HUA - Resumen Ginecologia PDF

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Simplemente es un sangrado vaginal. Es un síntoma, no diagnóstico. Como comprende tantas cosas el CIE10 si lo clasifica como diagnóstico. 20% de la consulta general de todas las pacientes, es la segunda causa de consulta. Solo superado por el dolor bajito. Entre mayor edad tengan las mujeres más consultan por sangrado vaginal. Ya los términos no deberían ser usados. Es un diagnóstico de descarte, al final se considera de causa hormonal. CICLO MENSTRUAL Se define como el periodo comprendido entre el inicio de una menstruación hasta el inicio de la menstruación siguiente. Simplemente es el reflejo del ciclo ovárico. Las mujeres tienen periodos hormonales. El órgano efector es el endometrio. Los ciclos menstruales son de 28 días teóricos. De los cuales en la mitad; el día 14 se produce la ovulación, pero eso no se aplica a todas. Empieza desde el SNC, donde se libera la GnRH por parte del hipotalamo, que estimula a la hipófisis para que se libere la LH y FSH, estas dos hormonas actúan sobre el ovario, el cual libera estrógenos y progesterona y seleccionan una cohorte folículos, y solamente uno es el que aumenta de tamaños, siendo el único que va a ovular el día 14. Las mujeres nacen con 2-3 millones de folículos, al momento en el que inicia la menstruación, no les queda sino solo 400.000 folículos. La FSH y LH hacen que empiecen a crecer el endometrio y las glándulas, de tal manera que, si no se produce la fecundación, se descama y se da la menstruación. La menstruación es el proceso que hay, desde toda la zona cortical. El ciclo menstrual está dividido en dos fases. 1. Fase folicular (porque predomina la FHS y en el ovario empiezan a secretarse los folículos), estrogenica (por aumento de los estrógenos) y temprana (porque es la primera fase). Las dos fases son divididas por la ovulación. 2. Fase lútea, progestacional y secretoria. El endometrio se prepara cada mes en caso de que el ovulo sea fecundado. Inicialmente los niveles de estrógenos y progesterona son similares, pero existe previamente un pico, de la LH que hace que se produzca un pico de estrógenos, y

al haber estos dos picos se produce la ovulación, no se conoce porque se producen estos picos, pero se cree que se dan por pulsos de la GnRH. Si cualquiera de estas cosas falla la mujer va a tener irregularidades en el ciclo menstrual. Las mujeres en los días en los que están ovulando, las mujeres se preparan para el embarazo, se ponen más bonitas. En los días periovulatorios, las mujeres tienen más lubricación en el área genital que favorece la llegada el espermatozoide al ovulo. El ciclo menstrual es el efector. El ciclo ovárico es lo que produce todo ese montón de hormonas. Después de que ovula se produce el cuerpo amarillo, que es el produce progesterona y protege el embarazo hasta que la placenta la empiece a producir. Lo que ocurre cada mes es que el ovario se rompe para liberar el ovulo, por eso es que muchas veces se encuentran en las ecografías quistes hemorrágicos y simples. A nivel cortical se generan problemas de la menstruación, hay pacientes que cuando tienen un susto o una impresión nerviosa bastante fuerte e inesperada, le puede venir la menstruación, o se les puede ir, por eso las deportistas de alto rendimiento tienen oligoamenorrea. Tienen cambios a nivel de la corteza que hacen que no se libere GnRH y a su vez todo de ahí para abajo. Por eso las mujeres que tienen turnos nocturnos tienen alteraciones en el ciclo. Un sangrado irregular es aquel en el que sangra mucho o poco, cada 15 días o cada 2 meses. DIAGNOSTICO 1. Lo primero es siempre descartar embarazo. 2. Causas iatrogénicas 3. Enfermedades sistémicas (ovario poliquistico: síndrome de anovulación crónica). La gran mayoría se descarta también por interrogatorio. Tienen hirsutismo, acantosis nigricans, si tiene IMC menor de 19, si refiere secreción de leche espontanea, esto es hiperprolactinemia. A las que si hay mandarles exámenes para hacer diagnostico son las de la tiroides, la hiperprolactinemia, y de pronto la hepatopatía, del resto pueden dar características clínicas que nos orientan. Hasta este el momento para descartar y hacer diagnostico se manda prueba de embarazo, TSH y una prolactina y sumar una ecografía por si lo primero da positivo. 4. Patología genital: se hace con el examen físico, el cuello debe ser rosado, vivo, húmedo, masas en cuello, para este grupo se necesitaría el examen físico, la especuloscopia y la ecografía.

