Placenta y Liquido Amniotico todo lo que debes saber. PDF

Preview

Summary

PlacentaEs una estructura fetal que constituye el principal medio de comunicación entre la madre y el feto con funciones de respiración, nutrición, excreción y secreción de hormonas.Implantación del blastocisto en el revestimiento uterinoLa implantación es el proceso por el cual el embrión en etapa ...

Description

Placenta Es una estructura fetal que constituye el principal medio de comunicación entre la madre y el feto con funciones de respiración, nutrición, excreción y secreción de hormonas. Implantación del blastocisto en el revestimiento uterino La implantación es el proceso por el cual el embrión en etapa de blastocisto se introduce en el endometrio. Después de la fecundación, el embrión es transportado desde la región ampular de las trompas uterinas y llega a la cavidad del útero donde hace contacto con el revestimiento epitelial del endometrio el cual expresa integrinas que favorecen la adhesión del mismo a los 6 o 7 días post fertilización. Luego, el producto se introduce en el estroma endometrial y el sitio inicial de penetración es recubierto por epitelio. Es muy importante la sincronización entre el endometrio secretor que proporciona un ambiente celular y nutricional adecuado a través de la producción de glucógeno y lípidos y la maduración del blastocisto que consiste en la pérdida de la zona pelúcida, la diferenciación del trofoblasto en sincitio y citotrofoblasto, la mínima expresión de complejos de histocompatibilidad. Fisiología de la Implantación El endometrio se hacer receptivo a la implantación por la acción de la progesterona y los estrógenos, que activan las proteínas implicadas en este proceso. Desde el comienzo de la implantación, el trofoblasto sintetiza hCG (Gonadotropina Coriónica Humana) en cantidades crecientes qué induce la trasformación del cuerpo lúteo que será el encargado del embarazo. Esta se detecta en sangre a partir de las 8 a 9 días después de la fecundación, el cual es la base del diagnostico precoz de embarazo. La nutrición de huevo se hace mediante fagocitosis y metabolismos endometriales por parte del trofoblasto, hasta que se produce la invasión de los vasos endometriales. La tolerancia endometrial se debe a 1. El trofoblasto no contiene complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). 2. El trofoblasto libera factores glucoproteicos o lipídicos que neutralizan la acción de los linfocitos asesinos al inactivar el complemento. 3. La Progesterona de Origen Trofoblástico, tiene un efecto inmunosupresor sobre los linfocitos activados. Formación de las Caducas: Una vez que el huevo es fecundado se implanta en el espesor del endometrio, este se trasforma en la decidua, denominada también caduca por estar destinada a caer en el momento del alumbramiento. Una serie de modificaciones hace que sea posible diferencia tres tipos de caducas. Caduca Refleja; Denominada Ovular o capsular, es la porción de la caduca que recubre la parte superior del embrión, es por, así decirlo, la que separa al embrión de la cavidad uterina.

