Hipertiroidismo - Resumen Endocrinologia PDF

Preview

Summary

Resumen completo del tema...

Description

HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo puede producirse por síntesis aumentada de hormona tiroidea, o por liberación (después de lesión de la glándula tiroides) de hormona tiroidea almacenada, como la que se observa en la tiroiditis subaguda. Ésta es una distinción importante, porque el primer grupo de trastornos lleva a incremento de la captación de yodo radiactivo (RAIU), mientras que el segundo se relaciona con RAIU baja o normal.

  

   

Las causas más comunes de hipertiroidismo Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) Nódulo tóxico único Todos los cuales causan RAIU aumentada. Las causas más raras de hipertiroidismo con incremento de la RAIU comprenden un tumor secretor de TSH y una mola hidatiforme. Las causas de hipertiroidismo sin RAIU aumentadas son: Tiroiditis subaguda Ingestión excesiva de hormona tiroidea medicinal Estruma ovárico Cáncer tiroideo metastásico secretor de hormona tiroidea Estas últimas enfermedades se presentan con los síntomas y signos habituales de hipertiroidismo, pero carecen de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves, como oftalmopatía, mixedema pretibial y acropaquia tiroidea. Pruebas diagnósticas El hipertiroidismo se caracteriza por TSH suprimida en presencia de concentraciones altas de T4 libre. Si la T4 libre es normal, es necesario medir la concentración de T3 libre porque a menudo está alta en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. Puede usarse la RAIU para distinguir las diversas causas de hipertiroidismo. Alrededor de 90% de los pacientes con enfermedad de Graves tiene concentración alta de anticuerpos, o inmunoglobulinas, estimulantes de la tiroides.

    

 

Manejo del hipertiroidismo El hipertiroidismo puede tratarse médicamente con fármacos antitiroideos, pero la recaída es común cuando se suspende el tratamiento médico. La ablación de la glándula tiroides con RAI es la piedra angular del tratamiento en la parte no latina de América para pacientes de más de 30 años de edad. Por lo general se requiere una dosis de 8 a 12 mCi de I-131 por vía oral. La intervención quirúrgica supera muchos de los problemas relacionados con el RAI, y alcanza control rápido del hipertiroidismo, con efectos secundarios mínimos en manos experimentadas. Las indicaciones absolutas para tiroidectomía en pacientes con enfermedad de Graves comprenden nódulos sospechosos o cancerosos probados con biopsia, síntomas de compresión local, reacciones graves a medicamentos antitiroideos, renuencia a ser objeto de ablación con RAI, o temor de recurrencia luego de tratamiento con RAI. Las mujeres que desean quedar embarazadas después del tratamiento, o que presentan efectos secundarios por fármacos antitiroideos durante el embarazo, también son idóneas para tiroidectomía, al igual que los niños. Las indicaciones relativas para tiroidectomía comprenden pacientes en quienes se desea control rápido de la enfermedad; enfermos que se apegan poco a las indicaciones, y pacientes con oftalmopatía grave, bocio muy grande o RAIU baja. HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es un síndrome clínico que se produce por una deficiencia de hormonas tiroideas, que a su vez da lugar a una lentificación generalizada de los procesos metabólicos.  El hipotiroidismo en lactantes y niños da por resultado lentificación notoria del crecimiento y desarrollo, con consecuencias permanentes graves, incluso retraso mental, cuando ocurre durante la lactancia.  El hipotiroidismo con inicio durante la adultez causa un decremento generalizado del metabolismo, con lentificación de la frecuencia cardiaca, consumo de oxígeno disminuido, y depósito de 

