Historia Clinica Endocrinologia PDF

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paciente hipertiroidea, junto con embarazo y vitiligo....

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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA Hospital: Antonio Lorena – cusco Servicio: emergencia Cama: 14 ECTOSCOPÍA • • • • •

Estado de gravedad: leve Facies: Edad aparente: 25 años Actitud posicional: decubito dorsal Dispositivos: via ev

I.

ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Directo

Indirecto

1. FILIACION:                  

NOMBRE : a.s.c.c. DNI: 73372086 EDAD : 22a SEXO : femenino RAZA : mestiza IDIOMA : castellano - quechua RELIGION : catolica ESTADO CIVIL : conviviente GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa OCUPACION : sin ocupación RESIDENCIA ACTUAL : sicuani-cusco FECHA DE NACIMIENTO : 18/10/96 LUGAR DE PROCEDENCIA: puno PERSONA RESPONSABLE: Walter Chuqtalla ( pareja) TELÉFONO : 916660176 FECHA DE INGRESO EMERGENCIA: 22/08/19 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR : o Andrew Ghesu Vasquez Corimanya o Yuri Vargas jurado o Fernanda Villafuerte Quispe o Xiosmy Villacresis Consa o Jeison Vara Valenzuela o Aldair Yarahuaman Anaya o Erick Villena Terrazas

2. ENFERMEDAD ACTUAL 

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 semana 1

Mixto

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

FORMA DE INICIO: insidioso CURSO DE LA ENFERMEDAD: progresiva SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dificultad al pasar los alimentos Dolor en el cuello Decoloración de la piel Sudoración RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente en fecha 22- 08- 2019 refiere cuadro clínico de fatiga muscular generalizada, disnea moderada al esfuerzo de grado 1, dolor y dificultad en el cuello al momento de la deglución de los alimentos (disfagia) acompañada de diaforesis, también indica presentar intolerancia al calor y a la luz asociado ocasionalmente con cefalea de tipo primaria atribuida a ejercicio. Motivo por el cual acude con su pareja al hospital de Sicuani, donde es referida el mismo día con apoyo de oxígeno al Hospital Antonio Lorena del Cusco para su mejor estudio. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: disminuido (dificultad al pasar los alimentos) Sed: aumentado Sueño: conservada Sudor: aumentado Orina: 3 veces al día - Color: amarillo - Aspecto: turbio Deposiciones: disminuida (estreñimiento) 4. HÁBITOS NOCIVOS: - Alcohol: niega - Tabaco: niega - Té - Café: uno a dos veces a la semana - Drogas: niega - Exposición al humo: si, no constate - Carnes rojas: 4 a 5 veces a la semana 5. ANTECEDENTES 5.1.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:  Parto: eutócico domiciliario • Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Adecuado, sin particularidades (aparentemente)  Inmunizaciones: aparentemente todos ANTECEDENTES PATOLOGICOS  Enfermedades hereditarias y congénitas: desconoce 2

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5.2.      5.3.

Enfermedades previas y tratamiento que recibe: si, refiere que se trataba su vitíligo Hospitalizaciones previas: si Intervención quirúrgica: si Alergias: refiere que al paracetamol. Transfusiones sanguíneas: si, recibió una unidad de sangre para su intervención quirúrgica Traumatismos: si, sufrió accidente de transito aproximadamente hace 4 años, a causa de ello presento fisura en la clavícula y costillas, paciente refiere que le intervinieron quirúrgicamente y estuvo hospitalizado aproximadamente 6 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: paciente refiere que su padre padece de diabetes desde hace aproximadamente 6 años Madre: paciente refiere que su madre padece de hipertensión arterial desde hace aproximadamente 2 años Cónyuge: aparentemente sano Hermanos: una mujer y dos varones, aparentemente sanos Hijos: no (paciente embarazada de aproximadamente de 3 semanas de gestación) ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

      

Seguro integral de salud: si Condición de vivienda: propia Tipo de Vivienda: 1 casa de adobe (un piso) Número de habitaciones: 4 habitaciones Número de habitantes: 2 personas Crianza de animales: no Servicios básicos: agua, desagüé y luz

5.4.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

 Viaje a zonas endémicas: si, paciente refiere que estuvo en puerto Maldonado aproximadamente hace 6 años, tiempo de residencia de 5 meses  Contacto con tosedores: si, refiere que en puerto Maldonado estuvo al cuidado de ancianos. II.

