Liquidos corporais - Resumo Guyton e Hall - Fisiologia medica 13 ed. PDF

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resumo sobre os líquidos que compõem o corpo humano e a fisiologia envolvida na manutenção do organismo...

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LÍQUIDOS CORPORAIS A água é o solvente do meio interno e representa alta porcentagem do peso corporal. Ela representa de 50 a 70 % do peso corporal e sua porcentagem varia de acordo com o conteúdo de gordura, sendo inversamente proporcional. As mulheres tem menos água que os homens, devido à sua maior quantidade de gordura corporal. Essa relação entre conteúdo de água e peso corporal é clinicamente importante, pois alterações de peso corporal podem ser usadas para estimar variações no conteúdo de água corporal. (perda rápida de peso consiste na preda de água). Com o envelhecimento, o percentual de água no corpo diminui gradualmente, já que vai sendo, também substituído por gordura, além da diminuição do metabolismo. GANHO DIÁRIO DE ÁGUA A água é adicionada ao corpo por 2 meios, que são: 1. Ingestão de água, líquidos ou alimentos, totalizando cerca de 2100 ml/dia; 2. Sintetizada pela oxidação dos carboidratos, correspondendo a cerca de 200 ml/dia. Isso corresponde a uma entrada total de cerca de 2300 ml de água por dia. Essa entrada é muito variável entre as pessoas. (clima, hábito, atividade física). PERDA DIÁRIA DE ÁGUA NO CORPO 1. Perda não percebida: Consiste na difusão da água pela pele, no mecanismo de transpiração ou pelo trato respiratório, correspondendo a cerca de 700 ml/dia. Eesa perda acontece independentemente da sudorese. A perda através da pele consiste em cerca de 300 a 400 ml. A perda pelo trato respiratório varia nas mesmas quantidades, devido à pressão de vapor adquirida. Em dias frios, a pressão de vapor atmosférica é menor, causando uma perda de água ainda maior. 2. Perda no Suor: A quantidade de água perdida pelo suor normalmente é de 100 ml/dia, porém, em climas muito quentes ou durante exercícios extenuantes, essa quantidade pode chegar à 1 a 2 litros por hora. 3. Perda nas Fezes: Uma pequena quantidade de água é perdida pelas fezes. Cerca de 100 ml/dia. Podendo aumentar em casos de diarreia (litros). 4. Rins: Pela forma de urina. O controle da perda de água e eletrólitos é feito através do controle da taxa em que os rins excretam essas substâncias. Sendo assim, o volume de urina pode ser muito baixo em uma pessoa desidratada, de cerca de 0,5 L/dia ou muito alto, em uma pessoa que ingere grandes

quantidades de água: 20 L/dia. O controle de eletrólitos também é muito variável. Os rins tem o papel de regular essas taxas de excreção a fim de manter um equilíbrio. COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS CORPORAIS O líquido corporal total está dividido em dois compartimentos principais: o líquido intracelular (LIC) – 40% do peso corporal ou 2/3 do líquido corporal, e o líquido extracelular (LEC) – 20% do peso corporal ou 1/3 do líquido corporal, sendo que o líquido extracelular é subdividido em líquido intersticial e plasma sanguíneo. Existe também outro compartimento menor de líquido, conhecido como líquido transcelular, que compreende os espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, intra-oculares e o líquido cefalorraquidiano. É considerado um tipo especializado de líquido extracelular. Todos os líquidos transcelulares juntos constituem em torno de 1 a 2 litros. Aproximadamente ¾ do LEC são encontrados no compartimento intersticial e o restante do quarto fica no plasma. LÍQUIDO INTRACELULAR Em torno de 28 a 42 litros do líquido corporal estão dentro doa 75 trilhões de células e compõem o líquido intracelular. Constitui cerca de 40 % do peso corporal total. Corresponde à água no interior das células onde os solutos intracelulares estão dissolvidos. Ele é separado do líquido extracelular por uma membrana celular altamente permeável à água, mas não à grande maioria dos eletrólitos do corpo. Desse modo, os principais cátions do líquido intracelular são o POTÁSSIO E MAGNÉSIO, e os principais ânions são PROTEÍNAS (quase 4 vezes maior que no plasma) E FOSFATOS ORGÂNICOS (trifosfato de adenosina, difosfato de adenosina, monofosfato de adenosina). Contém pequenas quantidades de íons sódio e cloreto e ainda menores quantidades de íons cálcio. LÍQUIDO EXTRACELULAR Todos os líquidos fora das células são coletivamente chamados de líquidos extracelulares. Formam cerca de 20% do peso corporal, em torno de 14 litros em um adulto normal pesando 70 Kg, e esse grande compartimento é dividido em PLASMA E LÍQUIDO INTERSTICIAL. Esses dois compartimentos que formam o líquido extracelular se comunicam através de poros das membranas capilares, que são altamente permeáveis à quase todos os solutos, menos as proteínas e estão sempre em contato, fazendo com que suas composições sejam muito parecidas, exceto pela quantidade de proteínas, que é maior no plasma sanguíneo. Somente uma pequena quantidade de proteínas passa para o líquido intersticial.

