Aulas 18 e 19 onlay e inlay PDF

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Summary

onlay e inlay
Prof. Juliana, Guilherme, Éderson...

Description

Onlay e Inlay Cerâmica: -São restaurações parciais e indiretas (mandamos para o laboratório); -Utilizam sistema adesivo de cimentação.

Restauração Direta (RC)

Inlay/Onlay

Prótese Fixa

É difícil fazer o diagnóstico de quando usar uma Inlay/Onlay, pois elas ficam na interface (no meio termo) entre uma restauração direta e uma prótese fixa! Em prótese fixa é comum prepararmos dentes hígidos (casos de ponte fixa). Dificilmente preparamos um dente hígido para receber inlay/onlay. Como Escolher a Forma de Restauração de um Dente? Quando o paciente chega ao consultório com o dente cheio de restaurações, cáries, ou fraturas, devemos primeiro limpar todo o dente / remover todo tecido alterado. Ao ter apenas estrutura dental sadia, o CD poderá escolher o melhor método restaurador. A decisão depende do que sobrou de remanescente dental, de como estão os outros dentes do paciente, do tipo de paciente, da localização do tecido remanescente, se há envolvimento de cúspides... Ou seja, é necessário avaliar cada caso individualmente! -50% de estrutura dental remanescente = Indica-se inlay/onlay. -Em alguns casos (dente vital, paciente higieniza adequadamente), mesmo que sobre apenas 30% de estrutura dental podemos indicar uma inlay/onlay. -Dentes com grande destruição: é necessário o uso de pino ou núcleo de preenchimento. -Quando mais da metade da distância intercuspídea estiver comprometida, há vantagens na realização de procedimentos indiretos, especialmente quando a cavidade é profunda e/ou há envolvimento de estruturas de reforço, como as cristas marginais. É obrigação do CD limpar todo o dente e remover tudo que não presta (cárie, restauração fraturada, dentina socavada). Se expor a polpa é uma conseqüência. Para remover a cárie devemos usar brocas em baixa rotação. O campo deve estar isolado, para favorecer a visualização e devemos usar também cureta de dentina.  Não houve exposição pulpar: -Toalete da cavidade com clorexidina; -Proteção pulpar com Ca(OH)2 e /ou CIV (se necessário); -Restauramos o dente;  Para o preparo ficar mais uniforme! - Preparo para onlay/inlay. Com exposição pulpar: -Tratamento endodontico; -Pino de fibra; Dentes com grande destruição. -Núcleo de preenchimento; -Restauração indireta (onlay/inlay). Indicações Inlay/Onlay: -Cáries extensas (ou seja, quando não conseguimos fazer uma restauração direta com RC);

-Fratura de cúspides (RC não ficará retida na cavidade por muito tempo); -Defeitos estruturais; -Extensa perda tecidual; -Dificuldade de retenção para restaurações convencionais (inlay/onlay usam cimentação adesiva, garantindo boa retenção); -Correção de posicionamento (ex: dentes hígidos em infra-oclusão, aí fazemos um desgaste pequeno – casos raros); -Sensibilidade à íons metálicos (raro); -Estética (substituem o amálgama que não é estético). Contra-Indicações / Limitações: -Hábitos Parafuncionais: É uma limitação. Os livros contra-indicam qualquer tratamento restaurador em casos de hábitos parafuncionais. Então podemos fazer a restauração indireta, porém devemos gerenciar o paciente  Ex: uso de placa de acrílico. -Cavidades Conservadoras: Se temos uma cavidade pequena geralmente utilizamos RC de forma direta. Restaurações indiretas são mais caras (custo laboratório cerca de R$ 400,00) e complexas (precisamos de mais sessões para confeccioná-las, pois tem a fase laboratorial); -Intercuspidação Profunda: Às vezes, o desgaste quase expõe a polpa para que a espessura mínima de cerâmica seja atingida. -Cavidades Subgengivais (falta de esmalte): É uma limitação (não é que nunca podemos indicar, apenas devemos ser mais cautelosos nestes casos). Sem esmalte a resistência adesiva é menor. A adesão ao esmalte é muito melhor que a adesão à dentina! Em cavidades subgengivais também temos o problema do controle da umidade. É preciso avaliarmos o quanto a cavidade é subgengival. Ex: Se for 70% subgengival, melhor fazer uma prótese fixa, pois a cimentação será feita com fosfato de zinco. -Impossibilidade de Isolamento Absoluto: É uma limitação (não é que nunca podemos indicar, apenas devemos ser mais cautelosos nestes casos). Para termos maior sucesso na cimentação adesiva, o controle da umidade é necessário. Inlay/Onlay: 1- Cerâmica (existem vários tipos de porcelana); 2- Resina Composta (prof. não gosta) – A Resina composta mancha com o passar do tempo (tem baixa estabilidade de cor), a porcelana não tem esse problema. Além disso, ela possui baixa resistência ao desgaste.