glucosaminoglucanos en espacios intercelulares, particularmente en la piel y el músculo, lo que en casos extremos produce el síndrome clínico de mixedema.  Los síntomas y signos de hipotiroidismo en adultos son reversibles con terapia. Etiología e incidencia El hipotiroidismo puede clasificarse como: 1) primario (insuficiencia tiroidea) (con mucho el más frecuente) 2) secundario (debido a deficiencia de TSH hipofisaria) 3) terciario (debido a deficiencia hipotalámica de TRH) 4) resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas.  El hipotiroidismo también puede clasificarse como con bocio o sin bocio, pero esta clasificación probablemente es insatisfactoria, porque la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmunitaria) puede producir hipotiroidismo con un bocio o sin éste.  La incidencia de las diversas causas de hipotiroidismo varía dependiendo de factores geográficos y ambientales, como ingestión de yoduro y de bociógenos en la dieta, las características genéticas de la población, y la distribución de la población por edades (pediátrica o adulta).  La tiroiditis de Hashimoto es con mucho la causa más común de hipotiroidismo en el mundo desarrollado.  En pacientes más jóvenes es más probable que se relacione con bocio; en pacientes de mayor edad, el proceso inmunitario puede destruir por completo la glándula, y el único rastro de la enfermedad son resultados persistentemente positivos en una prueba para anticuerpos contra TPO. De modo similar, la etapa terminal de la enfermedad de Graves puede ser hipotiroidismo, que ocurre de modo espontáneo o después de terapia destructiva con yodo radiactivo o tiroidectomía.  Las glándulas tiroides afectadas por enfermedad autoinmunitaria son en particular susceptibles a ingestión excesiva de yoduro (p. ej., ingestión de tabletas de algas, en especial del género Laminaria, preparaciones para la tos que contienen yoduro o el fármaco antiarrítmico amiodarona), o administración intravenosa de medios de contraste radiográficos que contienen yoduro. Patogenia La deficiencia de hormona tiroidea afecta a casi cualquier tejido del cuerpo, de modo que los síntomas son múltiples. Desde el punto de vista patológico, el dato más característico es la acumulación de glucosaminoglucanos —en su mayor parte de ácido hialurónico— en tejidos intersticiales. La acumulación de esta sustancia hidrofílica y el aumento de la permeabilidad capilar a la albúmina explican el edema intersticial sin signo de Godete que es en particular evidente en la piel, el músculo cardiaco y el músculo estriado. La acumulación no se debe a síntesis excesiva de glucosaminoglucanos, sino a metabolismo disminuido de los mismos. Presentaciones clínicas y datos Recién nacidos (cretinismo) El término “cretinismo” originalmente se aplicó a lactantes nacidos en áreas de deficiencia grave de yodo, con retraso mental, estatura corta, un aspecto abotagado característico de la cara y las manos y (con frecuencia) sordomudez y signos neurológicos de anormalidades de los tractos piramidal y extrapiramidal. En áreas de suficiencia de yodo, el hipotiroidismo neonatal típicamente se produce por fracaso del descenso de la tiroides durante el desarrollo embrionario desde su origen en la base de la lengua hasta su sitio habitual en la parte anterior baja del cuello, lo que da por resultado falta de glándula tiroides o glándula tiroides ectópica que funciona mal. La transferencia placentaria hacia el embrión de anticuerpos bloqueadores contra receptor de TSH desde una madre con tiroiditis de Hashimoto puede dar por resultado agenesia de la glándula tiroides y cretinismo atirótico, pero por lo general sólo causa hipotiroidismo transitorio.