A composição do líquido extracelular é cuidadosamente regulada por muitos mecanismos, mas principalmente pelos rins. Isso permite que as células fiquem banhadas em uma solução com as quantidades necessárias de eletrólitos e nutrientes para o bom funcionamento celular. PLASMA: É o componente aquoso do sangue. É o líquido no qual as células sanguíneas ficam em suspensão. O plasma representa cerca de 55% do volume sanguíneo total e as células sanguíneas (hemácias, plaquetas e leucócitos) representam os 45% restantes. A porcentagem de volume sanguíneo ocupada pelas hemácias é chamada de hematócrito, que é em média, 0,45 ou 45%, sendo em torno de 0,40-0,48 em homens e 0,36-0,42 em mulheres. Proteínas plasmáticas constituem cerca de 7% do volume plasmático. Desse modo, cerca de 93% do volume plasmático são de água, o que é, geralmente, ignorado. LÍQUIDO INTERSTICIAL: É um ultrafiltrado do plasma. Ele tem quase a mesma concentração do plasma, exceto pelas proteínas plasmáticas e células sanguíneas. Como ele é formado a partir da filtração, através das paredes dos capilares, os poros nelas presentes permitem a grande passagem de água e pequenos solutos, porém não são suficientemente grandes para a passagem de proteínas ou das células sanguíneas. Além disso, existem pequenas diferenças na concentração de pequenos cátions e ânions entre o líquido intersticial e o plasma, que podem ser explicadas pelo efeito de GibbsDonnan. Esse efeito prediz que o plasma terá concentração ligeiramente mais alta de pequenos cátions (Na) do que o líquido intersticial e concentração ligeiramente mais baixa de pequenos ânions (Cl). DETERMINAÇÃO

DOS

VOLUMES

DOS

COMPARTIMENTOS

HÍDRICOS

CORPORAIS Os volumes dos compartimentos hídricos, no ser humano, são medidos pelo método de diluição. O princípio básico é que uma substância marcadora é distribuída nos compartimentos hídricos corporais de acordo com suas características físicas. Por exemplo, açúcar de alto peso molecular, como o manitol, não pode cruzar a membrana celular e será distribuído no LEC, mas não no LIC. Assim, o manitol é marcador do volume do LEC. Já a água pesada (D2O) será distribuída em todos os compartimentos e, por isso, é utilizada como marcador para a água corporal total. 1. Identificação da substância marcadora apropriada: Os marcadores são selecionados de acordo com suas características físicas. Os marcadores da água corporal opotal são substâncias distribuídas em todos os locais onde exista água, são: água pesada, antipirina (substância muito lipossolúvel). Os marcadores para o volume do LEC são substâncias que se distribuem por todo o LEC mas não cruzam membranas