En resumen, se necesita una prueba de embarazo, una excelente historia clínica, TSH, prolactina y quizá la eco transvaginal y el examen físico. Esto se necesita para el 80-90% de los casos. Estos 4 grupos grandes solo me hacen el 20% de las causas de la HUA, el 80% está dentro del grupo de la HUD o de causa hormonal. En el embarazo molar, las mujeres empiezan a votar como racimos de uvas, de color violáceo. Cuando se encuentra una masa, se debe hacer biopsia con pinza de pico loro, en borde que tenga lesión y tejido sano. HUD El termino disfuncional hoy no existe. Es un diagnóstico de exclusión. Que la paciente este sangrando, planifique y tenga vida sexual activa, eso no quita la posibilidad que este embarazada. La historia clínica en hemorragia uterina normal siempre debe incluir la especuloscopia y el TV. Después de la que las mujeres tienen su primera menstruación tienen mucho estrógeno todo el tiempo. Y dan los caracteres sexuales secundarios. Por esto en teoría para tratarlas no necesitaría estrógenos. Sobre esta base se trata a las mujeres, pensando en lo que falta. Y se reponen más progestágenos. Estos actúan como estabilizando el endometrio para que no sangre irregularmente. Entonces a todas las pacientes inicialmente se les da progesterona. Hay que tener en cuenta que no es solo que falte progesterona, también pueden ser las prostaglandinas en exceso, por eso otra de las bases del tratamiento de estas pacientes es con AINES porque permite bloquearlas. A la mayoría de las pacientes se les empieza provera que es acetato de medroxiprogesterona. Viene de 5 y 10 mg la tableta. De estas pastillas damos 50mg por ciclo. Lo ideal es darla en la segunda fase, pero en una mujer que está sangrando no sabemos en qué fase esta. Si llega una paciente que dice que lleva sangrando 15, se ve que tiene senos, cadera, pelo, todo normal, se concluye que no le faltan estrógenos, entonces se necesita estabilizar con progestágenos. Se inicia la progesterona el día que va a la consulta. Se le dice que tome una tableta de provera de 5 mg por 10 días. Generalmente se les quita o se les disminuye el sangrado. Cuando termine la paciente va a volver a sangrar, lo que se tiene que hacer es volver a hacer una segunda fase teórica, se le dice que cuando termine el medicamento, usted va a contar 14 días, y ese día 14 vuelve y empieza la provera, lo que se está haciendo aquí es forzarla a la segunda fase. Esta forma es difícil de entenderlo.

Lo fácil es ACOS que trae estrógenos y progestágenos. A la que tiene niveles normales de estrógenos, se le darían ACOs con bajas dosis de estrógenos. El más común es el microginon. Se las empieza a tomar el día que consulto, una diaria por 21 días, se la toma todo, cuando termine, descansa 8 días, y vuelva y empieza, esto se hace por tres meses (porque hay un porcentaje de pacientes que no mejoran). Ella está sin menstruar los 21 días y los últimos 8 menstrua se le obliga al ovario a hacer ciclos de 28 días. Lo que se está haciendo es obligar a la FSH-LH y todo a que se tenga ciclos regulares. Otra forma de tratarla, es darle solo progestágenos. Hay otro medicamento que sería el segundo, que es el acetato de medroxiprogesterona. Que es lo que se conoce como la depoprovera. Que se utiliza para planificar al mes del parto. Esto trae 150mg de acetato de medroxiprogesterona, solo trae esto. Se pone una inyección de estas que dura 3 meses, se la pone y puede generar amenorrea durante 2-3 meses. Esta es la segunda manera de tratar la HUA. La primera con ACOS. En algunos casos se ponen cada mes, sobre todo en mujer que están perimenopausicas, que uno lo que quiere es que se les valla la menstruación. La idea es solo poner 3 ampollas nada más. El prefiere en mujer jóvenes; es decir menores de 35 años poner ACOS, y mujeres mayores de 35 años este medicamento. La tercera medida son los AINES, el que más se ha utilizado es el ácido mefenamico, se dan 500mg cada 8 horas por 3-5 días en el periodo que este sangrando. 50% de las pacientes se mejoran. El ultimo es el ácido tranexamico. 500/8h por 3-5 días. Se recomienda primero descartar todas las cosas anteriores. Se empieza con lo más sencillo, lo primero es darle ácido mefenamico, sino adicionar ácido tranexamico con esto se regularizan en el 50-60% de los casos, después ACOS y lo último el acetato de medroxiprogesterona oral, si se le puede enseñar a la paciente, sino oral. No empezar con todo al mismo tiempo. Si la paciente va a viajar y quiere que no le venga, uno puede evitar que los niveles de estrógenos y progesterona caigan, y al caer se de la menstruación, esto se logra con los ACOS. La progesterona es una hormona que estabiliza el endometrio, y en algunos libros dice que es antagonista del estrógeno. Si hoy es 8 y la paciente sabe que la va a venir el 12 y no quiere entonces se usan ACOS, ojalá 8 días antes del día en que ella crea que la va a venir. Al dar estrógenos y progesterona evitan que caigan sus niveles y mantengo el endometrio estable. Al terminar el paseo deja de tomar y ya cae el endometrio. Lo que se les debe decir a las pacientes es ya después que deje de tomarlos, puede

