Imagem 2 - UC11 - Útero, Leiomioma e Adenomiose PDF

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL

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Avaliação em Imagem do Útero ULTRASSONOGRAFIA VIAS PÉLVICA E ENDOVAGINAL PARA AVALIAÇÃO DO ÚTERO • •

Assim como na avaliação dos ovários, a do útero preferencialmente possui melhor resolução na USG transvaginal, sendo esse o método padrão ouro. O exame por via transabdominal deve se restringir a pacientes virgens. Essa via é indicada também quando o volume do útero ou da lesão uterina exceder a profundidade de campo da via endovaginal. —> N o caso de um útero GRANDE a via transabdominal vai ser melhor melhor.. AVALIAÇÃO DO ÚTERO, MIOMÉTRIO E ENDOMÉTRIO

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Na USG, o útero apresenta-se com contornos bem definidos por uma linha hiperecogênica que corresponde a camada serosa. A textura do miométrio varia de acordo com a idade e paridade.  INFÂNCIA/PRÉ-PÚBERE: o miométrio é homogêneo e levemente refringente, não se diferenciando vasos em suas paredes.  PUBERDADE E MENACME: apresenta textura homogênea de média ecogenicidade.

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Não é possível a delimitação das quatro zonas musculares, mas pode-se identificar a zona submucosa, que é hipoecogênica ipoecogênica, frequentemente forma um halo escuro ao redor da mucosa e contrasta com a cama amada da endometrial basal, hiperecogênica. Durante cada ultrassom, o útero deve ser analisado quanto suas dimensões, forma e orientação. Durante a idade reprodutiva, o endométrio está sob influência de alterações hormônios sexuais e sofre alter ações a natômicas durante o ciclo mulher. menstrual da mulher

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL ÚTERO DE ACORDO COM AS FASES DO CICLO MENSTRUAL FASE PRÉ-MENSTRUA PRÉ-MENSTRUALL (linha ecogênica fina)

FASE PROLIFERATIVA Endométrio de 4 a 8mm, camada hipoecogênica – zona juncional

FASE PERIOVU LATÓ RIA PERIOVULATÓ LATÓRIA “Sinal da boca” - Endométrio trilaminar

FASE SECRETORA Endométrio se espessa até 14/15mm

A proliferação endometrial é o que vai favorecer a implantação do embrião. Depois da ovulação e da fase lútea, o endométrio tem que estar espessado, preparado para receber o embrião. Quando não recebe e não há fecundação, o endométrio descama e fica fino como na fase folicular novamente. A interpretação do exame de USG requer o conhecimento do ciclo menstrual.

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL TIPOS DE ÚTERO • •

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A localização do útero depende da relação entre o maior eixo uterino com o plano sagital da pelve. As localizações mais comuns são: a nteversão (para frente, anterior); medioversão (no meio); retroversão (para trás, posterior); O eixo uterino normalmente está medianizado, mas poderá apresentar-se desviado para a direita ou esquerda, devido a aderências (sequelas de processos inflamatórios pélvicos, cirurgias prévias, endometriose) ou quando a bexiga está hiper distendida. A flexão é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo do colo sendo possível encontrarmos três tipos: ant anteversoflexão eversoflexão (AVF); medioversoflexão (MVF); retroversoflexão (RVF). Na mulher em faixa etária reprodutiva, o útero normalmente apresenta leve anteversão e anteflexão, ou seja, normalmente o útero apresenta-se com anteversoflexão anteversoflexão. A depender do grau de retroversão, a compressão pode causar constipação e outras condições. O excesso de anteroversão pode causar compressão na bexiga.

ANTEROFLETIDO Ângulo 180º entre o segmento inferior (A) e a porção fúndica (B). o fundo está proxiom ao retossigmoide.

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL ANTEVERSÃO Ausência da angulação entre o segmento inferior (A) e o fundo (B). A porção fúndica está perto da bexiga. O retossigmoide é mostrado.