celulares, que são: manitol, inulina e ânions de alto peso molecular. Os marcadores do volume plasmático são substâncias que se distribuem no plasma, mas não no líquido intersticial, sendo grandes o bastante para não cruzarem as paredes dos capilares, são: albumina radioativa e azul de Evans que se liga à albumina. Os volumes do LIC e líquido intersticial não podem ser medidos utilizando marcadores, visto que não há substância que atinja só esses compartimentos. Então o volume do LIC é a diferença entre o volume total e o volume do LEC. O volume do líquido intersticial é a diferença entre o volume do LEC e o volume do plasma. 2. Injeção da quantidade conhecida da substância marcadora: A quantidade da substância injetada no sangue é medida em ml, milimol, ou unidade de radioatividade. 3. Equilibrio e medida da concentração plasmática: O marcador é deixado se equilibrar nos líquidos corporais, ajustes são feitos pelas perdas urinárias durante esse período. Então a concentração do marcador é medida no plasma. 4. Cálculo do volume do compartimento hídrico corporal: Como a quantidade do marcador é conhecida e a concentração é medida, o volume de distribuição da substância marcadora pode ser calculado dividindo-se a quantidade de marcador menos a quantidade excretada pela concentração no plasma. REGULAÇÃO DA TROCA DE LÍQUIDOS E EQUILÍBRIO OSMÓTICO ENTRE OS LÍQUIDOS INTRA E EXTRACELULAR A quantidade dos líquidos distribuídos entre o plasma e os espaços intersticiais é determinada, principalmente, pelo equilíbrio entre forças hidrostáticas e coloidosmóticas através das membranas capilares. Já a distribuição dos líquidos intra e extracelular é determinada, principalmente, pelo efeito osmótico de solutos menores, especialmente sódio, cloreto e outros eletrólitos. Abaixo, estão os princípios básicos para se entender os deslocamentos que ocorrem com os líquidos pelos compartimentos hídricos corporais: 5. O volume do compartimento hídrico total depende da quantidade de soluto que contém. Por exemplo, o LEC tem como cátion principal o Na+, que vem acompanhado de seus íons Cl- e HCO3-. Sendo assim o volume do LEC é determinado pela QUANTIDADE de NaCl e NaHCO3. 6. A osmolaridade é a concentração de partículas osmoticamente ativas, expressa em miliosmóis por litro (mOsm/L). Na prática, a osmolaridade é o mesmo que a osmolalidade (mOsm/kgH2O), uma vez que 1 litro de água é equivalente a 1 kg de água. O valor normal para a osmolaridade dos líquidos corporais é de 290 mOsm/L, ou, simplificando, 300 mOsm/L. Pode-se fazer a estimativa da

osmolaridade a partir da concentração plasmática de Na+, da concentração de glicose no plasma e da concentração de ureia no sangue (BUN), que são os principais solutos do LEC e do plasma. 7. Num estado estável, a osmolaridade intracelular é igual a osmolaridade extracelular. A osmolaridade é a mesma em todos os líquidos corporais. Para que essa igualdade se mantenha, é necessário que a água se desloque, livremente, através das membranas celulares. Desse modo, se ocorrer algum distúrbio que altere a osmolaridade do LEC, a água se deslocará, através das membranas celulares para fazer com que a osmolaridade do LIC se iguale a nova osmolaridade do LEC. Após o período de formação do novo equilíbro, será alcançado um novo estado, no qual se terá uma nova osmolaridade. 8. Admite-se que solutos como o NaCl e o NaHCO3 e os açúcares de alto peso molecular como o manitol, fiquem confinados ao LEC, não conseguindo atravessar as membranas celulares. Desse modo, se a pessoa ingere grandes quantidades de NaCl, essa substância será adicionada apenas ao LEC, fazendo com que haja aumento de seu volume. Existem inúmeros distúrbios que causam o deslocamento de água, que pode ser: diarreia, desidratação severa, insuficiência suprarrenal, infusão de salina isotônica, ingestão de altas concentrações de cloreto de sódio e a síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético. CONTRAÇÃO ISOSMÓTICA DE VOLUME – DIARREIA Uma pessoa com diarreia perde grande quantidade de líquido/volume, pelo TGI. A osmolaridade desse líquido perdido é aproximadamente igual à osmolaridade do LEC, sendo, portanto isosmótica. Desse modo, o distúrbio da diarreia é a perda excessiva do líquido isosmótico do LEC. Como resultado, o volume do LEC diminui, porém não é acompanhado por qualquer variação da osmolaridade. Assim, a osmolaridade do LIC e do LEC permanecem as mesmas, não necessitando a passagem de água de um compartimento para o outro, porém com volumes diferentes. A diminuição do volume do LEC significa que o volume sanguíneo (componente do LEC) também foi reduzido, produzindo uma queda na pressão arterial. Também há um aumento no hematócrito e na concentração de proteínas plasmáticas, visto que o volume do LEC diminuiu mas não as quantidades inseridas nele.

