Distúrbios da tireoide - Endocrinologia PDF

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RESUMO ESPECÍFICO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA...

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DISTÚRBIOS DA TIREOIDE INTRODUÇÃO ● Hipertireoidismo primário = T4L ALTO e TSH BAIXO. ● Hipotireoidismo primário = T4L BAIXO e TSH ALTO. Atenção: Caso esteja diferente disso, a causa é hipofisária ou hipotalâmica (secundário/terciário). OBS: O melhor confirmatório de hipertireoidismo é o TSH. Valores de referência: ● TSH: 0,45 a 4,5 mU/L ● T4L: 0,8 a 1,9 ng/dl MARCADORES DE AUTOIMUNIDADE - Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO): positivo em 90% dos casos de Tireoidite de Hashimoto e em 80% dos casos de Doença de Graves. - Anticorpo para receptor de TSH (TRAb): típico da Doença de Graves. - Anticorpo antitireoglobulina: típico da Tireoidite de Hashimoto. HIPERTIREOIDISMO Ocorre uma produção excessiva de hormônios tireoideanos pela glândula tireoide. Mais comum: doença de Basedow-Graves. É definido como hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). Sinais e sintomas ● ● ● ●

Pele quente, sudorese, queda de cabelos e tremor fino de extremidades. Palpitações, hipertensão arterial divergente e insuficiência cardíaca de alto débito. Aumento do apetite, aumento do número de defecação e perda de peso. Oligo ou amenorreia, disfunção erétil.

OBS: idosos podem ter quadros pouco sintomáticos, muitas vezes só se apresentando como uma descompensação sistêmica. A esse fenômeno é dado o nome de hipertireoidismo apático (não aparecem os sinais e sintomas adrenérgicos). Quando sintomático apresenta anorexia, fibrilação atrial, fraqueza, apatia, confusão mental e paralisia periódica hipocalêmica (fraqueza generalizada associada a ↓ potássio). HIPERTIREOIDISMO X TIREOTOXICOSE Exemplo de causas de tireotoxicose com hipertireoidismo (hiperfunção da glândula): ❖ Doença de Graves (mais comum!), Bócio multinodular tóxico, Adenoma tóxico (Doença de Plummer), Adenoma de hipófise, induzido por iodo (Job-Basedow), induzido por amiodarona, induzido por citocinas, doença trofoblástica, tumor hipofisário produtor de TSH ou resistência hipofisária ao TSH.

Exemplo de causas de tireotoxicose sem hipertireoidismo: ❖ Tireotoxicose exógena, Tireoidite subaguda ou aguda, Tireoidite de Hashimoto (fase inicial, conhecida como Hashitoxicose), Tireoidite induzida por amiodarona, Tecido tireoidiano Tratamento da tireotoxicose: Repouso (se for muito descompensado é ideal ficar em casa) + beta bloqueador (não trata doença e sim os sintomas): - Propranolol 10-40mg até 160mg/dia (3-4x/dia) maior experiência, pode bloquear conversão de T4>T3 em altas doses. - Atenolol 25-100mg (1-2x/dia), é o Beta 1 mais seletivo, maior aderência. Cuidado com pacientes asmáticos � usar Verapamil, Diltiazem VO.

DOENÇA DE GRAVES

O TRAb se liga no receptor de TSH, assumindo o papel do TSH, e na hora que se liga vai estimular o TSH e esse receptor fica sendo estimulado sempre, por isso ocorre perda da auto regulação porque sempre vai ter algo no receptor se ligando e estimulando o TSH. O TRAb também se liga no tecido orbitário aos glicosaminoglicanos aumentando produção de citocinas gerando a oftalmopatia de graves. Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH não necessariamente levam à hiperfunção da glândula. Alguns desses anticorpos provocam apenas aumento (bócio), sem hiperfunção, e outros levam a uma real atrofia do tecido tireoidiano. Esses últimos são os chamados anticorpos bloqueadores do TSH (TRAb-bloq). Essas variedades geralmente não são encontradas com frequência na doença de Graves, estando presentes na tireoidite de Hashimoto. O anticorpo mais específico é o TRAb com presença em até 70-100% dos casos. Pode ter antitireoglobulina e TPO, mas o mais comum é o TRAb. É uma doença autoimune e a principal causa de tireotoxicose. Como descrito acima, se caracteriza por bócio difuso tóxico, orbitopatia (exoftalmia, dor retrobulbar ou à movimentação dos olhos, edema palpebral, lid-lag) e dermopatia (mixedema pré-tibial por acúmulo de glicosaminoglicanos). Insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com membros da família ou colegas de profissão sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação e amenorreia ou oligomenorreia. A perda ponderal geralmente é mais comum, a despeito da polifagia encontrada, entretanto a ingesta calórica pode exceder o gasto metabólico, e o paciente na realidade passa a engordar. No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado, os cabelos caem ao simples passar de um pente. Dermatopatia de Graves: manifestação tardia, 99% dos portadores de dermopatias tem orbitopatia, presente nas formas graves da doença. A patogênese é um edema não depressível,

