Historia clínica 9 endocrinologia PDF

Preview

Summary

este archivo contiene la historia clinica de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 asi como otras comorbilidades....

Description

Historia clínica Ficha de identificación:     

Nombre: M.C.G. Edad: 77 años Género: femenino Origen: Zacualtipan, hidalgo Residencia: Zacualtipan , Hidalgo

   

Estado civil: viuda Escolaridad: primaria Ocupación: ama de casa Interrogatorio: Directo

Signos vitales: FR: 16, FC: 83, TA: 165-82, TEMP: 36.6° Antecedentes heredofamiliares Padre: finado, desconoce la causa. Madre: finada con enfermedades concomitantes de Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica Hijo: problemas renales no especificados Antecedentes personales no patológicos Paciente: actualmente vive en casa propia, cuenta con 3 habitaciones para dormir. Casa: cuenta con servicios de agua, electricidad, gas y drenaje, construida de materiales perdurables, iluminación adecuada, ventilación adecuada, cohabita con una persona, convivencia con animales negativa. Alimentación: buena en cantidad y calidad, dividida en tres partes: frutas: 6/7, Verduras: 7/7, Carnes: 3/7, Pollo: 3/7, pescado: 2/7, Leguminosas: 4/7, cereales: 2/7, Agua: 1500ml/día. Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa diario, higiene dental adecuada, tres veces al día. Vacunaciones: esquema de vacunación aparentemente completo, no presenta cartilla de vacunación. Vacuna contra la influenza aplicada en noviembre de 2018. Migraciones: negadas Combe: negativo Tatuajes y perforaciones: negadas. Antecedentes patológicos Cronicodegenerativos: Diabetes mellitus 2 la cual tiene de diagnostico 30 años con tratamiento de Glibenclamida 5mg cada 12 h. Quirúrgicos: Negados Traumatológicos: antecedentes de fracturas de mano izquierda hace 10 años, no recibió tratamiento y desconoce los huesos afectados. Perdida de la visión en el ojo izquierdo debido a un accidente con agua hirviendo. Transfusionales: negados Alérgicos: penicilina Hospitalizaciones previas: negados.

Toxicomanías: niega consumo de alcohol y tabaco. Padecimiento actual Paciente refiere haber acudido al servicio de urgencias por evacuaciones disminuidas en consistencia, fétidas, sin moco o sangre, 3 veces al día en promedio de 8 días de evolución, náuseas y vomito de una semana de evolución, edema de miembros inferiores de un día de evolución. Refiere disuria al no miccionar en un lapso largo de tiempo (no especifica). Actualmente se refiere asintomática, menciona una evacuación el día de hoy con características normales. Interrogatorio por aparatos y sistemas Neurológico: sin datos relevantes. Síntomas generales: niega: astenia, adinamia, diaforesis pérdida de peso. Sistema sensorial: visión normal, niega fotofobia, dolor ocular, amaurosis, otalgia, otorrea, Otorragía, hipoacusia, epistaxis. Sistema cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema, hemoptisis. Aparato respiratorio: niega disnea, tos, rinorrea, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz. Aparato digestivo: refiere diarrea de olor fétido. Niega nausea, vómito, melena, halitosis, boca seca, alteraciones en la masticación, disfagia, pirosis, dolor abdominal, estreñimiento, rectorragia. Aparato urinario: refiere disuria. Niega poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, Nicturia, tenesmo vesical, enuresis, incontinencia, edema. Aparato hematológico: niega adenopatías. Exploración física: Cabeza: normocefalo, sin exostosis ni endostosis, con adecuada implantación de cabello, con implantación auricular normal. Estado de alerta somnolienta. Orientado en tiempo, persona, lugar, con reflejos pupilares presentes a la luz y acomodación. Cara: facies no características, narinas permeables, presenta lesión cutanea de color negro en el extremo lateral del ojo derecho, cavidad oral con adecuada hidratación, sin alteraciones aparentes, faringe sin datos patológicos. Cuello: cilíndrico, corto, sin adenomegalias palpables, pulso carotideo presente, sin ingurgitación yugular. Tórax: tórax simétrico, en tonel, con movimiento de amplexion y amplexacion normal, con vibraciones vocales transmitidas, percusión con claro pulmonar, murmullo vesicular en ambas bases, sin estertores, estridores sibilancias ni soplos. Precordio con ruidos cardiacos rítmicos con intensidad disminuida con reforzamiento del segundo ruido, sin soplos, no S3 ni S4 Abdomen: con vibices, globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con presencia de ruidos peristálticos aumentados en frecuencia, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio

derecho, el cual atribuye a traumatismo previo, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades integras con fuerza conservada, eutermicas y sin alteraciones. Genitales, de acuerdo a edad y género. Extremidades: Integras, simétricas, con fuerza 5/5 en escala de Daniels, no se observan movimiento anormales, ROTs ++/+++, sin edema, llenado capilar inmediato.. Laboratorios HB: 11.2, PLAQUETAS: 279 MIL, GLUCOSA: 96, BUN: 37.7, UREA: 80.7, CREATININA 4.6, BD: 2.57, ACIDO URICO: 5.7, DESNSIDAD ORINA: 1.015, pH: células epiteliales moderadas 0-1p/c, CRISTALES DE CALCIO, LEUCOCITOS: 0-1 P/C. Diagnósticos:    

Pielonefritis crónica izquierda Enfermedad renal crónica agudizada KDQUI V Retinopatía diabética en ojo derecho Diabetes mellitus 2

Indicaciones:   

Soluciones o Solución NaCl al 0.9% 1000cc para 24 horas Dieta para diabético Medicamentos o Insulina Glargina 6 UI en las noches o Catopril 6.25 mg cada 24 h. o Diálisis peritoneal

Análisis La nefropatía diabética es una complicación típica de la Dm debido a que el riñón es sensible a cambios hemodinámicos y metabólicos, tales como los sucedidos dentro de esta entidad patológica. La nefropatía diabética se caracteriza por albuminuria (>30mg/g) y de una caída de la filtración glomerular (...