CONTRAÇÃO HIPEROSMÓTICA DE VOLUME – PRIVAÇÃO DE ÁGUA

Uma pessoa perdida no deserto, sem reposição adequada de água, perde tanto NaCl quanto água pelo suor. O SUOR É HIPOSMÓTICO EM RELAÇÃO AO LEC: quando comparado a outros líquidos corporais o suor contem muito mais água do que soluto. Uma vez que esse líquido hiposmótico é perdido, na forma de suor, pelo LEC, o volume do LEC diminui e sua osmolaridade aumenta (perco mais água do que eletrólitos/soluto, fazendo com que as concentrações dos solutos aumentem e, consequentemente a osmolaridade). Como a osmolaridade do LEC é ligeiramente maior de a do LIC, essa diferença irá fazer com que haja o deslocamento de água do LIC para o LEC. Esse descolamento cessará quando a osmolaridade do LIC se igualar à osmolaridade do LEC. Nesse novo estado, os volumes do LIC e do LEC terão diminuído, suas osmolaridades terão aumentado, mas serão iguais. Nessa contração hiposmótica de volume acontecerão as seguintes alterações: 1. A concentração de proteínas plasmáticas irá aumentar: Isso ocorre por causa da perda de líquido do LEC, fazendo com que as proteínas plasmáticas fiquem mais concentradas. 2. O hematócrito permanece inalterado: A perda de líquido pelo LEC causaria um aumento direto no hematócrito, devido ao aumento da concentração de hemácias. Porém, também ocorre deslocamento de água do LIC para o LEC. Uma vez que essas hemácias são células, água sai delas, diminuindo seu volume. Desse modo, há, realmente, o aumento da concentração de hemácias, porém há a diminuição do seu volume. Esses dois efeitos se compensam, mantendo o hematócrito inalterado. CONTRAÇÃO HIPOSMÓTICA DE VOLUME – INSUFICIÊNCIA ADRENAL Uma pessoa com insuficiência suprarrenal tem deficiência de vários hormônios, incluindo a aldosterona, hormônio responsável pela reabsorção de sódio no túbulo distal e ducto coletos do rim. Como resultado da deficiência de aldosterona, o NaCl é excretado em grandes quantidades na urina. Como o NaCl é soluto do LEC, a queda em suas quantidades irá diminuir a osmolaridade dele. Como a osmolaridade do LEC será menos que a do LIC, a água irá descolarse do compartimento com menor osmolaridade para o de maior, a fim de manter uma igualdade entre ambos. Num novo estado estável, as osmolaridades do LEC e do LIC estarão mais baixas do que a normal, mas iguais entre si. Desse modo, o volume do LEC diminuirá e o do LIC aumentará. Resultados da contração hiposmótica: 1. A concentração de proteínas plasmáticas aumenta devido à redução do volume do LEC;

2. O hematócrito aumenta, também devido à redução do volume do LEC, mas também pelo deslocamento de água para as hemácias, aumentando o volume celular. EXPANSÃO ISOSMÓTICA DE VOLUME – INFUSÃO DE NACL Quando uma pessoa recebe infusão isotônica de NaCl, o quadro apresentado é o contrário da pessoa com diarreia. Como o cloreto de sódio é o soluto do LEC, toda solução isotônica de NaCl é adicionada ao LEC, promovendo o aumento do volume do LEC, sem alterar sua osmolaridade nem gerar deslocamento de água entre o LEC e LIC. Consequências: A concentração de proteínas e o hematócrito diminuem, devido ao aumento do volume do LEC. Pode-se dizer que são diluídos. EXPANSÃO HIPEROSMÓTICA DE VOLUME – ALTA INGESTÃO DE NACL A ingestão de NaCl sólido, o sal normal, irá aumentar o volume do LEC, já que é o soluto desse compartimento (quanto maior a quantidade de soluto, maior o volume). Como resultado, a osmolaridade irá aumentar também, fazendo com que esta seja maior que a do LIC, acarretando no deslocamento de água do LIC para o LEC até que se alcance igualdade entre as osmolaridades. O novo estado estável terá uma osmolaridade mais alta que a anterior, mas iguais entre si. O volume do LIC diminui e do LEC aumenta. Consequências: 1. A concentração das proteínas plasmáticas diminuirá devido ao aumento do volume; 2. O hematócrito também diminuirá, tanto devido ao aumento do volume do LEC quanto ao deslocamento de água para fora das hemácias. EXPANSÃO HIPOSMÓTICA DE VOLUME – SIADH Uma pessoa com síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (ADH) secreta, inadequadamente, altos níveis do hormônio, promovendo a reabsorção de água nos ductos coletores. Assim, os volumes do LEC e LIC aumentarão, proporcionalmente aos seus volumes originais. Quando comparados com o estado normal, os volumes do LEC e LIC estarão aumentados, enquanto suas osmolaridades estarão diminuídas. Na expansão hiposmótica de volume, os resultados são: 1. A concentração de proteínas plasmáticas diminuirá por diluição; 2. O hematócrito não se modificará, devido a 2 efeitos compensatórios: a concentração de hemácias vai diminuir em decorrência da diluição, mas o volume das células aumentará como consequência do deslocamento de água para o interior das células.