por acumulo de ocorre em geral em áreas de trauma e o nódulo e as placas são de forma crônica.

Diagnóstico: ↓TSH; ↑ de T4 livre, T4 total e T3 livre; TRAb positivo. Se não houver orbitopatia, dermopatia, frêmito ou sopro na tireoide, devo fazer cintilografia com captação de 2 e de 24 horas de radioiodo. OBS: paciente com Graves, além dos sintomas mais clássicos, pode também apresentar amenorreia, PA divergente (redução da RVP e, consequentemente, redução da PA diastólica), insônia, labilidade emocional, miopatia tireotóxica, osteoporose, ginecomastia em homens, infertilidade, dentre outros. Tratamento - Medicamentoso: mais usado no Brasil, dura 1 a 2 anos e cerca de 50% dos pacientes remitem em algum momento. Mais eficaz em pacientes com hipertireoidismo menos grave, sem oftalmopatia e glândula pequena. ● Metimazol: 1ª escolha, usado em dose única diária, mais barato e indicado para gestantes após o 1º trimestre. ● Propiutiouracil: Inibe a conversão de T4 em T3 (por isso usado em crises tireotóxicas) e indicado para gestantes no 1º trimestre. Metimazol/Ta pazol (mais usado)

Propiutiur acil

10-40mg 1x ao dia

100-300mg 2-3x ao dia

Dose de 5-10mg 1x ao dia manutenç ão

50200mg2-3x ao dia

Meia vida

4-6h

75min

Efetividad e

+++ (atua mais rápido)

++

Dose inicial

Semanas Tempo para o eutireoidis mo

Meses

Agranuloci tose

Dose dependente

Idiossincrá sica (não depende da dose)

Hepatite

Extremamente rara

Rara

Poliartrite, vasculites

Extramamente rara

Rara

Efeitos colaterais menores: prurido, rash, artralgias, náuseas

Trocar para PTU ou + anti histamínico

Trocar para MMZ ou + anti histamínico .

- Propiutiuracil: causa aumento transitório de transaminases � em até 33% dos pacientes. Pode causar uma hepatite fulminante e necrose hepática fulminante. - Metimazol: lesão colestática. Deve medir enzimas hepáticas antes e durante o tratamento. Deve descontinuar medicações quando houver aumento persistente de transaminases (2-3x LSN) e quando tiver icterícia, mal-estar ou urina escura. - Aplasia congênita da cútis, atresia de coanas e esôfago ou fistula traqueoesofágica (uso de MMZ no 1º trimestre da gestação – raro toda gravida portadora de doença de graves deve trocar o Tapazol pelo MMZ no 1º trimestre. Depois pode trocar pelo tapazol novamente). � Quando trocar os antitireoideanos? ✔ Se agranulocitose NUNCA. Partir para cirurgia ou radiodo (melhor opção, exceto se tiver oftalmopatia em atividade). ✔ Se hepatotoxicidade com aumento de transaminases � trocar. ✔ Se hepatotoxicidade com hepatite fulminante � NUNCA. ✔ Reações cutâneas leves � TROCAR. ✔ Vasculites � NUNCA.