Caduca Serótina, Basal o Inter útero-Placentaria, es la parte de la mucosa endometrial que ocupa la base de la zona de implantación. Caduca verdadera uterina o Parietal; esta constituida por el resto del endometrio que recubre la totalidad de la cavidad uterina. En la gestante de 6 semanas, el huevo llena la parte superior de la cavidad uterina y las caducas serotoninas y verdadera se han hipertrofiado, mientras que la de las caducas reflejas se adelgaza y las vellosidades coriónicas que rodean a todo el embrión se atrofian en la zona recubierta por la caduca refleja, conformando el corion liso; por el contrario, la zona del trofoblasto en contacto con la caduca serótina da origen a un a serie de vellosidades que constituyen el corion frondoso. Hacia la semana 14 la caduca refleja queda reducida a una membrana muy delgada y el corion frondoso está conformado por estructuras vellosidades que está en intima comunicación con la caduca serotonina. Para las 20 semanas la caduca refleja y la verdadera se fusionan creando adherencias muy intimas y desaparece el espacio que la separa, permaneciendo si hasta el parto. Desarrollo de la placenta En el desarrollo de la placenta se diferencian dos periodos: Prevelloso y velloso. 1. Prevelloso La formación de la placenta humana se inicia con el trofoectodermo, que es el primer tejido en diferenciarse en la etapa de mórula del desarrollo y da lugar a una capa de células del trofoblasto que rodean el blastocito. Para el 8vo día post fecundación, después de la implantación inicial del blastocito se han diferenciado dos estructuras: • Un sincitio externo multinucleado, el sincitiotrofoblasto primitivo el cual es un conjunto de células con citoplasma amorfo, sin bordes establecidos, núcleos múltiples de tamaño y formas diversas que penetra en el estroma decidual y, al perforar los capilares sanguíneos, forman lagunas de sangre que aumentan de tamaño fusionándose y comunicándose entre ellas, actuando como un componente secretor primario. • Y una capa interna de células mononucleares primitivas originarias del sincitiotrofoblasto que forman el citotrofoblasto. Éste formado por células bien definidas con un solo núcleo cada una, (células de Langhans) en las que tiene lugar la síntesis de ADN y la actividad mitótica de todo el trofoblasto. Del 6to al 9no día ocurre la etapa pre-lacunar: Se inicia desde el momento en que se implanta el blastocito en el epitelio del endometrio, hasta que quede totalmente dentro del mismo, observándose una solución de continuidad creada por un coágulo de fibrina llamado opérculo cicatricial. Del 9no al 13vo día, la fase lacunar: Se caracteriza por la aparición de vacuolas aisladas en el sincitiotrofoblasto que, al fusionarse e invaginarse forman lagunas extensas llamadas cavidades hemáticas. En esta etapa, las lagunas se fusionan para formar redes extensas que

constituyen los primarios de los espacios intervellosos de la placenta, tomando una forma trabecular, por lo que también se llama a esta etapa Periodo trabecular.

2. Velloso Es el periodo de evolución de las vellosidades a lo largo de la cavidad de implantación las cuales actúan sobre todo el transporte de oxígeno y nutrimentos entre feto y madre. Una vez implantado el blastocito en el espesor del endometrio, comienza la diferenciación de las deciduas endometriales. El sincitiotrofoblasto se divide en una capa interna el sincitiotrofoblasto definitivo y una externa que genera la capa fibrinoide de Nitabuch, que se intercala entre los tejidos maternos y el trofoblasto. La placa basal de la placenta que es la más próxima al útero, está formado por las siguientes estructuras: Restos por las células de langhans y de células sincitiales, capa fibrinoide de Rohr, capa de Nitabuch, caduca basal y tabique cotiledóneo o septos deciduales. Periodos Velloso (Formación del Cotiledón) • Durante el día 13° las células del citotrofoblasto proliferan entre las columnas del sincitiotrofoblasto, las cuales se dirigen de la capa coriónica la basal, adhiriéndose en la decidua de la placa basal formando columnas de fijación que separan las lagunas, a estas se les conoce como LAS VELLOSIDADES PRIMARIAS. • Día 15: en cada columna sincitial aparece un eje trofoblástico, LAS VELLOSIDADES SECUNDARIAS. Se inicia un esbozo de la circulación materno-fetal, cuando las columnas sincitiales abren los vasos maternos y vierten el contenido a las lagunas (periodo lacunar: día 9) • Día 18: las vellosidades aparecen como un eje mesenquimatoso envueltas por la capa de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, en cuyo seno parecen unos islotes vasculares que permiten distinguir lo que será la futura circulación fetal. Las lagunas se han convertido en cámaras intervellosas y son ya la base de un intenso intercambio madre-feto. • Día 21: Las células del mesodermo en el centro de la vellosidad terciaria comienzan a diferenciarse en capilares de pequeño calibre que forman redes capilares arterio-venosas constituyendo LAS VELLOSIDADES TERCIARIAS A partir del tercer mes y hasta aproximadamente el quinto, la decidua prolifera hacia los espacios Intervellosos, sin llegar a la placa Coriónica y forma unos tabiques entre los cotiledones fetales. Dichos tabiques, que están cubiertos por una capa de células del sincitio, con múltiples orificios, dividen a la placenta en compartimentos o cotiledones cuyo numero oscila entre 15 y 40. LAS VELLOSIDADES CORIALES: sufren un proceso evolutivo de maduración que permite clasificarlos. Así tenemos:

