Aula 07 - Nódulos de tireoide PDF

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Tema: Nódulos de tireoide
Professora: Marivânia da Costa Santos...

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Nódulos de tireoide (benignos e malignos) Nódulos tireoidianos: prevalência   

Prevalência alta 4% da população tem um nódulo palpável A USG é muito mais sensível do que nossas digitais, pois só conseguimos palpar um nódulo de tireoide quando ele tem mais de 1 cm, e se ele estiver muito posterior é muito difícil fazer a palpação o Para o nódulo ser palpável, ele tem que ter mais de 1 cm e ser anterior ou lateral o A USG é um exame barato, rápido de fazer e fornece uma boa imagem

Nódulos não palpáveis: 20-76% (USG)  

Incidentalomas: 40% USG cervical Incidência EUA: 0,1% ao ano; 300.000/ano

Nódulos palpáveis:     

4% população geral Mais comum em mulheres: 4:1 o Influência de fatores hormonais Crianças: 60 anos = 5% o Em adultos, quanto mais idoso, aparece nódulo, e com o envelhecimento a tireoide se degenera quando se tem um aumento progressivo da faixa etária

OBS: Se for feita uma USG de cervical, não no intuito de ver tireoide, mas sim com intuito de ver vasos, linfonodos, placas de carótida, você terá 40% de chance de achar um nódulo de tireoide.

Causas de nódulos benignos Os nódulos benignos estão relacionados com vários tipos de doença:   

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Tireoidites (ex: tireoidite de Hashimoto - doença autoimune que cursa com nódulos) Nódulos dominantes num bócio multinodular Adenomas o Folicular o Células de Hurthle (específico da tireoide) Cistos (tireoide, paratireoide ou tireoglosso) Teratomas, lipomas, hemangiomas (formados por lesões de tireoide que podem estar presentes, mas não costumamos ver), etc o Causas mais raras

Inaê Carolline P5 – 2017.1

OBS: nódulo = lesão de predomínio sólido; cisto = líquido; misto. OBS 2: Quando faz a punção do nódulo geralmente está relacionada à tireoidite, ao nódulo maior multinodular e a adenomas ou cistos.

Nódulos tireoidianos Etiologia   

Cistos + tireoidite = 80% -> nódulos tireoidianos por doenças benignas 10-15% = adenomas -> nódulos tireoidianos foliculares, benigno 5% = carcinomas o Caso se aumente a idade (pacientes mais velhos) da população, esse valor aumenta para 10%, pegando uma faixa etária mais idosa 60-70 anos esses carcinomas apareceram com mais frequência. Essa classe é a que preocupa mais.

Carcinomas   

Nódulo em adultos = 5-10% maligno Nódulo em crianças = 26% Tipos: o Papilífero São bem diferenciados (parece muito com a célula folicular original da tireoide o Folicular mantêm as características, por exemplo, mantém a captação do iodo). (95%) o Medular: origem das células C, células parafoliculares. É extremamente agressivo. (5%) o Anaplásico: extremamente desorganizado, mal diferenciado e agressivo.

OBS: Os casos mais comuns de nódulos de tireoide que levam ao falecimento dos pacientes são os anaplásicos e os medulares de diagnóstico tardio.

Diagnóstico O objetivo é não dar diagnóstico tardio aos 5% que são carcinomas.

História clínica   

Sexo: risco de malignidade 2-3x maior no homem o O homem tem menos nódulos, mas tem risco maior de malignidade Idade: menor que 20 e maior que 70 anos (extremos de idade) Sintomas locais (malignidade): o Crescimento rápido -> sintomas compressivos o Rouquidão -> invasão de traqueia o Disfagia -> invasão de esôfago o Dor -> infiltração dos tecidos moles

OBS: Nódulo benigno ou tireoidite crônica de Hashimoto não tem essas características, pois não dói e não faz sintomas compressivos. Inaê Carolline P5 – 2017.1

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História de CA de tireoide na família, NEM 2 (carcinoma medular). Investigar também feocromocitoma e tireoidite de Hashimoto o Existe um componente de história familiar de carcinoma; são genes que podem atingir diversas gerações, por isso é importante investigar mãe, pai, irmãos e filhos o NEM tipo 2 (neoplasia endócrina múltipla) está associado ao carcinoma medular da tireoide (agressivo). Esses pacientes têm neoplasia em várias glândulas, então se associam com feocromocitoma, hiperparatireoidismo e alguns podem apresentar neuromas subcutâneos. São características sindrômicas. o Em pacientes com feocromocitoma, procura-se um carcinoma medular. O NEM tipo 2b tem 100% de chance com esse carcinoma. o Procura-se histórico familiar para afastar tanto para carcinomas malignos, como benignos; tireoidite de Hashimoto tranquiliza porque se trata de algo benigno. Antecedente de radioterapia cervical o Aumenta o risco de carcinoma de tireoide o Exemplo: crianças que têm linfomas na infância e têm boa resposta a radioterapia; essas devem ser monitorizada anualmente pelo risco de carcinoma de tireoide Deficiência de iodo (no Brasil não se encontra muito -> sal iodado)