FATORES QUE INTERFEREM NA CHANCE DE REMISSÃO DEFINITIVA APÓS TRATAMENTO COM TIONAMIDAS Menor chance

Maior chance

Bócio grande

Bócio pequeno

Doença crianças adolescentes

em e

Idade > 40 anos

Níveis iniciais de T3 muito elevados

Níveis iniciais de T3 pouco elevados

TRAB em títulos elevados (>30UI) ao final do tratamento

TRAB em títulos baixos ao final do tratamento

Uso de tionamidas

Uso de tionamidas

por menos de 1 ano

por 12-24 meses

Supressão do TSH ao final de tratamento Presença oftalmopatia

de

Tabagismo

OBS: efeitos adversos mais comuns são o rash cutâneo e artralgias. O mais cobrado é a agranulocitose, que deve ser investigada em caso de aparecimento de amigdalite. OBS: o Propranolol é utilizado como sintomático na tireotoxicose, inclusive em gestantes (contraindicação relativa e não absoluta). - Iodo radioativo: mais usado nos EUA, alto risco de hipotireoidismo após o seu uso, pode exacerbar a oftalmopatia e está contraindicado em gestantes (alerta!). Usado também em casos de adenoma tóxico. - Cirúrgico (tireoidectomia subtotal): a grande indicação (muito presente nas provas) é o bócio volumoso sintomático. Também indicado quando há qualquer suspeita de neoplasia e em casos de bócio multinodular tóxico. CRISE TIREOTÓXICA - Definição: exacerbação grave do estado de hipertireoidismo. - Fatores precipitantes: infecções graves, suspensão de antitireoidianos, terapia com iodo radioativo, uso de amiodarona, toxemia da gravidez, etc. - Tratamento: Propiltiouracil em altas doses + Iodo + Propranolol + Dexametasona. HIPOTIREOIDISMO Pode ter origem central (tumores, traumas, vascular, infecções) ou periférica (tireoidites com T. Hashimoto ou radioterapia extensa de cabeça e pescoço). Doença com métodos diagnósticos e tratamento de baixo custo e baixa complexidade. É uma doença crônica com acompanhamento durante toda a vida, assintomática nos primeiros meses/anos e que, lentamente, destrói o parênquima glandular resultando em falência tireoideana progressiva. Quando suspeitar? Mais comum em mulheres e idosos. Sintomas diversos e inespecíficos (dependentes da faixa etária acometida, sexo e velocidade de instalação). O ganho de peso do hipotireoidismo é relacionado a retenção hídrica. Quando causada por drogas, as responsáveis pela periférica são Amiodarona, Interferon e Lítio; e na central temos a Dobutamina e Glicocorticoides. No hipotireoidismo central (T4 livre baixo e TSH normal) o diagnóstico é confirmado por meio e RNM da sela túrcica e, se alterado, é realizado cirurgia e radioterapia.

Sinais e sintomas ● Pele seca, alopecia, intolerância ao frio. ● Bradicardia, hipertensão arterial convergente, derrames cavitários transudativos. ● Sonolência, humor deprimido, síndrome do túnel do carpo. ● Constipação, ganho de peso. ● Menorragia, amenorreia, perda de libido. → Há aumento: colesterol total, LDL, transaminases, PCR, prolactina, lipoproteína (a), homocisteína, CPK, DHL, CEA. → Há diminuição da termogênese e metabolismo: sódio sérico, IGF-1, SHBG, testosterona e estradiol totais. Causas No mundo inteiro, ainda é descrito que a principal causa é a deficiência de iodo, porém no Brasil e nos locais com ingestão adequada de iodo, a principal causa é a Tireoidite de Hashimoto. Outra causa importante é a iatrogênica, que ocorre após tireoidectomias ou terapias com iodo radioativo. ● ●

TSH alto = Hipotireoidismo primário (Hashimoto, iodo ou iatrogênico). TSH baixo ou normal = Hipotireoidismo secundário ou terciário.

TIREOIDITE DE HASHIMOTO Características - Muito mais comum em mulheres, como quase todas as doenças autoimunes (inclusive a doença de Graves). - Idade média do diagnóstico por volta dos 60 anos. - Normalmente se apresenta com bócio difuso endurecido e possui os auto-anticorpos positivos (especialmente anti-TPO e antitireoglobulina). ATENÇÃO: No início da doença, a destruição da glândula libera na corrente sanguínea hormônios tireoidianos já produzidos, podendo causar um quadro de tireotoxicose transitório conhecido como Hashitoxicose. Tratamento: Reposição com Levotiroxina, em dose única diária pela manhã (100-150 ug/dia). Levotiroxina (L-T4): Usa porque é o pré-hormônio do T3, 80% do T3 é originado do T4, logo concentração do T3 é estável, meia vida longa de 7 dias, fácil titulação, baixo custo. Quanto mais velho, menor a dose (16-65 anos é de 1,7mcg/kg/dia). Em pacientes idosos, cardiopatas, doenças graves, deve ter início gradual, geralmente 12,5-25mcg/kg/dia com aumento a cada 2-3 semanas até a dose ideal. Em pacientes >65 anos, 1,0mcg/kg/dia. Tomar sempre em jejum ou final da noite. Não ingerir com nenhum alimento ou medicamento, aguardar 1h para se alimentar, informar mulheres em idade fértil da real necessidade de aumento da dose na gestação (em torno de 30%).