Técnica Direta – Resina Composta: -Estresse gerado durante a contração de polimerização; -Baixa resistência ao desgaste (a cerâmica tem alta resistência ao desgaste); -Dificuldades Técnicas: -Na obtenção de contornos satisfatórios (é mais fácil obtermos pontos de contato no laboratório com os modelos troquelados, do que na boca do paciente); -Na caracterização / pigmentação; -No restabelecimento do ponto de contato; -Adaptação da resina na caixa proximal.

Técnica Indireta – Vantagens: -Excelente estética; -Melhor adaptação marginal; -Melhor polimento, acabamento, lisura e textura superficial; -Reconstrução anatômica e funcional;

-Maior resistência mecânica (desde que não desgastemos a peça no ajuste oclusal); -Unem as cúspides. Técnica Indireta – Desvantagens: -Tempo clínico adicional (moldagem, confecção do provisório, fase laboratorial); -Técnica mais sensível; -Custo mais alto (custo com laboratório, material de moldagem, confecção do provisório); -Reparo mais difícil; -Domínio da técnica; -Maior desgaste do remanescente dentário (As paredes do preparo devem ser ligeiramente divergentes para oclusal. Isso é importante para o passo de inserção e remoção da peça – p.i.r); -Baixa resistência da peça antes da cimentação. Obs: Toda restauração indireta deve ter p.i.r. PREPARO PARA INLAY / ONLAY: Princípios Biológicos: -Preservação da estrutura dental; -Preservação dos tecidos pulpares; -Preservação periodontal.

São os mesmo princípios da prótese fixa.

Preservação Estrutura: Menor Remoção Possível X Remoção Suficiente -O preparo deve preservar ao máximo a estrutura dental, porém deve ser suficiente para fazermos uma restauração adequada! -A quantidade de desgaste está diretamente relacionada com o padrão de oclusão do paciente. Integridade Marginal: -Margens lisas e bem acabadas: Quanto mais regular uma superfície, mais fácil de adaptar o provisório, melhor a moldagem (mais fácil a cópia). -Localização de Fácil Acesso: Às vezes removemos o contato proximal, ou regularizamos a parede para facilitar a moldagem e a visualização (ter mais acesso); -Resistência Suficiente: Porcelana deve ter 2mm de espessura, para ter resistência mecânica adequada; -Linhas bem definidas: Se as linhas não forem bem definidas, haverá dificuldade em determinar o p.i.r. e de fazer o selamento das paredes com cimento resinoso.

Princípios Básicos do Preparo para Inlay / Onlay:  Profundidade: -Cárie; -Restaurações Antigas.  Aplainamento das Paredes: -Uniformidade do preparo (desgaste / preenchimento): Às vezes, após o desgaste, temos que colocar Ca(OH)2 nas regiões mais profundas. Depois colocamos RC ou CIV ou CIV + RC para regularizar as paredes da cavidade. -Quanto mais lisa, regular e uniforme as paredes do preparo, melhor será a cimentação da peça e, menor a possibilidade de fraturas devido à presença de interferências.

-O cimento resinoso também ajuda no aplainamento da peça. Ângulo Cavo-Superficial (Inlay): -90º aproximadamente: Para ter um volume mais uniforme de cerâmica. Se fizermos bisel, a cerâmica ficará fina nesta região, aumentando o risco de fratura  Não fazer bisel! -Evitar Bordas Delgadas: Bordas finas estão diretamente relacionadas com a espessura da cerâmica. -Regularização com Instrumentos Rotatórios e Cortantes: Quanto mais irregular a superfície, mais difícil de adaptar a peça. 1º foto = Regiões com pouca espessura de material restaurador e angulação desfavorável do corte dos prismas de esmalte. 2º Foto = Curva reversa de Hollemback provê maior espessura de mat. Restaurador e uma angulação cavossuperficial mais próxima dos 90º. Este é um requisito importante para a resistência do remanescente e da restauração. Embora nas margens proximolinguais, a angulação de 90º seja obtida com relativa facilidade, nas margens proximovestibulares é necessário o preparo de uma curva de Hollenback.

Proteção de Cúspide (Onlay): -Recobrimento da cúspide funcional; -Vertentes externas >2mm  Devemos deixar 2mm de cerâmica para ela não fraturar. Expulsividade >5º: -Para a peça poder entrar e sair corretamente. -Todas as restaurações indiretas devem ter p.i.r – passo de inserção e remoção. Caixa para Amalgama = É retentiva, porque ele não possui adesão à estrutura dental. Caixa para Inlay/Onlay = É expulsiva, para que a peça possa entrar e sair adequadamente. -Ou seja, quando o paciente tem um amalgama danificado e vamos substituir por uma restauração indireta, devemos tomar o cuidado de inverter totalmente as paredes, deixando-as expulsivas. Podemos fazer isso desgastando um pouco mais as paredes ou colocando RC/CIV.

