Hematologia - Resumo Guyton e Hall - Fisiologia medica 13 ed. PDF

Preview

Summary

Hematologia....

Description

HEMATOLOGIA FISIOLOGIA – PROF JULIANO SARTORI – ATM 2023/02 – 2019

GLÓBULOS VERMELHOS

medula é na crista ilíaca póstero-superior. Se houver lesão em algum desses sítios pode-se esperar redução na produção, compensação é difícil. Radioterapia próximas aos sítios podem comprometer hematopoese. Produção de hemácias ao longo da vida:

ERITRÓCITOS Funções: transporte da hemoglobina transporta oxigênio dos pulmões aos tecidos, catalise através da anidrase carbônica a reação reversível entre o dióxido de carbono (CO2) e a água (H2O) para formar o ácido carbônico (H2CO3). A hemácia contém grandes quantidades de anidrase aumentando a velocidade dessa reação que possibilita que a água transporte grandes quantidades de CO2 na forma de bicarbonato (HCO3) dos tecidos aos pulmões, eliminando assim o CO2. Todas proteínas exercem uma excelente função de tampão em todo o sangue corporal. Hemoglobina – principal tampão sanguíneo. 97% dela está dentro da hemácia. A hemoglobina livre no plasma humano pode extravasar em até 3% através da membrana capilar para o interstício ou pela membrana do filtrado glomerular a cada vez que o sangue passa pelos capilares. Principal exame complementar para guiar raciocínio clinico: hemograma.

Eritrócitos tem origem na célula hematopoiética pluripotencial → células tronco comprometidas → célula tronco formadora de hemácias. Principal fator que estimula crescimento, diferenciação e velocidade do processo é hipóxia (ex: altitude, sangramento, DPOC, enfisema, bronquite crônica (doenças pulmonares em geral), pacientes com hipoxemia crônica tem glóbulos vermelhos elevados).

Discos bicôncavos, diâmetro médio de 7,8 micrômetros e espessura de 2,5 micrômetros nas extremidades e 1,0 micrômetros no centro e volume médio de 90 a 95 micrômetros cúbicos. Forma pode variar de acordo com a passagem nos capilares. Hemácia não se rompe quando passa de um vaso grande para um microscópico pois tem capacidade de dispensabilidade (excesso de MP). Na anemia falciforme a hemácia tem características que levam ao seu rompimento. Alterações no tamanho das hemácias podem sinalizar patologias. Tem porosidade que permite muita troca entre os meios interno e externo. Concentração média de 5.200.000 (homens) e 4.700.000 (mulheres). Mulher perde glóbulos vermelhos no ciclo menstrual fisiológico. Hemácias são produzidas no saco vitelino, fígado a partir do 2 trimestre gestacional, baço e linfonodos na gestação também, depois medula óssea (até os 5 anos em todos os ossos, depois até os 20 vai ocorrendo liposubstituição (exceto na epífise do úmero e tíbia), epífise dos ossos longos continua produzindo. Após os 20 anos só ossos membranosos são sítios de produção – vertebras, costela, esterno, íleo). Coleta de

Entender a gênese do eritrócito e suas fases imaturas é importante para perceber se há problemas no hemograma Vitória Campos Boschetti, ATM 2023/02

1

(se uma célula jovem da medula óssea está passando para o sangue periférico – processo patológico). Estágio de diferenciação das hemácias: 1ª célula – proeritroblasto. 1ª geração - eritroblastos basófilos: pequenas quantidades de hemoglobina. Gerações sucessivas – acumulo de Hb até 34%. Reticulócito: retículo endoplasmático reabsorvido, núcleo condensa, fica remanescentes de outras organelas, células migram da medula óssea por diapedese até capilares sanguíneos (poros) modificando sua conformação, o material basófilo remanescente desaparece em 1 a 2 dias formando em definitivo a HEMÁCIA madura. Concentração de reticulocitos em condições normais < 1% (se estiver elevado – reticulose – indica hiperproliferação da MO). Reticulócito é primeiro glóbulo vermelho que deve sair da medula óssea. Células sanguíneas são reguladas dentro de limites estreitos com dois objetivos primários: (1) disponibilizar um número adequado de hemácias para transporte adequado de oxigênio dos pulmões para os tecidos; (2) quantidade de células suficientes, sem excesso, para que haja fluxo sanguíneo adequado. 