RETROVERTIDO Ausência de angulação. O fundo uterino está perto do retossigmoide.

OBS OBS:: FL FLEXÃO EXÃO é em relação ao corpo do útero. VERSÃO é em relação ao canal vaginal. •

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Outra posição variante normal comum do útero é denominada flexão, quando o corpo uterino está dobrado nele próprio, antefletido e retrofletido. No endométrio de um útero retrovertido ou retrofletido pode ser difícil a obtenção da imagem, criando uma falsa impressão de um mioma grande hipoecóico posterior.

OBS OBS:: US vê muito mal lesões de colo de útero. Não pode avaliar nem NIC III. VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO ÚTERO – ANOMALIAS MILLERIANAS • • •

Essas anomalias na fusão dos ductos de Miller são formadas durante a embriologia. Pode dar repercussões clínicas mas na maioria não possui. Os úteros septados podem ter alterações em relação a menstruação.

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL ADENOMIOSE •

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Principal enfermidade não-neoplásica do miométrio, que se caracteriza pela presença de tecido en do metrial nnoo interior do miométrio endo dometrial miométrio, o que induz a reações hipertróficas e hiperplásicas no tecido circundante do miométrio. TIPOS: forma difusa ou focal.  Quando focal, pode formar nódulos dentro do miométrio = adenomiomas. FATORES IMPLICATIVOS IMPLICATIVOS:: níveis elevados de estrógenos locais; invasão miometrial por contiguidade provocada pelas gravidez ou por leiomioma; implantes difusos devido à gestação múltipla; curetagens agressivas ou cirurgias; disseminação por canais linfáticos ou vasculares. Sua incidência é de 10-20% na população feminina em geral, porém atinge até 60% na faixa dos 40 a 50 anos.  Associação com endometriose em 15% dos casos. SINTOMATOLOGIA: a maioria é assintomática, mas pode ocorrer dismenorreia progressiva, menorragia (sangramento uterino anormal) com dispareunia ocasional.

ULTRASSONOGRAFIA •

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Miométrio é heterogêneo, com áreas hipoecogênicas correspondendo a edema. Destacando-se cistos de retenção de formatos e dimensões variáveis, circundados por halo hiperecogênico de fibrose. Esses cistos são as lesões típicas de adenomiose e frequentemente nota-se que a camada basal endometrial na proximidade do foco de adenomiose é descontínua ou de limites pouco precisos, sugerindo tratar-se de sítio onde o endométrio adentrou a musculatura (parede miometrial espessada e assimétrica, comparada a que se encontra normal). Focos hiper refringentes de fibrose. São predominantes na parede uterina posterior. Um útero aumentado de forma homogênea (globular) no exame pélvico é sugestivo do diagnóstico. FATORES DIFERENCIAIS DE ADENOMIOSE E LEIOMIOMA (falam a favor da adenomiose):  A irregularidade das margens; A típica ecogenicidade interna; A presença de lacunas císticas internas maiores do que 5mm.

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Artefato veneziano (setas). “sinal da tempestade” – estrias lineares e sombreamento paralelo.

(A) USG transvaginal de útero globoso. Miométrio posterior assimétrico, espessado e heterogêneo e apresenta estrias lineares hipoecoicas. (B) avaliação de outro caso de adenomiose c/ doppler demonstra segmento anterior do miométrio bem vascularizado e áreas avasculares anecoicas consistentes com cistos. Esses cistos no miométrio correspondem as glândulas endometriais dilatadas

