Nódulos DA Tireoide - anotações de aulas e livros PDF

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NÓDULOS DA TIREOIDE INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES - O nódulo da tireoide é um achado clínico extremamente comum. - Incidência do câncer de tireoide (2002) = 8,7/100.000 nos EUA (principalmente o carcinoma papilífero). Essa incidência mais que duplicou desde 1973. - Mortalidade do câncer de tireoide se manteve estável em 0,5/100.000 ao longo desse período. - O aumento da incidência se deve ao aumento do diagnóstico e não do número de casos. - Maioria dos nódulos benignos e malignos é assintomática. - Risco de malignidade é semelhante entre nódulos únicos hipofuncionantes e bócios multinodulares. - Nódulo solitário = formação nodular discreta em uma glândula normal ou difusamente aumentada. - Nódulo dominante = formação de grande tamanho em uma glândula com múltiplos nódulos menores. - Bócio multinodular = múltiplos nódulos de tamanho e consistência semelhantes. - Nódulos solitários e dominantes têm maior chance de abrigar uma malignidade (MEDCURSO). DADOS EPIDEMIOLÓGICOS - Nódulos da tireoide são 4 vezes mais frequentes em mulheres que em homens. - Encontrados clinicamente em 4-7% da população geral e ultrassonograficamente em 17-50%. - Somente 5% dos nódulos são malignos. - Microcarcinomas (carcinomas papilíferos < 1 cm de diâmetro) ocorrem em 6-20% da população. - Incidência do câncer de tireoide aumenta com a idade, ocorrendo 2-4x mais em mulheres. - Entretanto, o risco de malignidade de um nódulo é mais comum nos extremos de idade e no sexo masculino. - Nódulos malignos são mais prevalentes em regiões com consumo suficiente de iodo do que em locais com consumo insuficiente. - Carcinomas papilíferos e foliculares são mais comuns em região com consumo suficiente de iodo e carcinomas anaplásicos são mais comuns em regiões com baixa ingesta de iodo.

- A maioria dos tumores malignos de tireoide têm bom prognóstico. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 

Adenoma folicular

- Massas solitárias derivadas do epitélio folicular. A maioria é não funcionante, mas alguns podem causar tireotoxicose clinicamente aparente. - A produção hormonal nos adenomas tóxicos independe do estímulo de TSH. - Geralmente monoclonais e originados de estímulos como radiação ionizante, estímulo crônico por TSH e oncogenes. - Podem ocorrer por uma mutação ativadora do receptor de TSH (nódulos autônomos isolados).



Carcinomas

- Desequilíbrio entre proliferação celular e apoptose. - Mutações sequenciais de genes ao longo dos anos em cascata (oncogenes, genes supressores de tumor ou genes de reparo de DNA) = COISAS DE GENÉTICA 1. o Carcinoma papilífero - > 85% dos casos. - Rearranjos cromossomais dos genes receptores da tirosina-quinase (RET e TRK) formam um gene mutado (RET/PTC) encontrado em crianças, adultos jovens e populações expostas à irradiação. - Mutações ativadoras e pontuais de proto-oncogenes RAS ocorrem em menos de 10% dos casos. - A mutação mais frequente é uma mutação pontual no gene BRAF (70% dos casos), que causa sua ativação. Evidências apontam que essa mutação só ocorre no carcinoma papilífero e em alguns carcinomas anaplásicos originados de um papilífero. - A prevalência da mutação BRAF é maior na forma mais agressiva de carcinoma, intermediária nas formas clássicas e menor na variante folicular. o Carcinoma folicular - 5-15% dos casos. - Não tem etiologia bem esclarecida. - Rearranjos de oncogenes ocorrem em 25-50% dos casos de carcinoma folicular, mas também nos adenomas foliculares (com menor frequência).