• Vellosidades coriales inmaduras (6ta sem a las 16 sem): son largos tallos que se dividen y subdividen. Son flexuosos. Tiene espesor variable. Su superficie tiene aspecto atigrado por la transparencia del sincitio que permite visualizar la capa de células de langhans con sus límites claros. El sincitio rodea a las vellosidades y en él se asientan numerosos brotes los cuales a su vez son invadidos por mesodermo y vasos capilares para formar nuevas vellosidades. • Vellosidades coriales en vías de maduración (16-36sem): Se caracterizan por la multiplicación y adelgazamiento de las vellosidades. Hay disminución del espesor del sincitio y del número de vacuolas. Los capilares vellositarios aumentan su capacidad, son más tortuosos y disminuye el tejido conjuntivo intravelloso. • Vellosidades coriales maduras (36-40 sem): la arborización ha alcanzado el máximo. Las vellosidades definitivas de los troncos de 3er orden se dividen y subdividen. El espesor de esta membrana es de 5 a 10 micras y a través de ella se realiza el intercambio materno fetal El Cotiledón Fetal Cada uno de los troncos vellositarios primarios con sus ramificaciones, forman el cotiledón fetal, que es la unidad básica de transferencia entre la sangre materna y la sangre fetal. A partir del 3er mes y hasta el 5to, la decidua prolifera hacia los espacios intervellosos, sin llegar a la placa coriónica, y forma unos tabiques entre los cotiledones fetales. En el cotiledón fetal hay que distinguir 2 sistemas capilares: Un verdadero sistema capilar endovelloso (SCV), responsable del metabolismo materno fetal, y una red paravascular (RP) que funciona como cortocircuitos extravellosos que evitan la sobrecarga de los capilares de las vellosidades. Los vasos sanguíneos formados en el eje de los troncos vellositarios primarios se continúan con los vasos de la placa coreónica y del pedículo de fijación, que dará lugar posteriormente al cordón umbilical. El cordón umbilical al final del embarazo alcanza una longitud media de 50cm (aunque oscila entre 30 y 150cm) y un diámetro entre 1 y 1.25cm. en él hay dos arterias y una vena que poseen una musculatura propia y están rodeadas de un tejido mesenquimatoso, denominado gelatina de Wharton. La cubierta del cordón está formada por el amnios, que junto a la gelatina de Wharton favorece la circulación sanguínea por los vasos del cordón.

Crecimiento y morfología placentaria En el primer trimestre, el crecimiento de la placenta es más rápido que el del feto, pero para las casi 17 semanas, los pesos fetal y placentario son casi equivalentes. La placenta promedio a término tiene 185mm de diámetro y 23mm de grosor, con un volumen 497ml y un peso de 508g, parámetros que varían ampliamente. En la placenta se distinguen 2 caras:

La cara materna: A través de la cual la placenta se une al útero. Esta cara tiene un color rojizo y un aspecto sangrante, y en ella se comprueba la existencia de surcos o tabiques intercotidelóneos que son el resultado de la rotura de los tabiques placentarios durante el desprendimiento placentario. Dichos surcos dividen la superficie de la placenta en 15 a 20 lóbulos placentarios. La cara fetal: Orientada hacia la cavidad amniótica, está tapizada por el amnios, una membrana delgada brillante y lisa que permite reconocer los vasos sanguíneos que recorren la lámina coriónica, y que son continuación del cordón umbilical, que se inserta en el centro de dicha cara.