Oxigenação tecidual é o principal regulador da produção de hemácias. Os fatores que causam redução da quantidade de oxigênio transportado para o tecido são os fatores que normalmente aumentam a intensidade de produção. Exemplos: nemia por hemorragia ou outra condição- medula óssea inicia a produção de GV. Destruição da medula por radiações – hiperplasia da MO para aumentar demanda. Grandes altitudes – redução do oxigênio no ar atmosférico – aumenta produção de GV. Patologias crônicas cardiovasculares ou pulmonares – podem causar hipóxia tecidual (Insuficiência cardíaca ou doenças pulmonares) – ocasionam aumento de produção de GV com consequente aumento de hematócrito e do volume sanguíneo circulante. Grande aumento de glóbulos vermelhos aumenta risco de tromboembolismo. Eritropoetina: estimula a produção de hemácias em reposta a hipóxia. É uma glicoproteína que se forma nos rins (local provável de produção seja as células intersticiais em torno dos túbulos da córtex renal e medula exterior onde ocorre grande parte do consumo renal de oxigênio) e pouquinho no fígado. Nefropatias podem causar anemia.

Mecanismo da secreção da eritropoetina: hipóxia tecido renal → aumento dos níveis teciduais do fator induzível por hipóxia I (HIF-1) – fator de transcrição de gene sensíveis a hipóxia (incluindo eritropoietina) → ligação com elemento de resposta a hipóxia no gene da eritropoietina- induz transcrição de RNA mensageiro → secreção de eritropoietina. Eritropoietina não produz outras células sanguíneas, age diretamente na formadora de eritrócitos (estimulação de proeritroblastos). Em ambiente hipóxico a eritropoetina começa a ser formada em minutos a horas com produção máxima em 24hs, hemácias novas aparecem 5 dias depois, porém ela atua também estimulando o processo de diferenciação em outras etapas, mais rapidamente que o processo normal. A produção de hemácias segue enquanto persistir hipóxia, e a eritropoetina auto-regula a sua produção de acordo com a necessidade. Na ausência de eritropoetina poucas hemácias são produzidas na medula óssea. Na presença de grandes quantidades de eritropoetina e na presença abundante de ferro e outros nutrientes há produção de hemácias 10x > que o processo normal. MATURAÇÃO DAS HEMÁCI AS Estado nutricional determina, duas vitaminas são essências: B12 e ácido fólico; fundamentais para a síntese do DNA da hemácia, através da síntese do trifosfato de timidina. A falta destes elementos provoca diminuição do DNA e falha na maturação nuclear e na divisão celular, deixando as células imaturas. Além disso, as células da medula não conseguem proliferar e produzem hemácias maiores que as normais = macrócitos, na circulação transportam normalmente oxigênio porém tem membrana frágil e irregular tendo sobrevida curta, a metade ou 1/3 do normal.

Vitória Campos Boschetti, ATM 2023/02

2

Falha na maturação: 1.

Deficiência de absorção da Vitamina B12 no TGI: Anemia perniciosa.

Atrofia da mucosa gástrica que não produz secreções básicas normais. Células parietais não secretam fator intrínseco que se combinaria com a vitamina B12 proveniente dos alimentos para absorção no delgado. Mecanismo: a) fator intrínseco se liga vit. B12 formando cum complexo que fica protegido das enzimas do TGI; b) fator intrínseco ligado se combina em receptores da membrana da borda em escova do íleo; c) a vit. B12 é transportada para o sangue nas próximas horas por pinocitose e leva junto o fator intrínseco. A falta de fator intrínseco reduz a absorção de Vit. B12. Quando ela chega a circulação é armazenada em grande quantidade no fígado sendo liberada gradativamente de forma lenta de acordo com a necessidade da MO. Necessidade mínima diária da Vit. B12 para maturação das Hemácias é de 1 a 3 microgramas e a reserva no fígado e outros tecidos é em torno de 1000 microgramas. Assim são necessários 3 a 4 anos para desenvolver uma anemia por deficiência na maturação das hemácias. 2.

Deficiência de ácido fólico (ácido pteroilglutâmico).