- Decorre de mutações ativadoras dos genes RAS como eventos precoces da tumorigênese. o Carcinoma medular (CMT) - Origina-se de células parafoliculares ou células C da tireoide, sendo esporádico em 75% dos casos. - CMT hereditário é uma doença autossômica dominante, com alto grau de penetrância e variabilidade de expressão. - Mutações no proto-oncogene RET ocorre na maioria das formas hereditárias e em alguns esporádicos. o Carcinoma pouco diferenciado - Etiologia desconhecida. Alguns parecem se originar de um tumor folicular ou papilífero pré-existente. - Alterações genéticas são intermediárias entre as do carcinoma bem diferenciado e indiferenciados. - Mutação do gene p53 ocorre em 20-30% dos casos. - Mutações dos genes RAS ocorrem em 50% dos casos. o Carcinoma indiferenciado - Geralmente deriva de carcinomas diferenciados ou pouco diferenciados préexistentes. - Achado mais consistente é a mutação do gene p53. o Carcinoma papilífero e folicular familiar da tireoide - Pode se associar a síndromes tumorais hereditárias (PAF, síndrome de Cowden, de Werner, complexo de Carney e síndrome de Peutz-Jeghers). o Carcinoma da tireoide induzido pela radiação - Radiação ionizante na infância é um fator de risco bem estabelecido. - O risco de câncer diminui com o aumento da idade na ocasião da exposição e, após os 20 anos, não aumenta significativamente. - O rearranjo RET/PTC é encontrado em mais de 58% dos casos. - Carcinomas papilíferos com mutação BRAF têm comportamento mais agressivo.

- Mutações do RAS e p53 são pouco comuns e não exercem papel na carcinogênese. PATOLOGIA

- O adenoma folicular é um tumor encapsulado benigno com evidências de diferenciação folicular. Costuma ser um nódulo único envolto por cápsula de espessura variável, podendo haver degeneração cística ou hemorragia. Geralmente tem tamanho de 1-3cm de diâmetro, sem invasão vascular ou capsular. Pode ter arranjo folicular, microfolicular, macrofolicular ou trabecular. Também pode ser de células oncocíticas, hiperplasia papilífera, adenoma fetal ou de células claras. - O carcinoma papilífero clássico é uma lesão sólida geralmente de contornos irregulares e não encapsulada, com infiltração do parênquima glandular adjacente. Pode ter alteração cística e calcificações distróficas. Pode medir menos de 1 mm a vários centímetros. Tem arranjo papilífero com um eixo conjuntivo central. Apresenta núcleos claros, com contornos irregulares e dobras da membrana nuclear. Pode ter corpos psamomatosos (calcificações laminadas concêntricas). o Variantes histopatológicas do carcinoma papilífero - Carcinoma papilífero variante folicular = Neoplasia folicular e tamanhos variados, quase sem estruturas papilíferas. Tem coloide em quantidade

variável. As células têm núcleo típico do carcinoma papilífero. 1/3 são encapsulados. Pode ocorrer metástases ganglionares e à distância. -

Carcinoma

papilífero

variante

macrofolicular

=

Forma

rara

com

macrofolículos, confundido com nódulo coloide ou adenoma macrofolicular. Núcleo típico do carcinoma papilífero. Metástases raras. - Carcinoma papilífero variante de células oncocíticas = Arranjo papilífero ou folicular. Núcleo típico de carcinoma papilífero. Células oncocíticas têm citoplasma volumoso, eosinofílico e granular. -

Carcinoma

papilífero

variante

esclerosante

difuso

=

ocorre

em

predominantemente em pacientes jovens e apresenta acometimento difuso de

um

ou

ambos

os

lobos.