ACHADOS ULTRASSONOGRÁ FIC OS DE ADENOMIOSE ULTRASSONOGRÁFIC FICOS • Aumento globular do útero • Cistos anecóico no miométrio • Espessamento assimétrico das paredes uterinas anterior e posterior • Estrias lineares subendometriais ecogênicas • Ecotextura miometrial heterogênea • Transição endométrio-miométrio mal delimitada • Espessamento da zona de transição do endométrio-miométrio. Áreas hiperecóicas: ilhas de glândulas endometriais Áreas hipoecoicas: associado a hipertrofia muscular. A paciente na menopausa, sem estímulo para proliferação endometrial, não vai desenvolver endometriose ou adenomiose. Então se o diagnóstico for perto da menopausa, a conduta é expectante, pois irá desaparecer na menopausa. Os miomas também vão parar de crescer (e até reduzem de tamanho por causa da falta de estímulo hormonal) e de provocar sangramentos excessivos porque a paciente não vai mais menstruar, então nem precisa tratar de forma cirúrgica, pois os sintomas desaparecem com a menopausa. É comum miomas crescerem na gravidez, por causa do grande estímulo hormonal, tanto é que um dos tratamentos para essas condições (mioma, endometriose e adenomiose) é o bloqueio hormonal.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA •

Para avaliar adenomiose, a USTV é melhor, contudo, a RM é ainda superior.

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Útero com dimensões aumentadas; Heterogêneo; Áreas císticas de permeio; Perda da zona juncional; Acometimento da parede posterior

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LEIOMIOMAS •

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Leiomiomas (ou miomas) aco acontece ntece n o miométrio e são tum tumores ores benignos ma mais is comuns comuns, visto em cerca de 20-30% das mulheres com mais de 35 anos. Aos 50 anos, cerca de 70% das mulheres brancas e mais de 80% das mulheres negras terão tido pelo menos 1 leiomioma. São formados por músculo liso e uma quantidade variável de tecido conjuntivo. Seu crescimento é dependente de estrogênio, apenas cerca de 50% crescem em associação com a gravidez. Nas mulheres na pós-menopausa, leiomiomas geralmente regridem em tamanho e raramente são de interesse clínico. Os leiomiomas possuem uma pseudocápsula, que são formadas pelo miométrio circundante comprimido. Leiomiomas são geralmente múltiplos e a maioria é as assintomática sintomática sintomática, sendo descobertos como massas palpáveis, como um aumento no volume uterino ou em exame ginecológico de rotina . Estão associados com sa sangramento ngramento uterino anormal ou dor pélvica . O grau em que os miomas se projetam para dentro da cavidade endometrial é de importância clínica uma vez que ajuda a LOCALIZAÇÕES ANATÔMICAS DOS LEIOMIOMA determinar se o leiomioma pode ser ressecado por via - Intramural: está dentro do miométrio com mínimo ou nenhum histeroscópica ou não. abaulamento para a serosa ou endométrio - S ubseroso: Uma porção significativa abaula a superfície serosa (geralmente não há repercussões clínicas). Para acessar cirurgicamente só com laparoscopia por abdome. - Submucoso: Uma porção significativa abaula a cavidade endometrial. Favorece sangramento vaginal extremo. - Ped Pedunculado: unculado: é exofítico e está ligado ao útero por um pedículo. O subseroso pedunculado não tem relação com aumento do fluxo, mas pode torcer e trazer dor e necrose. Quando é submucoso tem sangramento importante. O tratamento é miomectomia para preservar ou histerectomia. - In Intracavitário: tracavitário: dentro da cavidade endometrial e é ligado ao miométrio por um pedículo - Parasitário: é exofítico, com suprimento sanguíneo obtido a partir de uma estrutura adjacente que não o útero.