O ácido fólico é constituinte normal dos vegetais verdes, algumas frutas e carnes (fígado). Porém facilmente destruído com o cozimento. Quadros de má absorção intestinal, como o espru, muitas vezes dificultam a absorção do ácido fólico e vit B12. Esse quadro ocasiona deficiências na maturação das hemácias.

ESTRUTURA BÁSICA DA UNIDADE HEME: formação da molécula de hemoglobina – a partir da ligação de uma das quatro cadeias heme com o polipeptídeo globina. Diferentes subunidades com variações sutis dependendo da composição dos aminoácidos da cadeia polipeptídica designados de cadeias alfa, beta, gama ou delta. Cada cadeia de hemoglobina tem o grupo protético heme que contém um átomo de ferro cada. 4 cadeias de hemoglobina = 4 átomos de ferro. Cada átomo de ferro liga-se com a molécula de oxigênio que contém 2 átomos portanto, cada hemoglobina transporta 8 átomos de oxigênio. Hemoglobina = 4 cadeias de hemoglobina= 4 átomos de ferro = 4 moléculas de oxigênio = 8 átomos de oxigênio. As cadeias de hemoglobina determinam a afinidade de ligação com o oxigênio – ligações frouxas, reversíveis, na porção de coordenação do átomo do ferro. Quando ocorre anormalidade na estrutura física da Hb, ocorre diminuição da ligação com oxigênio. Exemplo: Anemia falciforme Aminoácido valina é substituído pelo ácido glutâmico em um ponto em cada uma das cadeias betas. Quando essa hemoglobina é exposta a baixas concentrações de oxigênio formam cristais no interior das hemácias.Esses cristais impossibilitam as hemácias passar vasos pequenos e as extremidades pontiagudas dos cristais podem romper a membrana celular, causando a anemia falciforme. Ferro: 65% na forma de hemoglobina, 4% na forma de mioglobina, 1% na forma heme, 0,1% combinado a transferrina no plasma, 15 a 30% armazenados nas células do fígado e sistema retículo endotelial na forma de ferritina para uso futuro. Perda diária: 0,6 mg nas fezes, e nas mulheres adiciona na perda 0,7mg pela menstruação (total = 1,3 mg/ dia nas mulheres). Transporte e metabolismo:

FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA Inicia na fase dos proeritroblastos e segue até a fase dos reticulócitos. Encerra 1 dia após os reticulócitos penetrarem na circulação sanguínea e as hemácias maturarem. I: succinil-CoA formada no ciclo de Krebs liga-se a glicina e forma pirrol; II: 4 pirróis forma protoporfirina; III: protoporfirina liga-se ao ferro formando a molécula heme; IV: heme se liga ao polipetideo globina formando cadeia d hemoglobina; V: 4 cadeias se ligam para formar a hemoglobina. Hb A = 2 cadeias alfa + 2 betas. É o que importa do ponto de vista clínico.

Vitória Campos Boschetti, ATM 2023/02

3

Regulação da absorção do ferro: célula intestinal capta ferro na forma heme e não heme. Quando os locais no corpo estão repletos de ferro e eritropoiese normal, os níveis de Hepcidina estão altos para infrarregular a ferroportina 1 e aprisionar mais ferro absorvido que será eliminado pela descamação das céls epiteliais. Quando o armazenamento de ferro corporal diminui ou aumenta a demanda através da eritropoiese, os níveis de hepcidina caem permitindo ação da ferroportina 1 que libera o ferro para ser absorvido na circulação e transportado na forma de transferrina.

CASO CLÍNICO 1 Fadiga há 4, 5 meses. Ortopneia: dispneia quando deita. Dispneia paroxística noturna: acorda com crises de falta de ar a noite. Não tem edema nos tornozelos = descarta problema cardiovascular. Quem tem problema cardiovascular geralmente dorme com cabeça mais alta, pra respirar melhor. Sopro sitólico é um sinal indreto de anemia pois sangue não esta na proporção fisiológica (da turbilhonamento). ANEMIAS Deficiência de hemoglobina no sangue que pode ser causada por redução no número de hemácias ou do teor celular de hemoglobina. É a sinalização de um outro problema.