Extensa

metaplasia

escamosa,

corpos

psamomatosos, infiltrado linfocitário e fibrose. Metástases são frequentes. - Carcinoma papilífero de células altas = Células 3x mais altas que sua largura. Combinação de arranjo papilífero e trabecular. Ocorre geralmente em pacientes mais idosos, do sexo masculino e é mais agressivo. - Carcinoma papilífero de células colunares = Forma células colunares pseudoestratificadas. Mais raro e mais agressivo. - Microcarcinoma papilífero = ≤ 1 cm. Geralmente esclerosante, folicular e não-encapsulado. - O carcinoma folicular é um tumor sólido, arredondado ou ovoide, encapsulado, geralmente > 1 cm de diâmetro. Pode ter arranjo microfolicular, sólido ou trabecular. Tem invasão capsular e a invasão vascular. Ocorre pela presença de células tumorais no interior de vasos da cápsula ou além da cápsula do tumor. Metástases pouco frequentes (acometem mais pulmão e óssos). o Carcinoma folicular variante oncocítica = Células oncocíticas (células de Hürthle ou oxifílicas). Núcleos hipercromáticos, pleomórficos e com nucléolos proeminentes. Citoplasma volumoso e eosinofílico. Arranjo folicular, sólido ou trabecular. Metástases ganglionares em 30% dos casos. - O carcinoma pouco diferenciado costuma ter mais que 3 cm de diâmetro ao diagnóstico, crescimento infiltrativo, extensão extratumoral, necrose e invasão vascular. Pode ser insular (células tumorais agrupadas, pequenas e uniformes com septo fibrovascular), trabecular e sólido. - O carcinoma medular (CMT) tem origem nas células parafoliculares. O CMT familiar geralmente fica nos terços superior e médio dos lobos tireoidianos, sendo multicêntricos. O CMT esporádico é uma lesão única, geralmente no centro do lobo tireoidiano. Metástases são frequentes (gânglios > pulmão > fígado > osso >

cérebro). Amiloide secretado pelas células é encontrado em 80% dos casos. Exame imuno-histoquímico positivo para calcitonina confirma o diagnóstico. - O carcinoma indiferenciado é grande, infiltrativo, tomando todo o parênquima glandular, invadindo tecidos adjacentes, com áreas de necrose e hemorragia. QUADRO CLÍNICO - Os tumores da tireoide são geralmente assintomáticos (sem causar hipo ou hipertireoidismo). - Disfagia e disfonia são raros. - Ocasionalmente pode ocorrer sangramento no interior do nódulo, causando aumento súbito de volume e dor local. - Tumores malignos são geralmentes descobertos ao acaso. - Pode ocorrer massa de crescimento gradativo associada a sintomas locais. - Raramente o paciente vem com metástases a distância. - Geralmente ocorre massa móvel à deglutição. Se há infiltração, pode ser fixa à palpação. Gânglios supraclaviculares e cervicais laterais podem ser palpados.



Adenoma folicular

- Crescem lentamente e podem ser assintomáticos por anos. - 10% são hiperfuncionanntes (adenoma tóxico) e podem causar hipertireoidismo clínico ou subclínico. - 10% são pré-tóxicos com função tireoidiana limítrofe superiormente. - Alguns podem se tornar tóxicos gradativamente com o tempo, principalmente quando ultrapassam 3cm. - Nódulos tóxicos costumam suprimir a função restante da glândula e só raramente causam hipertireoidismo.



Carcinoma papilífero

- 60-70% dos tumores malignos da tireoide. - Maior incidência entre 20-30 anos, sendo 3x mais frequentes em mulheres. - Curso lento, pode permanecer por décadas sem levar o paciente ao óbito. - Mais agressivo em crianças e acima dos 45 anos. - Frequentemente tem metástases para linfonodos cervicais, que não altera o prognóstico para pacientes jovens. Já pacientes acima de 45 anos têm maior mortalidade.

- As variantes esclerosante difusa e de células altas podem ocasionar metástases a distância para pulmões e ossos. Metástases pulmonares são pouco agressivas e raramente sintomáticas (sobrevida de 92%). - Maior risco de óbito = invasão extratireoidiana, metástases à distância, idade > 45 anos, tumores > 3 cm. - Excelente prognóstico (sobrevida em 10 anos de 90-98%) nos pacientes jovens.



Carcinoma folicular

- Pico de incidência após os 45 anos e 3x mais comum em mulheres. Corresponde a 25% dos CA de tireoide. - Tumor de crescimento lento e frequentemente diagnosticado como um nódulo antes do aparecimento das metástases. - Invasão de músculos ou da traqueia ocorre nas formas mais agressivas. - Metástases ganglionares são incomuns, mas as metástases locais e a distância tendem a ocorrer. - A mortalidade dos minimamente invasivos é baixa (3-5%), mas a dos extensamente invasivos chega a 50%. - A variante oncocítica costuma ser maior que os adenomas oncocíticos. Idade média de dx de 61 anos, sendo mais comum em mulheres, tendo metástases ganglionares em 30% dos casos. Tendem à recorrência após a cirurgia.