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES FC:101 lpm

PA:90/58

T°:36.5

FR:33

SatO2: 93

1. APRECIACION GENERAL:  Estado general: Regular estado general.  Estado de nutrición: Regular.  Estado de hidratación: Regular.  Actitud Posicional: Decúbito dorsal.  Somatotipo: Normoesplacnico  Estado de conciencia: Despierto, lúcido, orientado en tiempo y espacio. 3

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Grado de cooperación: Bueno Dispositivos: pulsioximetro , electrocardiograma , catéter venoso

2. PIEL Y FANERAS:       

Color: trigueña , con presencia de vitíligo Brillo: conservado Temperatura: Tibio. Hidratación: Regular estado de hidratación. Consistencia: Elasticidad y turgencia conservadas. Tejido subcutáneo: Regular distribución de tejido adiposo para la estructura morfológica del paciente. Lesiones: Presencia de una cicatriz de 3 cm, presenta de tatuajes en brazo izquierdo y pierna izquierda, presencia de tofos gotosos en manos derechas como izquierda.

3. UÑAS:    

Aspecto: Convexo Color: Pálido. Grosor: Asimétricas delgadas Llenado capilar: Menor a un segundo

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS 1.- CABEZA: a.      b.       

 

Cráneo: Forma: Mesocraneo Tamaño: Euencefalo Consistencia: Duros sin presencia de eminencias ni depresiones. Cabello: Cabello largo, leicotrico, delgado , quebradizo ,negro ,con buena implantación. Cuero cabelludo: secreción adecuada de las glándulas sebáceas. Cara Forma: Alargada. Ojos: Color negro con buena movilidad y simétricos Pupilas: fotoreactivas con pigmentación adecuadas del iris. Globos Oculares: Móviles. Escleras: blancas Conjuntivas: rojisas Parpados: Normales, con movimientos adecuados de cierre y apertura., con presencia de vitíligo en ambos parpados superiores con predominio en el lado izquierdo. Cejas: Regular cantidad de distribución en cabeza, cuerpo y poca cantidad en la cola. Pestañas: Pequeñas y normalmente distribuidas. 4

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c. Oídos:  Pabellones: Simétricos y de implantación adecuada, con presencia de vitíligo en conductos auditivos externos , glándulas sebáceas con normal secreción de cerumen. d. Nariz:  Posición y forma: Recta, posición central, simétrica, tabique central de superficie lisa y sin presencia de lesiones.  Movimientos respiratorios: Normales, rítmicos sin presencia de aleteo nasal  Fosas nasales: Permeables con distribución pilosa normal. e.       

Boca: Labios: Finos, rosados, húmedos, simétricos. Lengua: Central, móvil, húmeda. Mucosas: Mucosas orales húmedas sin presencia de lesiones. Dentadura: Superior con presencia de dientes anteriores , muelas ausentes en ambos lados y dientes inferiores en buen estado de conservación . Paladar: Rosado, sin presencia de lesiones. Encías: Normales, sin presencia de inflamación. Sentido del gusto: Adecuada

2.-CUELLO:     

Tamaño: Asimétrico, presencia de prominencia en la parte anterior e inferior del cuello. Forma: cilíndrico con abultamiento en la parte anterior e inferior del cuello. Pulso carotideo: Fuerte, pulsátil y rítmico. Movimientos: Doloroso a la flexión, extensión y lateralización. Linfáticos: No se palpan adenopatías. .

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Cabeza: Articulación temporo-mandibular:   

Inspección: Sin particularidades, de posición central. Palpación: Sin deformación. Maniobras, apretura contra resistencia y lateralización contra resistencia, negativas. Movilidad: conservada

Columna vertebral: 

Inspección: Columna cervical: cuello central cilíndrico sin deformidades. 5

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Columna Dorsal: posición central sin presencia de escoliosis. Columna lumbar: posición central sin deformidades. 