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CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS - Massa sólida ecogênica com origem no miométrio uterino. - Contornos bem definidos (Pseudocápsula) - Aspecto “em espiral” devido à disposição do músculo liso e do tecido conjuntivo em um padrão concêntrico - Atenuação significativa do feixe de ultrassom - Padrão de sombra característica, descrita como “sombras em veneziana” (Figura 11.33) - Vascularização mínima a moderada ao modo Doppler colorido - Quando pedunculado, o leiomioma sólido tende a moverse juntamente com o útero, distintamente do ovário. - Em leiomiomas pedunculados, o Doppler colorido pode, em algumas ocasiões, identificar uma haste que o conecta ao útero

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A degeneração hialina é a mais comum e aparece como áreas anecoicas dentro da porção central de um leiomioma. TIPOS DE DEGENERAÇÃO D EIOMIOMAS DEE LLEIOMIOMAS - Atrófica - Hialina: 60%; Calcificações secundárias ocorrem em 4% dos miomas hialinizados, sendo mais densa, amorfa, e por vezes, periférica. - Carnosa - Mixoide : massas cística preenchida por material mixoide mal delimitado, hiperintenso em T2, com realce pós contraste. Pode ser encontrado em tumores malignos. - Calcificada - Cística: 4%, com espaços císticos, bem delimitados, com sinal similar a líquido hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sem realce pós contraste. - Hemorrágica

Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL USG • •

A USG transvaginal é o primeiro método de diagnóstico por sua disponibilidade e baixo custo. Em úteros grandes que apresentam miomas com mais de 5cm de diâmetro, sua sensibilidade é reduzida pelo campo de visão. Os miomas pequenos podem não ser detectados ao exame e, embora os tumores maiores sejam os que mais provavelmente causam sintomas, dependendo da localização dos pequenos também podem desenvolver sintomatologia.

RM •

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A RM tem mostrado maior precisão na determinação presença do leiomioma, sua localização, volume e número, permitindo melhor planejamento e acompanhamento terapêutico terapêutico. É o método de maior sensibilidade e especificidade na detecção e localização das lesões, com excelente demonstração da anatomia zonal uterina permitindo a classificação adequada de cada tumor. Padrões incomuns de crescimento dos leiomioma: intravenosa, difusa, disseminada peritoneal.  Embora benignos, eles crescem nas veias e metastatizam para órgãos distantes, como pulmão, linfonodos e abdome e cavidade peritoneal.

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ACHADOS DE IMAGEM NA RM Lesões bem delimitadas, arredondadas ou ovaladas. Isointensas ao miométrio na sequência pesada em T1 Hipointensa em T2 Essas características de sinal são atribuídas à hialinização externa, em mais de 60% dos miomas, com exceção dos pequenos.

No tratamento, sempre tem que perguntar a paciente se ela tem interesse em gestar, no caso de precisar tratar alguma dessas condições. Porque pode ser feito histerectomia.

Figura 1: A – sagital T2 – mioma pediculado no colo uterino. B – sagital T2 – mioma do colo uterino (histerectomia prévia). C – coronal T2 – mioma do colo uterino. Figura 2: A – sagital T2 – lipoleiomioma. B – axial T1 com supressão de gordura – lipoleiomioma. C – axial T2 – lipoleiomioma.

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CONDIÇÃO

LEIOMIOMA

ADENOMIOSE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CARACTERÍSTICAS Superfície lobulada – são formações expansivas que mudam o Superfície formato Volume Aumentado Diferenciação endo x miométrio Consegue diferenciar bem (preservado) Os vasos são deslocados devido a formação nodular expansiva Doppler Superfície lisa – a infiltração não muda a forma Superfície Aumentado Volume Diferenciação endo x miométrio Não consegue diferenciar (alterado) Doppler Os vasos passam normalmente – devido ao padrão infiltrativo

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE PARA AVALIAÇÃO DO ÚTERO • •