Carcinoma pouco diferenciado

- 4-7% dos carcinomas da tireoide. - Originados de tumores de células foliculares, sendo mais encontrado em mulheres > 50 anos. - Costumam causar nódulos únicos, volumosos, maiores que 3 cm, havendo invasão local, metástases ganglionares e a distância para pulmão, fígado e ossos. - Frequentemente cursa com crescimento repentino em uma tireoide uninodular ou multinodular. - A maioria dos pacientes morre nos 3 primeiros anos após o diagnóstico e poucos sobrevivem mais que 5 anos.



Carcinomas medulares (CMT)

- Pode surgir em qualquer idade, sendo mais frequente entre os 40-50 anos. - Nos casos familiares, o diagnóstico é feito precocemente por rastreamento e não há sinais clínicos evidentes.

- Nos casos esporádicos, o diagnóstico costuma ser tardio e o paciente apresenta-se com nódulo único, indolor, podendo haver gânglios cervicais acometidos. - Sinais que podem existir no CMT familiar: neuromas, alterações esqueléticas, feocromocitoma, hiperparatireoidismo, Cushing, síndrome paraneoplásica. - Hipercalcitoninemia persistente após tireoidectomia total e esvaziamento cervical sugere metástases ocultas.



Carcinomas indiferenciados ou anaplásicos

- Tumores altamente malignos com células indiferenciadas mais comuns em idosos (75% tem mais de 60 anos) e mulheres. - Altíssima mortalidade e sobrevida raramente ultrapassa 6 meses. - Geralmente ocorrem tumores de crescimento muito rápido. - Cursa com rouquidão (80%), disfagia (60%), paralisia de corda vocal (50%), dor cervical (30%) e dispneia (20%). Geralmente acomete estruturas vizinhas. - 40% apresenta metástases a distância ao diagnóstico (50% nos pulmões, 15% para ossos e 10% para o cérebro). DIAGNÓSTICO 

Anamnese e Exame Físico

- A história não tem sensibilidade e especificidade para detectar malignidade. Pode haver história de irradiação da região cervical, HF de CA de tireoide, nódulos em indivíduos < 20 anos e > 60 anos, que sugerem maior risco de malignidade. - Dor local, HF de doença nodular benigna, tireoidite de Hashimoto sugerem processo benigno. - Taquicardia pode sugerir hipertireoidismo e hipertensão arterial pode ocorrer na neoplasia endócrina múltipla tipo II (NEM II). - Adenomegalia cervical próxima a um nódulo é sugestiva de malignidade. - Nódulo liso, macio e móvel sugere benignidade. - Nódulo firme, duro, irregular e fixo sugere malignidade.



Cintilografia da tireoide

- Pouco utilizada na avaliação inicial, pois tem baixa sensibilidade e especificidade. - Útil para: (1) determinar se um nódulo é funcionante em um paciente com hipertireoidismo; (2) determinar se um nódulo diagnosticado como suspeito para neoplasia folicular pela PAAF é hiperfuncionante; (3) determinar o status funcional dos nódulos no bócio multinodular.



Exames laboratoriais

- A função tireoidiana não é muito importante, pois os pacientes geralmente são eutireoidianos, mas sempre dosa. - Hx de hipertireoidismo é geralmente evidente quando presente. - Dosar TSH e T4L sérico para identificar pacientes com hipotireoidismo ou tireotoxicose não suspeitada. - Anticorpos antitireoides são úteis (Anti-TPO), especialmente em mulheres jovens com bócio difuso (tireoidite de Hashimoto). -

Cálcio

sérico

e

dosagem

de

PTH

são

úteis

para

o

diagnóstico

de

hiperparatireoidismo, na suspeita de nódulo de paratireoide. - Tireoglobulina sérica é útil para determinar se o seu valor está compatível com o volume glandular e nodular antes da cirurgia. Quando muito elevada e incompatível com o volume, pode sugerir metástases. É indicada para o seguimento de pacientes com câncer de tireoide após a cx. - Calcitonina é o principal marcador bioquímico e seguimento pós-op de pacientes com CMT.



