrica, central y única. Alteraciones de sus diámetros – anisocorias-, de su forma discoria- y nombrarla como Anisocoria por ej. Por midriasis discórica del O.D. Si hay ojo rojo, doloroso, con alteración de la visión, córnea opaca y midriasis, en una mujer, bajita mayor 5

Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA de 60 años- sospechar ataque AGUDO DE GLAUCOMA. Su manejo incluye masaje digital, manitol endovenoso al 20% ½ a 1 grs por cada kilo de peso, en goteo rápido, con equipo de transfusión de sangre, Esteroides tipo dexametasona EV 1 ampolla, analgésicos tipo diclofenaco_ evitar Buscapina compositum: mióticos tipo pilocarpina 1 gota c/5 minutos en la primera hora luego del osmorin, y luego c/4-6 horas al 2%, Betabloqueadores tópicos tipo timolol o betoxolol al 0.5% 1 gota c/12 horas, pueden adicionarse inhibidores tópicos u orales por periodo breve de anhidrasa carbónica: glaucomed 250 mgrs tab. 1 c/12 horas, con jugo de naranja o tomate o banano por 1 ó 2 días y luego 1 /día o dorzolamida 2 % 1 gota c/8 horas o mezcla de timolol 0.5%+dorzolamida 2% suspensión oftálmica 1 gota c/12 horas y remitir al oftalmólogo, Evaluar iris, su color, presencia de nevus, quistes, cuerpos extraños, atrofia del mismo, iridectomía periférica y/o en sector, o iridotomías con láser, o colobomas. En cristalino evaluamos si hay opacidades y si hay ectopia del mismo- luxaciones-ideal dilatando la pupila con agentes midriáticos de acción corta-T-P o Mydriacyl o fotorretínLos medios oculares: humor acuoso o vítreo evaluamos su transparencia con el rojo retiniano ( a + o – 50 cms- con el oftalmoscopio y con una lente de + 3 esf. Idealmente en relativa penumbra) Con el vemos si hay opacidad o mayor brillo entre uno u otro ojo: prueba de Brückner ). Los reflejos corneales nos sirven para evaluar la alineación de los ojos y confirmar la presencia o no de desviaciones de los ojos (estrabismos: convergentes o divergentes; horizontales y/o verticales) hacia dentro o hacia afuera: endotropias o exotropias. La prueba de oclusión alterna de los ojos nos van a poner de manifiesto las desviaciones latentes o FORIAS (ENDOFORIA O EXOFORIA). De acuerdo con la localización de los reflejos con respecto a la pupila- en su borde- entre el borde de la pupila y el limbo- a mitad- o en limbo- podemos cuantificar aproximadamente el ángulo de desviación en grados – aprox. 15 ° si está en borde pupilar, 30° si está mitad entre el borde pupilar y el limbo y 45° si está en el limbo. - Y con prismas medir la cantidad exacta de la misma. La fijación, si es buena o mala y en cual ojo, o si alterna espontáneo- que nos habla acerca de que el paciente presenta aprox. Iguales AV en ambos ojos. Evaluamos la motilidad ocular. Recordar que el ojo tiene c/u 6 músculos extraoculares: 4 rectos y 2 oblicuos (medio o interno, inferior, externo o lateral y superior, y el oblicuo superior y el inferior. El III nervio craneal inerva el recto superior, medio e inferior, el VI el recto externo o lateral y el oblicuo superior lo inerva el IV, mientras que el inferior lo inerva también el III. El III nervio craneal tiene 2 ramas: la superior que inerva el elevador del párpado superior y el recto superior, ambos suben el ojo; y la rama inferior inerva el recto medio, inferior y el oblicuo inferior. El recto externo mueve el ojo hacia afuera, el medio hacia dentro (nasalmente) y el inferior 6

Guía N 1 de Rotación por el Dpto. de Oftalmología HUEM. FEBRERO DE 2010 DR LEÓN ULISES COLMENARES VELASCO OFTALMÓLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA hacia abajo, como acciones primarias. Los oblicuos contrario a lo que indican sus nombres el superior deprime el ojo y el inferior lo sube. Los músculos se mueven coordinadamente y cuando movemos hacia un lado- en el campo de acción de un músculo en especial- el músculo opuesto del otro ojo lo sigue: AGONISTA. Si se paraliza un músculo por ejemplo en una parálisis completa del III Nervio vamos a encontrar el párpado caído del lado afectado, exotropia- al no actuar el recto medio su antagonista va a hiperactuar- y midriasis fija-. En el globo en si y la órbita evaluamos el aspecto o tamaño aparente de los globos para consignar si se ven grandes “salidos ó hundidos “exoftálmicos o enoftálmicos, si hay retracción de los pliegues palpebrales con respecto a las posiciones que normalmente asumen los mismos ; el párpado superior cubre 1 mm aproximadamente la córnea y a nivel inferior el borde libre queda a ras del limbo. En casos de tumore...