Exame físico  

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Inspeção frontal ou lateral: bócio (aumento da tireoide ou nódulo) Palpação: tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade, presença de linfadenomegalia o Técnicas: por trás, pela frente, etc. Por trás, afasta-se o músculo esternocleidomastoideo e com o dedo indicador palpa-se livremente; com a outra mão pode-se fazer uma compressão contralateral. o Lesão maligna: consistência endurecida (pétreo, principalmente quando um lado está diferente do outro), normalmente é indolor (só se tiver invasão de partes moles que gera incomodo), e não tem mobilidade (normalmente quando deglutimos a tireoide se move, se estiver presa significa que tem algo a retraindo, o que é uma característica de malignidade). o A região do pescoço tem muitos linfonodos porque é uma região de defesa. Então temos todas as nossas aberturas: boca, nariz, olhos, ouvido e entra muita sujeira, alimento, vírus, bactéria, e é justamente essa região que defende. Então, costumamos er as vezes adenomegalia que não tem característica de malignidade; é importante palpar para saber se ela é móvel, se é fibroelastica ou endurecida, se é fixa, se tem mais de 1 cm. Não é todo linfonodo cervical que quer dizer que o paciente tem um câncer, pode ser simplesmente uma defesa por causa natural. Ausculta: em bócios volumosos para ver sopros e shunts arteriovenosos.

Diagnóstico laboratorial    

TSH T4 livre T3 total (suspeita de hipertireoidismo; existe um subtipo de hipertireoidismo que tem produção de T3 isolado) Anticorpos anti-TPO e anti-TG (anti-tireoglobulina) -> Tireoide de Hashimoto: 90 % são positivos para anti TPO e 80% para anti TG; o anticorpo positivo fala contra a malignidade Inaê Carolline P5 – 2017.1

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TRAB (marcador de doença de Graves – é um anticorpo anti receptor de TSH, então se ele estiver positivo é um marcador de Graves) Calcitonina -> controverso o Células C, de onde surge o carcinoma medular, produzem calcitonina. Quando se tem esse carcinoma, há um aumento de produção de calcitonina (valor de referência: até 10). o Só pede calcitonina em tumores mais agressivos ou dentro da neoplasia endócrina múltipla, além de diagnóstico histopatológico duvidoso, mas não existe consenso para solicitar esse exame, já que o carcinoma medular corresponde a menos de 2% dos casos.

Diagnóstico por imagem Cintilografia com Tc ou I131   

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A cintilografia é um exame funcional: avalia se a tireoide está captando normal ou se tem áreas isoladas que são frias (não captam o iodo ou o marcador cintilográfico como um tecido normal faria). Nódulos frios são indicativos de malignidade, entretanto apenas 15% dos nódulos frios são malignos. Nódulos quentes são indicativos de hiperfunção (hipertireoidismo), pois captam iodo em excesso. Um exemplo é a doença de Plummer, que tem um nódulo dominante/hipercaptante que capta muito iodo e faz uma produção de excesso de hormônio tireoidiano. o Doença de Plummer: nódulo autônomo produtor de muito hormônio tireoidiano. Não precisa puncionar, pois não há risco de malignidade. o A possibilidade de um nódulo quente ser maligno é muito menor. Indicada em casos de hipertireoidismo com nódulo (pois com a cintilografia é possível saber se tem um bócio difuso sem nódulo ou com nódulo, e se houver nódulo, saber se existem áreas frias; neste caso, deve-se puncionar o nódulo frio, mesmo em casos de hipertireoidismo). Tecido ectópico ou retroesternal

Indicações de cintilografia:   

Doença de Graves Hipertireoidismo Hipertireoidismo com nódulo

 Deve-se saber se a tireoide está captando o iodo, se tem bócio dominante e se tem áreas frias. OBS: O melhor exame para detectar a malignidade é punção.