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ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO: alta intensidade do sinal, espessura variando de 1 a 7mm, dependendo do ciclo menstrual ZONA JUNCION JUNCIONAL: AL: faixa com intensidade do sinal na inferface do endométrio e do miométrio e não deve exceder a espessura de 8mm (o exame padrão ouro para avaliar a zona juncional é a RM) – É possível distinguir o espessamento da parede da zona juncional. Na US só será possível observar isso se a adenomiose estiver muito evoluída. MIOMÉTRIO: geralmente exige intensidade intermediária do sinal nas imagens ponderadas em T2. Em T1, útero exibe sinal intermediário. Contraste: realce progressivo do endométrio com gadolíneo com hiperintensidade nas imagens tardias. Realce pelo contraste varia no miométrio. O canal cervical é revestido por epitélio da endocérvix, onde podem ser visíveis pequenas dobras. A RM é um ótimo exame para a avaliação de LEIOMIOMAS, limitar a sua extensão e estudar as áreas que não foram afetadas pelas células neoplásicas. A RM é o complemento da US e dá uma visão mais detalhada das estruturas.

Diferenciação zonal do cor corpo po uterino, com nítida delimitação da zona juncional com relação à alta intensidade do sinal do complexo endometrial e miométrio externo. O canal endocervical é revestido por presas de mucosa, as pregas palmares e apresenta-se bastante hiperintenso devido ao gel ultrassonográfico que foi utilizado para distender a parede.

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Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL ESTADIAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO

Somente os estágios IB e acima são visíveis à RM RM..

CÂNCER DE COLO DE ÚTERO NA RM T2: HIPERINTENSO T1: ISOINTENSO EM RELAÇÃO AO ÚTERO

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ESTADIAMENTO FEDERAÇÃO IN INTERNACIONAL TERNACIONAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FIGO): exame clínico e exames básicos (citoscopia, retossigmoidoscopia, Enema opaco, urografia excretora e radiografias de tórax). Altamente dependente de examinador. A principal limitação é a falta de integração do estado dos linfonodos.  Mesmo não incorporadas às recomendações da FIGO, RM – TC – PET/TC estão sendo acrescentadas ao esquema de estadiamento. RM: indicações para avaliação de câncer cervical pré-tratamento:  Tumores cervicais com mais de 2cm, suspeito de extensão endocervical e dificuldade para avaliar o colo uterino clinicamente. TC: utilizada no estadiamento pré-operatório e no planejamento do tratamento (porém não tem sensibilidade nenhuma para avaliação). ACHADOS DE IMAGEM PARA D DETE ETE ETEC C ÇÃO E ESTADIAMENTO DE TUMORES DE COLO DO ÚTERO ÚTERO::  Massa sólida focal originada no interior do estroma cervical.  Extensão do tumor = T2 (Transaxiais, Sagitais)  T2 = Lesão HIPERINTENSA contra o estroma fibrovascular normal hipointenso  T1 = Maioria ISOINTENSA em comparação ao miométrio  CONTRASTE DINÂMICO – Realce precoce (15 a 30 seg.) → Diferenciação ótima entre a maioria dos cânceres e os tecidos em torno  GADOLÍNEO INTRAVENOSO INTRAVENOSO: necrose, pequenos cânceres não identificados em T2, fístulas nos estágios avançados  TC = HIPO À HIPERATENUAÇÃO  FATORES QUE LIMITAM A DETERMINAÇÃO DO TAMANHO DO TUMOR = edema peritumoral, cervicite, alterações pósbiópsia.  O gadolínio vai diferenciar áreas de necrose e tumores pequenos que não foram avaliados em T2

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A depender da vascularização e da presença de necrose ou de produtos de sangue, as imagens ponderadas em T2 exibem intensidade do sinal intermediária a alta. Câncer cervical em estágio IB2

RM axial ponderada em T2 mostra pequena orla periférica de estroma cervical no normal rmal com baixa intensidade do sinal (setas), destacando invasão do paramétrio. RM ponderada em T2 sagital mostra massa com mais de 4cm de diâmetro (seta), demonstrada no aspecto posterior da cérvix, fazendo protusão na vagina. Esta mostra alta intensidade do sinal (asterisco) pela opacificação com gel vaginal. A baixa intensidade do sinal normal no colo posterior é substituída pela massa com intensidade do sinal intermediário.

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