USG

- Boa correlação com os aspectos macroscópicos dos nódulos tireoidianos. Melhor que a TC e RM. - Deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de um ou mais nódulos tireoidianos. -

Nenhum

sinal

é

patognomônico

para

malignidade,

mas

a

presença

de

microcalcificações, hipoecogenicidade e contornos irregulares aumentam o risco. - Permite selecionar nódulos para a biópsia. o Características ultrassonográficas 

Ecogenicidade

- Quanto maior o tamanho de folículos e a quantidade de coloide, mais hiperecóica é a imagem. - Quanto maior o número de células, menor a quantidade de coloide e mais hipoecoica a imagem. - Cistos são anecoicos e arredondados e podem ter coloide hiperecoico no interior. - Tumores malignos costumam ser hipoecoicos. Baixa ecogenicidade isolada tem VPP de 50-63% para malignidade. 

Calcificações

- Imagens hiperecoicas com sombra acústica posterior que podem estar presentes no bócio coloide adenomatoso e nas neoplasias benignas e malignas. - Microcalcificações nos carcinomas papilíferos são os corpos psamomatosos. Presente em 54% dos casos de câncer de tireoide. 

Halo hipoecogênico

- Halo ao redor do nódulo é sinal de benignidade (mas na verdade é benigno porque o centro é iso ou hiperecoico... o halo não fica visível quando o centro é igual a ele). 

Ecoestrutura

- Os nódulos podem ser cisto, misto, sólide hiperecoico, sólido isoecoico ou sólido hipoecoico. - Cisto = espaço preenchido por líquido coberto por células epiteliais. É benigno quase sempre. Se tiver massa sólida hiperecoica nas paredes, com microcalcificações, pode ser carcinoma papilífero. - Nódulos sólidos podem ter necrose isquêmica e apresentar conteúdo líquido (degeneração cística), fazendo confundir com um cisto verdadeiro. - Nódulos mistos tem múltiplas áreas líquidas pelo parênquima e são benignos. - Nódulos sólidos benignos são iso ou hiperecoicos, regulares, com halo hipoecoico uniforme. - Carcinomas papilíferos são hipoecogênicos, irregulares, sem halo e com microcalcificações. 

Classificação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos

- Avalia o conteúdo (sólido, cístico, misto), ecogenecidade (iso, hipo, hiperecoico),

contornos

(regular,

irregular),

calcificações,

parênquima

tireoidiano adjacente ao nódulo e outras imagens nodulares. - Agrupa os nódulos em 4 grupos correspondentes a graus de probabilidade de malignidade. - Grau I (benigno): imagem anecoica arredondada, de paredes líquidas e conteúdo líquido. - Grau II (benigno): nódulo misto, predominantemente sólido ou líquido OU nódulo sólido iso ou hiperecoico com ou sem calcificações grosseiras, com ou sem componente líquido e restante do parênquima heterogêneo, associado ou não a outras imagens nodulares.

- Grau III (indeterminado): Nódulo sólido iso ou hiperecoico único OU nódulo sólido hipoecoico OU nódulo sólido com área líquida central OU cisto com tumor parietal. - Grau IV (suspeito): nódulo sólido hipoecoico com contornos irregulares e microcalcificações. - Nódulos grau I e II devem ser acompanhados clinicamente pois, estatisticamente, são benignos. - Nódulos grau III e IV devem receber PAAF, pois, estatisticamente, são malignos. 

Doppler em tireoide

- Permite avaliar o padrão de vascularização dos nódulos tireoidianos. - Fluxo periférico indica benignidade. Fluxo central fala a favor de malignidade. - Índice de resistência vascular com corte de 0,75 para o diagnóstico de malignidade teve acurácia de 91%, especificidade de 97%, VPN de 92% e VPP de 67%.  -

Risco de malignidade ao USG

Características

de

risco

=

Bordas

irregulares;

Altura

>

largura;

Microcalcificações; Extrusão de tecido atrav...