Ultrassonografia  

Sensibilidade de 95% Sinais de malignidade: o Ecogenicidade: hipo, iso ou hiperecoico (quanto mais hipo, mais potencial de malignidade)  Hipoecóico (tem componente sólido, sinal mais difícil de passar, que é sinal de malignidade) Inaê Carolline P5 – 2017.1

Isoecóico (parênquima normal) Hiperecóico (Cístico). Se tiver liquido dentro do nódulo o sinal de Doppler passa mais fácil. Microcalcificações: Sinal de malignidade. Falam a favor de carcinoma papilífero. Margens irregulares: O tumor maligno cria bordas irregulares, ao contrário do adenoma. Vasos intranodulares (apenas USG com doppler): quanto mais vasos tem dentro do nódulo, maior o risco de malignidade, porque o tumor precisa de vasos e nutrientes para crescer Halo incompleto: o adenoma tem um halo/cápsula ao redor do nódulo, se o halo está incompleto ou ausente significa que está crescendo, pois ele rompeu a cápsula Aumento do diâmetro antero-posterior: se o nódulo é mais “gorducho” do que alto, fala a favor de malignidade, tendo o diâmetro anteroposterior maior que a altura Adenomegalia regional: caso haja linfonodos de característica maligna, deve-se descrever no laudo. É importante descrever o aspecto dessa adenomegalia, porque pode ser reacional, inflamatório e não maligno. Tamanho: maior ou igual a 1cm (PAAF) e maior que 4cm (cirurgia)  

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Ultrassom com doppler Vê-se os vasos e tem-se ideia do fluxo desses vasos. Utiliza-se a classificação de Lagalla e Chammas. Classificação de Lagalla (doppler colorido) (Classificação de USG)    

Padrão I: sem fluxo (indica benignidade) Padrão II: fluxo peri-nodular (fluxo ao redor do nódulo não causa problema) Padrão III: fluxo peri e intra-glandular Padrão IV: hiperfluxo difuso glandular (tireoidite/Graves) (não preocupa porque é difuso, não está localizado dentro do nódulo)

Classificação de Chammas (power doppler) (Classificação de USG)     

Padrão I: sem vascularização Padrão II: vascularização periférica Padrão III: vascularização periférica > central Padrão IV: vascularização central > periférica Padrão V: vascularização central (dentro do nódulo)

OBS: Lagalla III e Chammas IV e V vão direto para a PAAF, pela existência (ou predominância de vasos dentro do nódulo. Lembrar que nódulos acima de 1cm também devem ser puncionados.

PAAF PAAF = punção aspirativa por agulha fina. Indicação: todos os nódulos maiores ou iguais a 1cm ou menor, com características malignas (geral: nódulo hipoecoico com mais de 1 cm) Técnica: paciente em extensão do pescoço, sem anestesia; punção guiada por USG

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Geralmente se punciona o mais “feio”, e nem sempre o maior. Não punciona nódulo pequeno demais

< 5mm > ou = 5mm > ou = 10mm > ou = 15mm > ou = 20mm Invasão aparente Linfonodo suspeito

Indicações de PAAF Não indicado Alto risco Sólido hipoecoico Sólido iso ou hiperecoico Nódulo complexo Todos PAAF no linfonodo

OBS: Se uma mulher gravida tiver um nódulo, for puncionada e confirmar malignidade, deve-se esperar os 9 meses de gestação para interferir, porque eles crescem lentamente (“são bonzinhos”). OBS 2: Quando se encontra um paciente com invasão, significa que demorou muito para diagnosticar e o nódulo está crescendo há muito tempo. OBS 3: Invasão aparente e linfonodo suspeito, faz-se PAAF no linfonodo.

Aspirados satisfatórios     

Bócio coloide ou adenomatoso Tireoidite de Hashimoto Cisto coloide ou bócio coloide (onde está a produção da tireoglobulina, do hormônio tireoidiano, e o líquido típico das células foliculares) Malignos: papilífero, folicular ou medular Indeterminados (15%): neoplasia do tipo folicular (não diz se é benigno ou maligno) ou células de Hurthle o Repetir a punção, com intervalo de 3 meses (esperar regressão do edema da punção) o Se for confirmado uma neoplasia folicular, tem que ir para cirurgia na dúvida, pois tem 30% de chance de ser um folicular maligno, porque a histologia da tireoide não nos dá condições de fechar diagnóstico. o Quando é maligno na lâmina, vai para cirurgia direto e faz logo uma lobectomia.

Sistema Bethesda (Classificação Citológica)      

I: não diagnóstica (insuficiente) -> repetir II: benigno -> segmento clínico III: atipias/lesão folicular indeterminada -> repetir a punção e acompanhamento clínico IV: suspeito para neoplasia folicular -> cirurgia (pois há 30% de chance de malignidade) V: suspeito para malignidade -> cirurgia (10% de chance de não ser maligno) VI: maligno -> cirurgia (100% de chance de malignidade)

OBS: V e VI – direto para cirurgia; IV talvez cirurgia.