Los defectos hereditarios de la biosíntesis de hormona tiroidea también pueden causar hipotiroidismo y bocio neonatales. Otras causas posibles de hipotiroidismo neonatal son exposición a yoduros durante el embarazo, administración de fármacos antitiroideos a la madre, o administración inadvertida de yodo radiactivo para tirotoxicosis o cáncer tiroideo. Los signos de hipotiroidismo en recién nacidos son dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, alimentación inadecuada, llanto ronco, hernia umbilical, y retraso notorio de la maduración ósea. La epífisis tibial proximal y la epífisis femoral distal están presentes en la mayoría de los lactantes a término con un peso corporal de más de 2 500 g. La falta de estas epífisis sugiere fuertemente hipotiroidismo. La introducción de pruebas de detección sistemáticas de recién nacidos para TSH o T4 en el mundo desarrollado ha sido un importante logro de salud pública, porque el diagnóstico temprano puede prevenir retraso mental permanente. Una gota de sangre obtenida mediante punción del talón 24 a 48 h después del nacimiento se coloca sobre papel filtro y se envía a un laboratorio central. Una T4 sérica de menos de 6 μg/ dl o una TSH sérica de más de 25 mU/L es sugestiva de hipotiroidismo neonatal. A continuación el diagnóstico puede confirmarse al repetir las pruebas y al obtener evidencia radiográfica de edad ósea retardada. Nótese que los lactantes eutiroideos hijos de madres hipotiroideas que han recibido tratamiento insuficiente con levotiroxina durante el embarazo no son hipotiroideos, pero pueden tener potencial intelectual disminuido en etapas más avanzadas de la niñez, lo que recalca la importancia de mantener a la madre en un estado eutiroideo durante todo el embarazo. Niños y adolescentes El hipotiroidismo en niños y adolescentes se caracteriza por retraso del crecimiento y estatura baja, los signos y síntomas típicos de hipotiroidismo observados en adultos (véase más adelante), y rendimiento escolar variable pero por lo general en declinación. Puede ocurrir pubertad precoz y quizás haya agrandamiento de la silla turca debido a hiperplasia de células tirotropas hipofisarias relacionada con producción aumentada de TSH. Adultos En adultos, los datos comunes de hipotiroidismo moderado a grave son fatigabilidad fácil; sensibilidad al frío; aumento de peso (por lo general 65 años de edad) y en embarazadas, en las cuales el hipotiroidismo no tratado puede causar resultados adversos en el niño. A veces, los pacientes con hipotiroidismo se presentan con características poco comunes: neurastenia con síntomas de calambres, parestesias y debilidad musculares; anemia resistente a tratamiento; alteraciones de la función reproductora, incluso esterilidad, pubertad retrasada o precoz, o menorragia; edema idiopático o derrames pleuropericárdicos; retraso del crecimiento; constipación, rinitis o ronquera crónica debido a edema de la mucosa nasal o de las cuerdas vocales, y depresión grave que progresa hacia inestabilidad emocional o incluso psicosis paranoide manifiesta. En ancianos, el hipotiroidismo puede estar presente con apatía y retraimiento, que a menudo se atribuyen a senilidad