tener desarreglos en el ciclo. Si no los toma 8 días antes, es poco probable que funcione porque no logra alcanzar los niveles adecuados. Si se toma dosis altas para tratar de lograr empeora los efectos secundarios; vomito, dolor de cabeza. Altas cargas de estrógenos producen más efectos secundarios y no evitan que no le valla a venir la menstruación. Por eso el tratamiento para las pacientes que tienen endometriosis o las que no quieren menstruar se les dice que tomen los anticonceptivos permanentemente. Medroxiprogesterona, yadel y mirena: son concentraciones de hormonas permanentes, que hacen a las pacientes entrar en amenorrea, entonces algo frecuente es que la paciente consulte porque la menstruación le viene cada 3 meses, una manchita, y se la va 2 años. Se le tiene que preguntar con que planifica. Por eso se les tiene que explicar a las pacientes que esto las puede poner en amenorrea y que le puede venir una gótica en la mitad del ciclo que se llama spoty. El efecto que se busca es que no quede embarazada, el efecto secundario es la amenorrea. Los medicamentos dependen de cada mujer. Si se coge una de 20 años, que se ponga mesijina, y menstrua todos los meses normalmente, y a otra no le viene en 6 meses. Puede que sea que una paciente no tenga nada de FSH y la otra con solo un poco sea capaz de ovular. Se llaman anticonceptivos anovulatorios. Uno da medicamento en altas dosis para cortar la menstruación cuando tiene abundante sangrado y está en inestabilidad hemodinámica. Las perimenarquicas, que no han tenido relaciones y empiezan con un sangrado profuso, ellas no tienen una maduración de corteza, hipotálamo, hipófisis, tiroides, ovarios, endometrio y esa falta de regulación hace que empiecen a tener sangrados irregulares. Cuando los sangrados son pocos se puede esperar. Se les debe descartar embarazo, y todas las causas. Si es virgen se le hace ECO con vejiga llena. Si está estable se puede esperar que se regule todo, pero hay madres intensas que hacen que se inicie tratamiento, lo ideal es empezar con AINES, porque están muy pequeñas. Si es muy intensa empezar con ACOS de una, pero hacer lo posible por no gastarlos de entrada. Toda la cantidad de ACOS son los mismos, pero con diferente nombre. Si la paciente está tomando ACOS de forma crónica y decide dejar de tomar la menstruación vuelve entre 3-6 meses después. Teóricamente no produce daño de ovarios. Las contraindicaciones de los estrógenos son: antecedentes de enfermedades estrógeno dependientes como ca de cérvix, CA de endometrio, pacientes con insuficiencia vascular, antecedentes de trombosis, enfermedad lupica, valvulopatias, fumadoras, hipertensas, obesas.

Siempre pensar en una paciente que tienen anovulatorios de largo efecto como el mirena, los implantes yadel, implanon, yaides o la medroxiprogesterona inyectable, o las inyecciones menstruales, si la paciente consulta por HUA se tiene que pensar que estos son las causas. Obviamente hay que hacer prueba de embarazo, especuloscopia y las otras ayudas. Entonces las pacientes que están perimenarquicas, la idea es dejarlas que se estabilicen, pero ocasionalmente ellas y las que están en edad reproductiva, consultan por sangrados tan profusos que las inestabilizan, o que tienen anemia y les puede causar un shock hipovolémico. En estas pacientes el tratamiento es agresivo, y se ponen altas dosis de estrógenos, en este tipo de paciente no hay ovulación, por eso sangran tanto, el estrógeno tiene picos para arriba y para abajo. Esto hace que se haga un engrosamiento irregular del endometrio, a estas niñas, primero si están inestables se les pone líquido, sangre, y se tiene que intentar para el sangrado con altas dosis de estrógenos, se le dice que compre una pastilla de mosigeston, o le que compre pastillas para planificar cualquiera que tenga altas dosis de estrógenos, se tiene que tomar 1 cada 8 horas, hasta que se le valla disminuyendo el sangrado. Esto ayuda a ir normalizando los niveles de estrógenos, hasta que se les dice que ya no los tome, estos caen y menstrua, ya después la empiezo a regular con ACOS normal, como una hemorragia normal. Se les puede poner ácido tranexamico 1 gramo cada 8 horas. Dos tres días. Ojo con las pacientes que se les inicia el tratamiento con ACOS, ácido tranexamico y no se les descarta primero embarazo. Incluso se les da dos tab cada 8 h, de estrógenos, unos que vienen solos o pastillas de planificar de altas dosis como noral, nordek que venían con 50 mc de estrógenos, dos cada 8 horas, por dos- tres días hasta que le pare el sangrado. Ya después se empieza a planificar con pastillas normales por 21 días, luego sangra y se inicia a los 8 días. Si después de parar el sangrado y no se continua el tratamiento por los 21 días, los niveles de estrógenos vuelven a bajar y la paciente vuelve a sangrar....