Acompanhamento: dosagens de TSH, sendo a primeira 6 a 12 semanas após o início da reposição. Importante escolher uma marca e usar e não trocar. Lembrar que paciente idoso vai precisar cada vez menos de T4 para repor, então é normal permitir ter um TSH de até 10 (quando >80 anos). OBS: O TSH costuma normalizar antes da resolução dos sintomas (pode levar até 6 meses), portanto cuidado com pegadinhas! HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO Definição: Paciente com elevação do TSH, porém níveis normais de hormônios tireoidianos em pelo 2 dosagens (3 meses de diferença). Conduta: reposição hormonal se TSH ≥ 10; presença de sintomas de hipotireoidismo; auto anticorpos tireoidianos positivos; gestantes ou mulheres que desejam engravidar e DCV/RCV + TSH≥ 7. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO O hipotireoidismo (congênito) é uma das condições pesquisadas no teste do pezinho. A principal causa dessa condição congênita é a glândula ectópica e o quadro clínico se diferencia do hipotireoidismo do adulto por afetar o desenvolvimento neurológico, sendo o quadro conhecido como cretinismo. ● No RN – cretinismo, caracterizado por persistência da icterícia fisiológica, choro rouco, constipação, sonolência, problemas relacionados à amamentação, hérnia umbilical, atraso da maturação óssea e, se não tratado, retardo mental. ● Após 2 anos: baixa estatura, desempenho escolar deficitário e atraso puberal. Pode ser central (T4 livre baixo e TSH normal ou alto) ou periférico (T4L baixo e TSH elevado). COMA MIXADEMATOSO Manifestação mais grave do hipotireoidismo não tratado. É caracterizado por hipotireoidismo grave + rebaixamento do nível de consciência + hipotermia. Geralmente ocorre em mulheres idosas, com hipotireoidismo não tratado, que desenvolvem o quadro devido a uma infecção. É marcado por redução do cortisol, alteração no ECG (bradicardia e aumento do intervalo QT), no RX de tórax pode haver derrame pleural e PNM. Tratamento: reposição hormonal de T4 ou T3 isolados, ou ambos. Se houver insuficiência adrenal reativa (geralmente existe), associo a glicocorticoides antes de começar a reposição dos hormônios tireoidianos. Se houver alterações metabólicas, trato. SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE

Alteração reversível do eixo e do metabolismo periférico dos hormônios tireoidianos, na ausência de doenças do hipotálamo, hipófise e tireoide concomitantes. Ocorre em doenças sistêmicas graves ou em grandes cirurgias, possui níveis de T3 baixos, com aumento do rT3 (não doso rT3!), TSH variável, T4 normal ou baixo. Trato apenas em casos de cirurgias cardíacas ou quando T4 total < 4 mcg/dL. HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO A tireoidite autoimune (tireoidite de Hashimoto) é a principal causa de hipotireoidismo, clínico ou subclínico, na gestação. Se apresenta com quadro de perda fetal, prematuridade, HAS gestacional, pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, descolamento prematuro de placenta, piora do controle glicêmico no DM gestacional e prejuízo neuropsicológico. Diagnóstico: TSH > 2,5 mUI/L no 1º trimestre + T4L normal.

ALVOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO· ● ● ● ●

< 60 anos ○ TSH de 1- 2,5 mUI/L 60-70 anos ○ TSH de 3-4 mUI/L > 70 anos ○ TSH entre 4-6 mUI/L Gravidez ○ 1º e 2º trimestre - TSH < 2,5 mUI/L ○ 3º trimestre - TSH até 3 mUI/L

OUTRAS TIREOIDITES Tireoidite Granulomatosa (ou de Células Gigantes ou De Quervain) Ocorre algumas semanas após infecção viral, causando febre, dor no pescoço e até disfagia. O VHS é caracteristicamente alto. No início da evolução, ocorre um quadro de tireotoxicose, que se resolve no decorrer de alguns meses (pode ter hipotireoidismo no final). O tratamento é sintomático, com uso de AINE’s ou AAS, além de corticoides em quadros mais intensos. Tireoidite Supurativa Aguda Etiologia bacteriana (S. aureus). Caracterizada por presença de dor local intensa, febre, laboratório com leucocitose e desvio à esquerda, função tireoidiana tipicamente inalterada.

Tireoidite Subaguda Caracterizada por dor local intensa/moderada, com sinais flogísticos mais discretos. Paciente apresenta febre, mal-estar, artralgia e VHS muito alto. Tireoidite Pós Parto Ocorre em até 1 ano do pós-parto. Mulheres que evoluem com sintomas inespecíficos físicos ou psicológicos. Exame: bócio discreto, firme e indolor. Função tireoidiana pode estar alterada ou normal. O diagnóstico é difícil e se baseia na dosagem dos hormônios tireoidianos, associado a história clínica e a altos títulos de anti-TPO. Geralmente ocorre tireotoxicose cerca de 1 a 6 meses após o parto, evoluindo em seguida para hipotireoidismo. 80% normaliza a função tireoidiana em 1 ano. Tireoidite Linfocítica Indolor Parece a tireoidite pós-parto, mas sem gestação! Ambas podem ser consideradas variantes da tireoidite de Hashimoto. Tireoidite de Riedel Mulheres de meia idade (aproximadamente 50 anos), com massa tireoidiana indolor que pode se estender aos tecidos adjacentes e função tireoidiana normal. O diagnóstico é por biópsia, no qual faz diagnóstico diferencial com câncer de tireoide (sarcoma e carcinoma anaplásico). O tratamento consiste em cirurgia descompressiva e uso de corticoide ou tamoxifeno. Tireoide induzida por amiodarona Pode levar tanto ao hipotireoidismo como a tireotoxicose. Suspeitar em pacientes que usam o medicamento a muitos anos e começam apresentar piora da cardiopatia subjacente; ou alteração na sensibilidade à Warfarina ou alterações de humor (no hipertireoidismo apático). ● Efeito Wolff-Chaikoff: supressão aguda e transitória da função tireoidiana pela sobrecarga de iodo que a molécula da amiodarona trás com ela – geralmente se normaliza espontaneamente. ● Hipotireoidismo – apresentado por aproximadamente 10-15% dos usuários do medicamento.

NÓDULO DE TIREOIDE

Sempre que tiver nódulo de tireoide é importante olhar função tireoidiana primeiro. Importância clínica: Descartar câncer de tireoide. Se tiver paciente que teve estimulo trófico do TSH pode ter predisposição. Incidentalomas: achados largura, adenomegalia cervical suspeita � maior chance de malignidade! QUALQUER NÓDULO PODE SER MALIGNO INDEPENDENTE DO TAMANHO, assim deve olhar sempre para característica do nódulo. (obs: microcarcinoma papilífero tem 2cm. É o mais benigno! - TSH baixo: investigar com cintilografia. Serão nódulos hiperfuncionantes e raramente malignos, dispensando realização de PAAF. Trata com iodo. - TSH alto: maior associação com malignidade. Sempre que tem nódulo com tireotoxicose, faço a cintilografia antes da PAAF •

Nódulo frio = não capta iodo (precisa puncionar se tiver os critérios de punção).

•

Nódulo quente = capta iodo

- PAAF: melhor método para diferenciar entre lesões benignas e malignas da tireoide.

CLASSIFICAÇÃO BETHESDA E SEGUIMENTO

✔ I: amostra insatisfatória. Repetir PAAF 3 meses após. ✔ II: benigno. Seguiemtno de USG em 12 meses e depois mais espaçado. Repetir PAAF apenas de crescimento >20% em duas dimensões ou >50% volume. Se der Bethesda II, dispensa seguimento. ✔ III: atipia ou lesão folicular de significado indeterminado. Repetir PAAF, se resultado mantido � cirurgia. ✔ IV: suspeito de neoplasia folicular. Repetir PAAF. Se resultado mantido � cirurgia. ✔ V: suspeito de malignidade. Cirurgia. ✔ VI: maligno. Cirurgia....