REGULAÇÃO DA OSMOLARIDADE DOS LÍQUIDOS CORPORAIS Resposta à privação de água: 1. A água é continuamente perdida pelo corpo, na forma de suor e vapor de água liberado pela boca (perda de água insensível). Caso ela não seja reposta por ingestão, a osmolaridade plasmática aumenta. 2. Esse aumento da osmolaridade estimula os osmorreceptores no hipotálamo anterior,

que

são

extremamente

sensíveis

e

detectam

aumentos

na

osmolaridade de menos de 1 mOsm/L. 3. A estimulação dos osmorreceptores hipotalâmicos tem 2 efeitos: estimula a sede, que dirige o comportamento de ingestão de água; e estimula a secreção de ADH pela glândula hipófise posterior. 4. A glândula hipófise posterior secreta ADH. Esse hormônio circula pelo sangue e alcança os rins, onde irá atuar no aumento da permeabilidade à água, nas células principais do trecho final do túbulo distal e ducto coletor. 5. Esse aumento da permeabilidade à água resulta do aumento da reabsorção de água no trecho final do túbulo distal e ductos coletores. À medida que mais água é reabsorvida por esses segmentos, a osmolaridade da urina aumenta e o volume da urina diminui. 6. O aumento da reabsorção de água indica que mais água é levada de volta aos líquidos corporais. Acoplada ao aumento da sede e ao comportamento de ingestão de água, a osmolaridade plasmática é reduzida de volta ao seu valor normal. FEEDBACK NEGATIVO, onde um distúrbio original promove um conjunto de respostas compensatórias que restauram a osmolaridade do plasma ao seu valor normal.

RESPOSTA À INGESTÃO DE ÁGUA 1. Ao ingerir água, ela é distribuída para todos os líquidos corporais. Como a quantidade de soluto permanece inalterada, haverá diluição dos líquidos corporais pela água, com redução da osmolaridade plasmática. 2. A redução da osmolaridade plasmática inibe os osmorreceptores no hipotálamo anterior. 3. A inibição dos osmorreceptores produz 2 efeitos: redução da sede e supressão do comportamento de ingestão de água; e inibição da secreção de ADH pela hipófise anterior. 4. Quando a secreção de ADH é inibida, seus níveis circulantes diminuem e menos ADH alcança os rins. Isso gera como resultado a redução da permeabilidade das células principais do trecho final do túbulo distal e ductos coletores. 5. A redução dessa permeabilidade provoca a diminuição de sua reabsorção. Essa água é, então excretada, reduzindo a osmolaridade da urina e aumentando o débito urinário. 6. Como menos água é reabsorvida, menos água retorna à circulação. Acoplada à inibição da sede e à supressão da ingestão de água, a osmolaridade plasmática aumenta de volta ao valor normal. CENTROS DA SEDE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL A área situada ao longo da parede ântero-vetral do terceiro ventrículo que promove a liberação do ADH, no hipotálamo, também estimula a sede. Situada ântero lateralmente no núcleo

pré óptico, há outra área diminuta que, quando estimulada eletricamente, provoca sede imediata, que continua enquanto durar a estimulação. Todas essas áreas juntas recebem o nome de centro da sede. É quase certo que os neurônios do centro da sede atuem como osmorreceptores, ativando o mecanismo da sede quando em contato com soluções salinas hipertôni...