Circulación Placentaria Circulación maternoplacentaria: Se instaura en el momento en que las arterias espirales del útero penetran en el espacio intervelloso. A partir de este momento, estas arterias se

denominan uteroplacentaria e inyectan, en forma de chorro, la sangre oxigenada procedente de la madre en el espacio intervelloso. Por la fuerza con la que es inyectada, alcanza la placa coriónica, una vez realizada la transferencia, sale a través de las venas que están situadas en los tabiques intercotiledóneos. La presión media de las arterias uteroplacentarias es de 70mmHg, presión que disminuye a 40mmHg y 10mmHg (sístole y diástole) en el espacio intervelloso, y a 8mmHg en las venas uteroplacentarias. Estas diferencias de presión aseguran que la sangre bañe los espacios intervellosos y que drene por el sistema venoso. Circulación fetoplacentario: La sangre del feto llega a la placenta por las arterias umibilicales, las cuales después de su entrada en la placa coriónica se ramifican, la atraviesan y penetran en el eje de las vellosidades de primer orden, ramificándose para troncos de segundo y tercer orden. La presión media de las arterias umbilicales es de 55mmHg, presión que disminuye a 35mmHg en los capilares de las vellosidades y a 30mmHg en la vena umbilical. Dichas diferencias contribuyen a que la sangre fetal penetre en la placenta por las arterias umbilicales y salga de ella por la vena. Funciones de la placenta Barrera placentaria: La barrera placentaria, además de separar las circulaciones fetales y maternas, controla la transferencia placentaria y evita el paso libre e indiscriminado de moléculas. En el embarazo a término la regulación de dicha transferencia se realiza en el sincitio y en el endotelio del capilar fetal. El grosor de la placenta depende, por una parte, de la capacidad invasora del trofoblasto y, por otra, de la capacidad que tengan los tejidos maternos para frenar dicha invasión. Transferencia placentaria: Una de las principales funciones de la placenta es la de transferir oxígeno y una gran variedad de principios nutritivos desde la madre al feto y, al contrario, transportar anhídrido carbónico y otros productos del metabolismo desde el feto a la madre. En la placenta se han descrito diversos tipos de transporte: 1. Difusión simple: La velocidad de transferencia está en función del tamaño molecular y de la hidrosolubilidad. Este mecanismo es utilizado por los gases, agua y la mayoría de los electrolitos. La permeabilidad placentaria a los electrolitos depende de la presión osmótica a ambos lados de las membranas, el sodio, el potasio y el cloro tienen un trasporte mucho más aumentado, ya que cuentan con mayor permeabilidad placentaria que otros que si requieren de otros medios. 2. Difusión facilitada: La glucosa y el lactato usan este mecanismo. La glucosa es el principal sustrato del metabolismo fetal. La concentración de glucosa en el feto es inferior a la de la madre, de ahí que su flujo neto se realice a favor del gradiente, por lo que no requiere gasto energético. 3. Transporte activo: Para lo cual se necesita un gasto energético. Está mediado por transportadores, es la forma de paso de algunos cationes, vitaminas hidrosolubles y aminoácidos. La concentración de aminoácidos en el plasma fetal es mayor que en el plasma materno. El feto utiliza los aminoácidos para sintetizar proteínas, aunque

también contribuyen en su metabolismo energético. Entre las vitaminas liposolubles la vit. A pasa en forma de caroteno, siendo resintetizada por el feto. Las restantes vitaminas liposolubles D, E y K, parece que pasan hacia el feto en escasa cantidad. Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, la piridoxina, la vitamina B12, la rivoflavina y la vitamina C, se encuentran en mayor concentración en el plasma fetal que en el materno. 4. 5. Pinocitosis: Consiste en la absorción de gotas microscópicas del plasma materno del espacio intervelloso por las células de la membrana placentaria. Por medio de este mecanismo atraviesan las moléculas de gran tamaño como las lipoproteínas y los fosfolípidos. La inmonoglobulina IgG pasa desde la madre al feto a través de este medio. Los anticuerpos producidos por la madre Rh negativa frente a los hematíes Rh positivos procedentes del feto atraviesan la placenta por un mecanismo similar al utilizado por la IgG.