Fe é absorvido no intestino delgado, atrofia das vilosidades, ressecção cirúrgica levarão a problemas na absorção. Se não houver problemas, partimos pra transferrina – problemas circulatórios gastrointestinais (problemas nas art mesentéricas, tronco celíaco). Ferro livre ingerido tem que ser biodisponibilizado para reações e armazenado (ferritina), para ser armazenado fígado tem que estar bem. Excesso de ferritina armazena muito nos tecidos, não disponibiliza como ferro livre. Excesso de ferritina = hemocromatose, por problemas de biodisponibilização do ferro como ferro livre. É excretado como bilirrubina, se houver problema na via biliar a ferritina fica armazenada em excesso, o que provoca danos ao tecido (hemacromatose). Excesso de ferro deixa sangue viscoso, fluxo mais lento, predispondo a trombos e embolos. Macrófagos (sistema reticulo-endotelial) exigem ferro para sua ação de defesa. Quadros infecciosos, doença inflamatória crônica etc podem geram anemia. Anemia falciforme: forma com ponta faz oclusao microvascular (dano trombótico, isquêmica do tecido e necrose).

Principais tipos: Anemia por perda de sangue Anemia aplástica devido a disfunção da medula óssea Anemia megaloblástica Anemia hemolítica

ANEMIA POR PERDA DE SANGUE Hemorragia aguda: o corpo repõe a porção líquida do plasma em 1 a 3 dias e esta resposta leva à diminuição da concentração de células vermelhas. Se não ocorrer outra hemorragia em 3 a 6 semanas ocorrerá normalização da concentração de hemácias. Hemorragia leva a perda de sangue total, e corpo consegue recuperar rapidamente apenas a parte liquida. Vitória Campos Boschetti, ATM 2023/02

4

Aumentando o líquido, somado a perda de células: mais anemia. Perda crônica de sangue: leva a dificuldade de absorção do ferro suficiente para compensar a perda e formar a hemoglobina. As células vermelhas formadas são muito menores, contendo menor quantidade de Hb dando origem a anemia microcítica e hipocrômica. Ex: perda de sangue por orifícios no canal anal, divertículo, pólipo no intestino, esofagite, dilatação de um grande vaso, lesões no TGI em geral podem dar anemia. A anemia indica um outro problema. Anemia microcítica e hipocrômica:

grande, de formas bizarras e membranas frágeis (não existe a membrana frouxa da hemácia normal, que permite que ela passe pelos vasos e tecidos sem que haja rompimento). Os megaloblastos se rompem com facilidade, fazendo com que o quadro do paciente exija com urgência quantidade adequada de hemácias. ANEMIA HEMOLÍTICA Várias anormalidades podem deixar as células frágeis → rompendo facilmente quando passam pelos capilares e pelo baço. Número formado é normal ou maior, mas as hemácias são frágeis, o que reduz muito seu tempo de vida pois são destruídas facilmente → destruídas mais rápido do que são formadas → anemia grave. Alguns tipos são:

ANEMIA POR APLASIA DA MEDULA ÓSSEA Aplasia da medula é a falta de funcionamento dela (não formação de novas células). A exposição à alta dose de radiação/quimioterapia no câncer, a agentes tóxicos como inseticidas ou ao benzeno (da gasolina) pode danificar as células tronco da medula. Doenças autoimunes (como LES) podem gerar tal efeito também, pois o sistema imune pode atacar as células tronco saudáveis da medula. Na metade dos casos a anemia aplástica é idiopática (não se tem conhecimento da causa). Pacientes com anemia aplástica grave morrem se não forem tratadas com transfusões (o que aumenta temporariamente os eritrócitos do sangue circulante) e com transplante de medula óssea.