(capítulo 23). En esos casos, la evaluación de la función tiroidea con mediciones de la FT4 y la TSH séricas confirma o excluye hipotiroidismo como un factor precipitante. Complicaciones Coma mixedematoso El coma mixedematoso, una enfermedad en extremo rara, es la etapa terminal del hipotiroidismo no tratado (capítulo 24). Se caracteriza por debilidad, estupor, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia e hiponatremia progresivos, y finalmente puede dar por resultado choque y muerte. Ocurre con mayor frecuencia durante el invierno en pacientes del sexo femenino de edad avanzada con enfermedad pulmonar y vascular subyacente, y la mortalidad puede ser de más de 50%. El paciente (o un miembro de la familia si el paciente está comatoso) puede recordar enfermedad tiroidea previa, tratamiento con yodo radiactivo o radioterapia en el área del cuello, o tiroidectomía. El interrogatorio médico revela inicio gradual de letargo que progresa hacia estupor o coma. El examen revela bradicardia e hipotermia notoria, con temperatura corporal tan baja como de 24°C (75°F). El paciente por lo general es una anciana obesa con piel amarillenta, voz ronca, lengua grande, pelo delgado, ojos abotagados, íleo y reflejos lentos. Puede haber signos de otras enfermedades, como neumonía, infarto de miocardio, trombosis cerebral o sangrado gastrointestinal. Pueden ocurrir crisis convulsivas, episodios de sangrado, hipocalcemia o hipercalcemia. Los indicios de laboratorio respecto al diagnóstico de coma mixedematoso son suero lactescente, caroteno sérico alto, colesterol sérico alto, y aumento de la proteína en el líquido cefalorraquídeo. Es posible que haya derrame pleural, pericárdico o abdominal con contenido alto de proteína. Las pruebas séricas revelan una FT4 baja y TSH notoriamente alta. Los autoanticuerpos contra la tiroides por lo general son fuertemente positivos, e indican tiroiditis de Hashimoto subyacente. El ECG muestra bradicardia sinusal y voltaje bajo. Si no hay estudios de laboratorio inmediatamente disponibles, lo cual suele suceder, el diagnóstico debe ser clínico. La fisiopatología del coma mixedematoso comprende tres características principales: 1) retención de CO2 e hipoxia. 2) desequilibrio de líquido y electrólitos 3) hipotermia. La retención de CO2 y la hipoxia probablemente se deben en gran parte a depresión notoria de las respuestas ventilatorias a la hipoxia y la hipercapnia, aunque también pueden contribuir factores como obesidad, insuficiencia cardiaca, íleo, inmovilización, neumonía, derrame pleural o peritoneal, depresión del sistema nervioso central, y músculos débiles del tórax. El deterioro del impulso ventilatorio a menudo es grave, y en pacientes en coma mixedematoso casi siempre se necesita respiración asistida. La terapia con hormona tiroidea en pacientes con mixedema corrige la hipotermia y mejora la respuesta ventilatoria a la hipoxia. La intoxicación por agua, debida a perfusión renal disminuida y deterioro de la depuración de agua libre, es la principal alteración de líquidos y electrólitos. Esto causa hiponatremia y se maneja mejor mediante restricción de agua libre. La hipotermia a menudo no se reconoce, porque el termómetro clínico común sólo marca hasta alrededor de 34°C (93°F); es necesario usar un termómetro que registre una escala más amplia para obtener lecturas exactas de la temperatura corporal. El recalentamiento activo del cuerpo está contraindicado, porque puede inducir vasodilatación y colapso vascular. Un aumento de la temperatura corporal es una indicación útil de la eficacia de la terapia con T4. Los trastornos que pueden precipitar coma mixedematoso son insuficiencia cardiaca, neumonía, o administración de fármacos sedantes o narcóticos a un paciente con hipotiroidismo grave. La insuficiencia suprarrenal puede ocurrir ocasionalmente en relación con coma mixedematoso, sea debido a deterioro funcional de la hipófisis o a insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria concurrente (síndrome de Schmidt). Se recomienda terapia concomitante con glucocorticoide hasta que pueda documentarse función suprarrenal normal mediante análisis de laboratorio. Tiene importancia diferenciar entre coma mixedematoso debido a insuficiencia primaria de la glándula tiroides, y el debido a insuficiencia hipofisaria (hipotiroidismo central). En esta última situación, es esencial el reemplazo de glucocorticoide. Los indicios clínicos respecto a la presencia de enfermedad hipofisaria son: un antecedente de amenorrea o impotencia, vello púbico o axilar escaso, y colesterol sérico normal, y cifras séricas normales o bajas de TSH. La CT o MRI puede revelar una silla turca agrandada. El tratamiento del coma mixedematoso se describe más adelante. Hipotiroidismo y enfermedad del corazón En el pasado, el tratamiento de pacientes con hipotiroidismo grave e insuficiencia cardiaca, en particular arteriopatía coronaria, era muy difícil, porque el reemplazo de levotiroxina a veces se relacionaba con exacerbación de angina, insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio. Ahora que se dispone de bloqueadores beta-adrenérgicos, angioplastia coronaria e intervención quirúrgica de derivación de arteria coronaria, los pacientes hipotiroideos con