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Aspirados insatisfatórios 

Repetir procedimento

Se aspirado insatisfatório novamente 

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Cirurgias para casos de alto risco o Não se deve ficar repetindo as punções, pois muitas vezes é por causa do técnico que não faz uma boa análise. Observação e ultrassom periódico (semestral) para pacientes com baixo risco, podendo observar se o nódulo está crescendo ou não, ou se houve alguma mudança;

Seguimento do nódulo com PAAF benigna   

Repetir PAAF após 6-12 meses (professora não concorda), ou Repetir o procedimento por 3 anos consecutivos (para confirmar que não é lesão maligna), ou Seguir com USG a cada 6-18 meses e repuncionar se aumentar 20% ou mudar de característica

Nódulos malignos: tratamento

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Nódulos lobectomia + istmectomia

Tendo um carcinoma com menos de 1 cm, localizado, pode-se fazer retirada de lobo, pois a partir de uma retirada total (tireoidectomia total) é induzido um hipotireoidismo, por isso tem que ter uma margem grande de segurança para fazer a retirada completa. Em centros de referência que tem citologia e USG de qualidade fazem lobectomia em nódulos pequenos. Inaê Carolline P5 – 2017.1

Quando é tirada só a metade, boa parte dos pacientes consegue produzir hormônio normalmente, então ele fica livre da doença e não precisa tomar medicamentos.  

Nódulo >1cm -> tireoidectomia total Nódulos multicêntricos, invasão tumoral, linfonodos cervicais -> tireoidectomia total

Caso seja feita uma tireoidectomia total, deve-se fazer reposição hormonal. 

Após tireoidectomia total: dose I131 ablativa (+ I131 scan – cintilografia); supressão do TSH (uso de levotiroxina); tireoglobulina

Após a tireoidectomia total é indicado o tratamento com iodo em dose ablativa. Por melhor que o cirurgião seja, sendo retirada a tireoide total fica ainda de 2 à 5% de tecido tireoidiano, que a cintilografia mostra, indicando que tem células tireoidianas. Nesses casos faz-se uma dose ablativa de 150 mCi de iodo, que é uma dose alta, para matar essas células que ficaram, pois há o risco de essas células serem malignas. É feita a supressão do TSH (deixando abaixo de 0,5), porque se tiver alguma célula que ainda restou, o TSH alto iria estimular o crescimento dessas células malignas. Então, deixa-se os pacientes nos primeiros 5 anos do pós-operatório com iodo, com TSH abaixo de 0,5. É feita a administração de PURAN (Levotiroxina – T4 sintético) em doses altas para deixar o TSH suprimido. Depois de 5 anos de tratamento, se tiver as taxas normais, o paciente é considerado curado. 

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Seguimento laboratorial – metas de carcinoma papilífero e folicular: TSH (suprimido), T4 livre (normal), tireoglobulina e anti-tireoglobulina (investigar metástases; marcadores laboratoriais) – precisa dos 2 negativos. Seguimento laboratorial – metas de carcinoma medular: segue com calcitonina e USG (e outros exames de imagem, como TC).

OBSERVAÇÕES: O iodo é feito em uma dose única. Normalmente de 30 a 60 dias após a cirurgia, faz-se a dose de iodo ablativa em torno de 150 a 200. Como é muita radiação, o paciente fica na clínica 24 horas isolado por precaução, recebe comida por fora sem contato, inclusive tem um lixo separado. Quando sair do isolamento, ainda não pode pegar uma criança no colo, os talheres devem ser separados, não pode beijar na boca, não pode ter intimidade, porque essa primeira semana vai ter uma radiação maior do iodo que está concentrado no pescoço. Uma vez que fez esse iodo, está resolvido, pois ele irá matar as células restantes, e só é visto depois de 1 ano com uma nova cintilografia que vai estar zerada, pois matou todas as células. Se por acaso captar no osso, significa metástase. A cintilografia é um exame de segmento para o câncer de tireoide. É raro, mas ocorrem casos de uma primeira cintilografia com metástase no manúbrio esternal, mandíbula, e o iodo vai captar; 1 ano depois não tem mais nada. A terapia com iodo é muito efetiva, muitas vezes o paciente não responde a radioterapia, nem a quimioterapia, mas responde a iodoterapia. E é muito tranquilo, pois depois de 1 ano as mulheres podem engravidar e levar a vida normal.

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Seguimento pós-ablação com radio-iodo 

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Nos primeiros 6 meses: (com TSH suprimido) o Tireoglobulina deve ter sido feito esvaziamengto ganglionar completo o USG cervical: recidiva ou linfonodos. Feita a cada 6m ou 1 ano 9 a 12 meses o Pesquisa de corpo inteiro (PCI) -> feita após 1 ano, para saber se há algum foco de células neoplásicas no organismo  A captação de iodo é feita pelos carcinomas indiferenciados, papilíferos e foliculares o Tireoglobulina estimulada o Suspensão da levotiroxina ou uso do rhTSH?

Prognóstico do câncer de tireoide Sobrevida: em 30 anos, 90% estão vivos. Já no folicular é um pouco menor, enquanto nos anaplásicos é muito baixa, curta.

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