6. Paso directo por soluciones de continuidad de la Membrana placentaria: Debe existir fisuras en la membrana para que así puedan atravesar elementos corpusculares como los hematíes. 7. Función Respiratoria: La placenta se constituye el primer pulmón fetal, aunque su capacidad es menor que este órgano. El índice de difusión de gas es del 20% respecto al del pulmón. Los intercambios se producen entre dos fases líquidas, sangre materna de la cámara hemática y sangre de los capilares vellositarios. La sangre fetal tiene una serie de características que la diferencian de la materna y que favorecen la captación del oxígeno 1. La concentración de Hb en los eritrocitos fetales es mayor que en los hematíes maternos. La Hb fetal es de 17g/100ml mientras que en la madre es 11g/100ml. La Hb fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno que la materna. Por otra parte, esta afinidad de la Hb por el oxígeno varía según la pCO2, el pH y la temperatura.

2. La sangre materna transfiere oxígeno a la sangre fetal de los capilares vellositarios, al tiempo que el feto le traspasa anhídrido carbónico y otros metabolitos., que originan un descenso transitorio del pH en la sangre del lecho materno. La transferencia de oxígeno desde la madre al feto está favorecida por el paso de CO2, en sentido inverso, fenómeno que se denomina “Efecto Bohr”. En cambio, en a la sangre fetal, a medida que se liberan metabolitos ácidos, hay una elevación del pH y un desplazamiento de la curva de disposición de oxígeno hacia la izquierda, a la ves que se ve la disociación a la derecha en la madre. Por ello la velocidad de paso de oxigeno a la madre se va ayer influenciada por la mínima relación que hay entre las curvas de disociación entre la madre y el feto, denominado a este efecto “Doble Efecto Bohr”

3. El anhídrido carbónico pasa 20 veces más rápido a través de la membrana placentaria que el oxígeno y lo hace en su forma gaseosa. La sangre materna, a medida que cede oxígeno al feto, está más capacitada para captar el anhídrido carbónico. La liberación de anhidrido carbónico por la Hb fetal en la placenta se ve favorecida por la captación simultanea de oxígeno (Efecto Haldane), ya que la capacidad de la Hb para unirse a al anhidrido carbónico que le llega desde este a una presión determinada de dicho gas. Por otra parte, la HB fetal a medida que se combina con el oxígeno que llega desde la madre, cede anhidrido carbónico que pasa a la sangre materna, a través de la membrana placentaria, sin que se altere la pCO2 en la sangre fetal. Así se produce el “Doble Efecto Haldane.”

Síntesis Placentarias y función Endocrina: A lo largo del embarazo, la placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona y estriol que se secretan a las circulaciones materna y fetal. Estas hormonas son

importantes para el desarrollo fetal y su cuantificación en el suero materno permite predecir el grado de bienestar fetal. El curso normal del embarazo depende de las cantidades absolutas y relativas de esteroides placentarios que actúan sobre el aparato reproductor de la madre y los sistemas metabólicos. Gonadotropina Coriónica Humana (hcG): Es una glucoproteína que se produce en el blastocito, pero no se detecta antes de la implantación. Su gestación. Además, también se ha demostrado que induce a la síntesis de esteroides en la unidad fetoplacentaria e interviene en la estimulación de la secreción testicular fetal. Lactógeno Placentario Humano (hPL): Es una hormona polipéptidica, se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Su acción fundamental es asegurar un suministro constante de glucosa a través de la lipólisis, disminuye la sensibilidad de la insulina, con lo que aumenta su concentración. Aumenta el flujo placentario de aminoácidos y se relaciona con la preparación de las glándulas mamarias para la lactancia. Corticotropina Placentaria o ACTH placentaria: Se cree que la ACTH junto con la CRH, al aumentar la actividad de las suprarrenales de la embarazada, aseguran la disponibilidad de los elementos básicos necesarios para la estereoidogénesis placentaria. Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH): Se sintetiza en el trofoblasto, membranas fetales y decidua. Los niveles más altos se detectan durante el parto coincidiendo con el máximo tamaño de las suprarrenales fetales. La CRH estimula la se...