Dificuldade da Inlay/Onlay: Temos muitas paredes, e todas elas devem estar expulsivas para oclusal, para que a peça encaixe. Ângulos Internos Arredondados: -Ângulos vivos geram concentração de forças / estresse que podem gerar a fratura da peça ou do remanescente dental.  Preparo de Conveniência:

-Quando o ponto de contato fica na interface dente-restauração devemos estender o preparo para uma área de conveniência. Ou seja, desgastamos um pouco mais o dente para que o ponto de contato fique totalmente em cerâmica ou totalmente em dente. Obs: Não vamos eliminar o ponto de contato, vamos apenas deslocá-lo! Término do Preparo: CHANFRADO. -Se fizermos o término em forma de bisel, a cerâmica não ficará com a espessura adequada e pode fraturar. Características Gerais: -Parede Axial = 6 à 10º; -Sulco Central= 1,5 à 2mm de altura  A espessura adequada de cerâmica varia entre 1,5 à 2mm dependendo da região. -Parede Cervical = 1mm; -Largura de Istmo= 1,5mm; -Paredes Circundantes = 10 à 15º de expulsividade; -Redução da Cúspide de Trabalho = 2mm. -Ausência de áreas de fragilidade do remanescente, sejam elas relacionadas à presença de esmalte sem suporte ou à pouca espessura de estrutura dental. Quanto mais fina a peça, maior o risco de fratura. Caixas Proximais: -Podemos confeccionar caixas proximais para que a peça não se movimente no sentido Vestibulo – Palatino. Obs: Em alguns casos, quando o paciente apresenta intercuspidação profunda, podemos desgastar um pouco o antagonista. Principalmente se o antagonista estiver fora do plano oclusal (extruído). Estética: -Antigamente, quando tínhamos as restaurações metálico-fundidas a estética não ficava satisfatória se o preparo se estendesse por vestibular. -Hoje, as restaurações são muito estéticas, portanto, se necessário podemos invadir a vestibular sem prejuízos estéticos.

PREPAROS PARA INLAY

PREPARO PARA ONLAY

Brocas para Preparo: Broca 2131 = Tronco-cônica invertida. Dá a expulsividade adequada à parede do preparo. Broca 4137 = Usada para fazermos o chanfrado no término cervical. Diâmetro de meia broca.

Inlay: Broca 3127 = Tronco-cônica. Serve para regularizar e eliminar retenções nas paredes circundantes vestibular e lingual. Broca 1046

 Broca 2200

Broca 3131

Broca 3227

Onlay: Broca 1046 Broca 2200 ou 4200 = São pontas finas e afiladas. Servem para finalizar o preparo da caixa proximal. Sendo empregadas nos ângulos mésio-vestibular e mésio-palatal, a fim de eliminar irregularidades e conferir um término em 90º com a superfície externa do dente. Broca 3127 = Como é uma broca mais curta, é utilizada na caixa oclusal.  Broca 3131 = Como é uma broca mais curta, é utilizada na caixa oclusal. Broca 3227 = Como é uma broca mais longa, é utilizada nas caixas proximais. Como as brocas já apresentam a angulação que se deseja conferir ao preparo (6º em cada lado), basta empregá-las paralelas ao eixo de inserção planejado e o resultado será um preparo com expulsividade ideal. Após a confecção do preparo com pontas diamantadas troncocônicas de maior granulação, realiza-se seu refinamento com pontas de formato idêntico, porém em granulações fina e

extrafina. Essa etapa permite corrigir pequenos defeitos do preparo, além de remover irregularidades e aumentar a lisura superficial das paredes. Avaliação do Preparo: -Para avaliar se o preparo está bom, pedimos para ele morder uma lâmina de cera utilidade dobrada. Se houver alguma parede retentiva a cera fica esbranquiçada. -Outra forma de mensurarmos se o desgaste está adequado é através da confecção do provisório. Como trata-se de dente posterior, o preparo é feito pela técnica da bolinha/esculpida. O provisório deve ter pontos de contato proximais e oclusais. Aí medimos com o espessímetro, para ver se em todos os pontos haverá espessura suficiente para a cerâmica. MOLDAGEM PARA INLAY/ONLAY: A moldagem sempre deve ser TOTAL (arco superior e inferior). Assim, o protético conseguirá articular os modelos (preferencialmente em articulador) e ajustar a oclusal da peça.. É muito importante que a peça venha do laboratório ajustada na oclusal; pois se após a cimentação, tivermos que desgastar demais a oclusal, destruiremos a anatomia, perderemos o polimento e a textura superficial (glaze). Exceção: Podemos fazer moldagem parcial, se utilizarmos moldeiras parciais descartáveis, com uma telinha, que moldam o arco superior e inferior do paciente ao mesmo tempo  Triple Tray. Aí, os modelos devem ser moldados em verticulador.