arteriopatía coronaria pueden tratarse primero médica o quirúrgicamente, y entonces toleran mejor la terapia de reemplazo de tiroxina. Hipotiroidismo y enfermedad neuropsiquiátrica El hipotiroidismo a menudo se relaciona con depresión, que puede ser bastante grave. Más rara vez, los pacientes con hipotiroidismo grave pueden presentar confusión, paranoia o incluso manía (locura mixedematosa). La investigación de pacientes admitidos a servicios psiquiátricos, con FT4 y TSH séricas es una manera eficiente de identificar a estos pacientes, que suelen mostrar respuesta a la terapia con T 4 sola o en combinación con agentes psicofarmacológicos. La eficacia de la terapia con T4 en pacientes hipotiroideos deprimidos ha dado lugar a la hipótesis de que la adición de T 3 o T4 regímenes psicoterapéuticos para depresión quizá sea útil en pacientes sin enfermedad tiroidea demostrable, pero este concepto ha sido difícil de probar. Tratamiento Tratamiento del hipotiroidismo El hipotiroidismo se trata con T4, que se encuentra disponible en forma pura y es estable y económica. Dado que la T4 se convierte en T3 en los tejidos periféricos, ambas hormonas quedan disponibles, aun cuando sólo se administre una. La tiroides desecada ahora se considera obsoleta porque contiene tanto T4 como T3, y la triyodotironina (al igual que la liotironina) es insatisfactoria debido a su absorción rápida, vida media breve, y efectos transitorios. La vida media de la T4 es de alrededor de siete días, de modo que sólo necesita administrarse una vez al día. Se absorbe bien, y la concentración en sangre se vigila con facilidad al verificar las concentraciones de FT 4 y las cifras séricas de TSH. Las concentraciones de T 4 y T3 son estables durante todo el día, aunque hay un incremento leve de las cifras de T4 libre varias horas después de que se toma la medicación; esto no es importante en clínica. Dosificación de levotiroxina Las dosis de reemplazo de T 4 en adultos varía de 0.05 a 0.2 mg/día, con una media de alrededor de 0.125 mg/día. La dosis de T 4 varía de acuerdo con la edad y el peso corporal del paciente (cuadro 7-7). Debido al metabolismo de T 4 más rápido, los lactantes y niños de corta edad requieren una dosis sorprendentemente alta de T4 en comparación con los adultos. En adultos, la dosis de reemplazo media de T4 es de aproximadamente 1.7 μg/kg/día (0.8 μg/libra/día). En adultos de edad avanzada, la dosis de reemplazo por lo general es más baja, de alrededor de 1.6 μg/kg/día (0.7 μg/libra/día). Para la supresión de TSH en pacientes después de tiroidectomía por cáncer tiroideo, la dosis promedio de T4 es de alrededor de 2.2 μg/kg/día (1 μg/libra/día). En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo, es posible empezar el tratamiento con el requerimiento de dosis estimado completo. Luego de 4 a 6 semanas, la dosis final se ajusta con base en la concentración sérica de TSH. El objetivo es normalizar la TSH sérica, lo cual típicamente es de 0.5 a 4 mU/L. En pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedad cardiaca subyacente, es mejor empezar con dosis bajas de T 4 (p. ej., 0.025 mg al día), y aumentar la dosis a intervalos de 4 a 6 semanas con base en las mediciones de TSH sérica. Los estados de malabsorción, o la administración concurrente de productos de soya, antiácidos con hidróxido de aluminio, resinas de unión a ácidos biliares como la colestiramina y el colestipol, complementos de calcio, sucralfato, o compuestos de hierro, disminuyen la absorción de T 4. En estos pacientes, la T4 debe administrarse antes del desayuno, cuando el estómago está vacío, y los otros compuestos deben tomarse 4 h más tarde. Otros fármacos, como el medicamento anticonvulsivo carbamazepina, pueden aumentar los requerimientos de hormona tiroidea al incrementar el metabolismo de T4. Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, también pueden alterar la absorción de T4, posiblemente al disminuir el ácido gástrico, pero los datos al respecto son contradictorios. El reemplazo de estrógeno puede aumentar los requerimientos de T 4 al incrementar la unión de T4 libre a la TBG, mientras que la terapia con andrógeno tiene el efecto opuesto. La T 4 tiene una vida media suficientemente prolongada (siete días), de modo que si el paciente es incapaz de tomar medicamentos por vía oral durante algunos días, la omisión de la terapia con T 4 no será perjudicial. Si un paciente hospitalizado se está manejando mediante terapia por vía parenteral sostenida, la dosis parenteral de T4 es de alrededor de 75 a 80% de la dosis por...