 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA: pequenas e esféricas. Por não terem a estrutura flexível e frouxa, são incapazes de suportar até leves compressões. Ao passarem pela polpa esplênica e por outros leitos vasculares são rompidas.  ANEMIA FALCIFORME: as células contém um tipo anormal de hemoglobina – a hemoglobina S. Quando esse tipo de hemoglobina é exposto à hipóxia, ela precipita em longos cristais que alongam a célula, dando o aspecto de foice (além de danificar a MP, fragilizando a célula e, assim, causando anemia grave). Os pacientes vivem um ciclo vicioso, com crises: baixa tensão de oxigênio nos tecidos causa afoiçamento (sickling) → ruptura das hemácias → redução ainda maior de oxigênio → maior afoiçamento e maior hemólise. Assim que o processo se inicia, ele progride rapidamente, causando redução acentuada da massa de hemácias e até mesmo morte.  ERITROBLASTOSE FETAL: hemácias do feto com Rh + são atacadas por anticorpos da mãe Rh - → rápida destruição das hemácias → anemia grave. Para compensar, há formação extremamente rápida de novas hemácias: grande número de formas precoces blásticas sendo liberadas da medula para o sangue.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA A perda de vitamina B12, ácido fólico ou fator intrínseco leva à reprodução lentificada dos eritroblastos da medula óssea → hemácias crescem demais assumindo formas anômalas (MEGALOBLASTOS). A atrofia da mucosa gástrica (anemia perniciosa) ou perda do estomago pós gastrectomia total → anemia megaloblástica.

EFEITOS DA ANEMIA CIRCULATÓRIO

Pacientes com espru intestinal → baixa absorção de B12, ácido fólico e outros componentes → anemia megaloblástica.

Além disso, a hipóxia resultante da anemia faz com que os vasos nos tecidos periféricos se dilatem → aumento ainda maior do débito cardíaco. Assim, um dos principais efeitos da anemia é o aumento do débito cardíaco e acentuado aumento da sobrecarga do bombeamento cardíaco.

Nesses casos, como as hemácias não conseguem se proliferar de maneira adequada, as células vermelhas produzidas tentam compensar crescendo muito → células

SOBRE

O

SISTEMA

Na anemia grave, viscosidade do sangue cai muito → diminui resistência ao fluxo sanguíneo nos vasos periféricos → quantidade muito maior de sangue flui nos tecidos e retorna ao coração → aumenta débito cardíaco.

Vitória Campos Boschetti, ATM 2023/02

5

O aumento do débito compensa em parte o efeito da redução do transporte de oxigênio, pois a velocidade aumentada do fluxo libera quase a quantidade normal de oxigênio. Entretanto, quando o anêmico se exercita, o coração não é capaz de compensar a maior demanda de oxigênio → hipóxia tecidual extrema → insuficiência cardíaca aguda.

RESISTÊNCIA DO CORPO À INFECCÇÃO: LEUCÓCITOS, GRANULÓCITOS, SISTEMA MONÓCITO-MACROFÁGICO E INFLAMAÇÃO

POLICETEMIA

LEUCÓCITOS

Policetemia secundária: sempre que os tecidos ficam hipóxicos (grandes altitudes ou suprimento deficiente – ex insuficiência cardíaca) os órgãos hematopoéticos começam a produzir grande quantidade de hemácias extras, chegando em até 30% da contagem normal. Pode ser fisiológica, como nos nativos de altas altitudes. Neles, as hemácias extra permitem que essas pessoas mantenham um nível alto de trabalho continuo até mesmo na atmosfera rarefeita.

Ou glóbulos brancos. Unidades móveis do sistema protetor do corpo, são formados na medula óssea (granulócitos, monócitos e alguns linfócitos) e no tecido linfático (linfócitos e plasmócitos). Após a formação, são transportados pela corrente sanguínea para onde forem necessários.

Policetemia vera (eritremia): condição patológica, na qual o hematócrito pode em estar em 70% (normal é até 45%). Causada por aberração genética nas células hemocitoblásticas que produzem hemácias. As células blásticas não param de produzir hemácias nem quando elas já estão em excesso. Isso provoca também produção excessiva de leucócitos e plaquetas. Além do hematócrito, o volume total do sangue aumenta (até 2x) → todo o sistema vascular fica ingurgitado. O sangue fica viscoso e pode obstruir os capilares. EFEITOS DA POLICETEMIA NO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA CIRCULATÓRIO (!) Viscosidade do sangue fica excessiva → fluxo nos vasos periféricos fica muito lento → diminuição da velocidade do retorno venosos para o coração. (2) Volume de sangue aumentado → aumenta retorno venoso. Os fatores 1 e 2 se neutralizam, então débito cardíaco não se afasta da normalidade. A pressão arterial também se apresenta normal geralmente, mas em um terço dos casos há elevação = mecanismos reguladores da PA em geral conseguem vencer a ...