Palpación: Columna cervical: no puntos dolorosos negativos. Columna Dorsal: no se encuentra puntos dolorosos a la palpación. Columna lumbar: no presencia de puntos dolorosos.



Movilidad: Columna cervical: móvil, rangos articulares de movimiento conservado. Columna Dorsal: móvil, rangos articulares de movimiento conservado. Columna lumbar: móvil, rangos articulares de movimiento conservado.

Miembros superiores: 

Inspección: Hombro: posicionamiento normal, sin presencia de atrofias ni inflamaciones. Codo: posicionamiento normal, sin peculiaridades. Muñeca: Posición adecuada, sin evidencia de deformaciones. Mano: Despigmentación (vitíligo) en ambas palmas y bordes laterales de los dedos de ambas manos.



Palpación: Hombro: No se encuentran puntos dolorosos. Codo: No se presentan puntos dolorosos. Muñeca: No se presentan puntos dolorosos.



Movilidad: Hombro: Conservada en ambas miembros superiores. Codo: Conservada en ambos lados, sin mayores peculiaridades. Muñeca: Conservada sin presencia de restricción articular.

Cadera:   

Inspección: Simétrica, posición central, sin presencia de abultamientos. Palpación: No dolorosa a la palpación. Movilidad: Conservada, sin mayores peculiaridades.

Miembros inferiores: 

Inspección:

6

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Rodilla: Simétricas, con pequeñas eminencias óseas laterales en ambos rodillas, presencia de una cicatriz de aproximadamente 2 cm con despigmentación central en la rodilla izquierda. Tobillo: Simétricos, no se evidencian deformaciones. Pie: Presencia de despigmentación (vitíligo) a nivel de ambas plantas y interdigitales. 

Palpación: Rodilla: No presenta dolor, presencia de eminencias óseas laterales en ambos rodillas Tobillo: No presenta dolor, sin particularidades.



Movilidad: Rodilla: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteraciones a la flexión y extensión. Tobillo: Conservada en ambos miembros inferiores.

1. PERCEPCIÓN GENERAL: AREG, AREN, AREH 2. TÓRAX Y PULMONES: - A la inspección: Tórax simétrico, respiración toracoabdominal, movimientos de inspiración y espiración conservada, presencia de hipopigmentación en el cuerpo esternal. - A la palpación: Amplexación de bases conservada - A la percusión: Matidez timpánica en ambos espacios pulmonares, - A la auscultación: Murmullo vesicular disminuido en la parte basal izquierda 3. CARDIOVASCULAR: - A la inspección: Tórax simétrico, adecuado estado de nutrición - A la palpación: No presencia de impulso ventricular - A la percusión: Matidez conservada 7

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA - A la auscultación: Ruidos cardíacos normo fonéticos y rítmicos, no soplos 4. ABDOMEN: - A la inspección: Dilatación abdominal por gestación. - A la auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados - A la percusión: Sonoridad conservada, sin alteraciones - A la palpación: No se le realizo por la presencia fetal en las porciones blandas. 5. NEUROLÓGICO: Sin alteraciones neurológicas, psicomotricidad conservada y funcional. 6. LINFÁTICOS: Ausencia de ganglios linfáticos a nivel cervical. 7. VASOS: Pulsos periféricos, ritmo e intensidad presente. 8. EXTREMIDADES: Presencia de hipopigmentación a nivel distal de los miembros superiores e inferiores, con predominancia de áreas interdigitales y porciones palmares. 9. COLUMNA VETEBRAL: Continua, palpación de apófisis espinosas en todas las porciones vertebrales.

III.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: a) DIAGNOSTICO SINDROMICO:  Síndrome de obstrucción de vía aérea alta  Síndrome de hiperfunción tiroidea

b) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:  Enfermedad de Graves-Basedow  Gestación de aproximadamente 3 semanas  bocio multinodular tóxico  vitíligo  Riesgo fetal (parto prematuro) 8

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IV.

PLAN DE TRABAJO:         

Solicitar: TSH, T4 LIBRE, T3 LIBRE Hemograma Urea y creatinina Ecografía Electrocardiograma Referencia a endocrinología Referencia a ginecología CIR Dieta blanda

9...