Nas próteses fixas, primeiro fazemos o ajuste oclusal (no dia da prova da porcelana) e depois a coroa volta pro laboratório para a aplicação do glaze. O glaze é como se fosse um adesivo, bem fluido que irá selar as rugosidades da porcelana, tornando-a resistente para agüentar as forças oclusais. As inlays/onlays, já vem com o glaze. Ao fazer o ajuste oclusal da peça com brocas, criam-se micro-trincas na superfície da porcelana, tornando a peça mais suscetível à fraturas. Analogia 1: Quando a porcelana vem com o glaze, ela está integra. Sendo assim, é difícil ocorrer fraturas, igual uma folha de papel intacta. Quando ajustamos a oclusal com a broca, é como se fizéssemos pequenos rasgos na folha de papel, sendo assim é muito mais fácil dela rasgar. Padrão oclusal é fundamental em Inlay/Onlay!

A cerâmica se comporta como um vidro. Se o paciente morder a peça, sem ela estar cimentada e, houver alguma interferência, ela irá fraturar. Por isso, só devemos fazer o ajuste oclusal da peça após a cimentação. O cimento irá planificar a interface dente-cerâmica, aumentando sua resistência.

Analogia 2: Se colocamos uma placa de vidro sobre o chão plano e, subirmos nela. Ela não irá fraturar. Mas, se colocarmos areia no chão, a placa de vidro sobre a areia, e subirmos nela, a mesma irá fraturar. A moldagem deve ser feita com SILICONA, preferencialmente de adição. Se todas as margens do preparo forem supragengivais, não é necessário o uso de fio retrator para moldagem. Porém, se alguma margem estiver subgengival, o uso do fio retrator é necessário.

MATERIAIS BÁSICOS: Porcelana Feldespática (Porcelana Convencional) Dissilicato de Lítio (e.max) Ambos apresentam ótima resistência e estética. São 2 cerâmicas passíveis de condicionamento. São cerâmicas ácido-sensíveis. As peças devem ser condicionadas com ácido Fluorídrico / Hidrofluorídrico (7 à 10%): Porcelana Feldspática = condicionamento por 2 à 4 minutos; Cerâmica Reforçada com Leucita = condicionamento por 1 minuto (quase não usa); Cerâmica reforçada com dissilicato de lítio = condicionamento por 20s; -Lavar e secar; -Aplicação Silano (múltiplas camadas) O SILANO é uma molécula bifuncional que serve para unir a porcelana (material inorgânico) com o cimento resinoso (material orgânico).

PEÇA

Ou seja, não é o cimento resinoso que se une à peça, é o silano!

SILANO CIMENTO DENTE PREPARO DENTAL: -Profilaxia com pedra pommes e água  Pedra pommes é o mais barato e o que mais limpa! -Condicionamento ácido com Ácido Fosfórico 37%  30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina; -Lava e seca; -Adesivo. CIMENTAÇÃO ADESIVA: - Sempre que possível cimentar sob isolamento absoluto. -Devemos ler a bula de cada marca de cimento resinoso. Geralmente eles indicam a aplicação do adesivo na peça (sob o silano) e no dente. -Os cimentos adesivos permitem uma união eficaz e uma excelente resistência à fratura. -A silanização associada ao tratamento com ácido fluorídrico garante adesão entre porcelana e resina cimentante superior à própria resistência intrínseca da resina ou da porcelana.

-É importante que haja o extravasamento de cimento ao longo de todo o perímetro marginal da restauração, o que garante que não faltou material para ocupar o espaço existente entre o preparo e a restauração. -Os excessos mais grosseiros de cimento são removidos com auxílio de espátulas, microaplicadores descartáveis e fio dental. -A seguir realiza-se a fotoativação do cimento. -Concluida a fotopolimerização, os excessos de cimento são removidos com bisturis montados com lâminas 12 ou 15. -Remove-se o dique de borracha e faz-se o ajuste oclusal batendo papel carbono. Os desgastes necessários são realizados com pontas diamantadas de granulação fina ou extrafina.  O ideal é que este ajuste seja mínimo!!! -É essencial que as regiões desgastadas sejam polidas com pontas de borracha abrasivas, pois a rugosidade superficial acarreta o surgimento e a propagação de trincas na superfície da cerâmica, reduzindo a longevidade da restauração....