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Inotrópicos positivos Um inotrópico positivo é a droga que aumenta a força de contração do coração. É diferente de drogas cronotrópicas (frequência) e dromotrópicas (velocidade). Podem ser drogas que podem ser utilizadas tanto VO, em ambiente domiciliar, quanto IV, em ambiente hospitalar. A IC pode ser classificada em vários níveis (1 a 4), e é essa classificação que determina as drogas a serem utilizadas no tratamento. DIGITÁLICOS São chamados assim, pois as plantas das quais são retirados parecem-se com a digital do polegar. São: digitoxina e digoxina (não mais utilizados). Podem ser IV ou VO, com biodisponibilidade de 70 a 80%, apresentando pouca ligação às ptns plasmáticas. A bactéria intestinal Eubacterium lentum pode alterar a estrutura do fármaco e torna-lo inativo. A meia vida é de 36-48h. A excreção é renal, em 2/3, e na forma inalterada; por isso pacientes com insuficiência renal não devem utilizá-las. Deve-se constantemente dosá-las no sangue, devido à sua faixa de toxicidade. Os digitálicos se ligam à bomba de sódio e potássio, no local deste último íon. Quando ligados a esse sítio, a bomba para de mandar potássio para dentro e excretar sódio. Existe outro canal, um trocador de íons cálcio e sódio. Se diminui a entrada de sódio na célula, ocorre menor saída de cálcio por esse trocador. A grande concentração de cálcio intracelular eleva a contratilidade do músculo cardíaco. Por consequência, a maior contratilidade é seguida de maior esvaziamento ventricular na sístole (volume sistólico). Melhora da pressão de enchimento (que diminui), pois há menor volume de sangue na câmara. Aumenta o DC. Os digitálicos também têm ação vagal:    

Aumento da sensibilidade dos barorreceptores  mais estiramento, diminui a ação do coração por estimular o SN parassimpático. Estimulação direta do centro vagal  atividade parassimpática. Aumento da sensibilidade do nó SA e AV à acetilcolina  diminui a velocidade de condução do estímulo. Ocorrem mais nos átrios e no nó AV.

Apresentam ação diferente nas células contráteis e nas estimuladoras. No tecido contrátil:    

Diminuição da duração potencial de ação  potássio deixa a célula pelos canais passivos de potássio. Aumento da condutância ao potássio Diminui período refratário (A-V) Eleva cálcio intracelular e aumenta a força de contração.

Nas células de condução:  

Aumento do período refratário (período em que a célula não responde a novo estímulo) nos nós SA/AV Diminuição da frequência cardíaca

Efeitos colaterais: 

Bradicardia excessiva do coração.

Em concentrações mais tóxicas:

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Aumento da atividade simpática Pós-despolarizações oscilatórias causadas pela digital  com o passar do tempo, o indivíduo passa a acumular cálcio dentro das células. De modo que as células passam a ficar mais despolarizadas, com potenciais mais positivos. Assim, essas células sofrem pequenas despolarizações (a mais), que podem se somar a causar taquicardia ventricular (arritmia). Taquicardia ventricular pode evoluir para fibrilação. Fibrilação  pode evoluir a óbito. Bloqueio atrioventricular  o estímulo passa muito tempo no AV, e não segue para as fibras de Purkinje nos ventrículos. Isso se deve a uma maior ação parassimpática (estímulo vagal) e diminui a frequência de disparo.

Obs. Bigeminismo = 2 marcapassos ectópicos. Trigeminismo = 3 marcapassos ectópicos. É uma droga inotrópica positiva com poder arrítmico muito grande. Muitos cardiologistas evitam usá-la para tratamento, e ainda é recomendada pelas diretrizes. Normalmente é prescrita a pacientes com IC-3, que já utiliza inibidores de ECA, diuréticos, beta-bloqueadores, ou seja, IC moderada a grave. Outros efeitos colaterais:       

Náuseas Vômitos Perda de apetite Anorexia Diarreia Dor abdominal No SNC  dor de cabeça, distúrbios visuais (halos amarelados), fadiga, sonolência.

AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CURTA São utilizados em uma IC aguda. Dobutamina (IV):    

Enantiômero (-)  estímulo de receptores alfa-1,2 (vasoconstrição e aumento de PA) Enantiômero (+)  estimula receptores beta-1 e bloqueia alfa-1. Na prática, mistura racêmica  estimula beta-1,2. Variação na PA:  Aumento do VS;  Pode causar vasodilatação periférica por estímulo de beta-2.

Receptores beta são os mais prováveis de serem dessensibilizados, de modo que nestes casos, têm resposta farmacológica diminuída. Devido a isso, temos o “feriado da dobutamina”, ou seja, para-se a administração do fármaco em caso de estabilização do quadro e retoma se houver reincidência. Podem causar taquicardias (arritmias). Dopamina (IV): 

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Utilizada em doses baixas:  Mantém FSR (fluxo sanguíneo renal) e TFG (taxa de filtração glomerular), por afinidade a D1 e D2. Doses intermediárias:  Estimula receptores beta-1 e libera catecolaminas  é nessa faixa que há o efeito esperado para estimular receptor beta-1 no coração e elevar contratilidade. Doses altas:  Também provoca vasoconstrição periférica, arterial e venosa, por estimular receptores alfa.

Pode provocar taquicardias. Estimular beta-1,2  proteína Gs (estimuladora)  ativação de adenilato ciclase  ATP  cAMP  PKA  canais de cálcio  contração. cAMP  fosfodiesterase  AMP BIPIRIDINAS Bloqueiam a fosfodiesterase, aumentando a vida do cAMP, que continua a ativar PKA e, consequentemente, canais de cálcio, com maior entrada de cálcio. Milrinona e anrinona (ananorinona):  

Aumento da contratilidade cardíaca Vasodilatação arterial e venosa  Diminuição da resistência vascular pulmonar e sistêmica  Diminuição da pressão de enchimento das câmaras cardíacas

Efeitos colaterais:     

Arritmia ventricular Náuseas Vômitos Trombocitopenia Hepatotoxicidade  não recomendada para pacientes com insuficiência hepática.

LEVOSIMENDAN Utilizada para IC aguda, com ação vasodilatadora, por abertura dos canais de potássio. Não tem ação sobre receptores beta nem sobre fosfodiesterase. Seu mecanismo de ação é aumentar a sensibilidade da troponina C ao cálcio. Não há sobrecarga adicional de cálcio, e, portanto, menor risco de arritmias. É IV. Apresenta efeitos cardioprotetores  ativação de canais de potássio sensíveis a ATP nas mitocôndrias. A dobutamina exige um maior consumo de oxigênio, muito acima do nível basal – gasto de ATP para formar cAMP. Isso pode ser um fator complicador para um coração em insuficiência. Já o levosimendam não apresenta grande consumo de oxigênio. NOVAS DROGAS Istaroxima: 

Inibição de sódio/potássio ATPase, com sequestro de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, sem deixalo no citoplasma em excesso.

Omecantiv mecarbil  

Ativa a miosina cardíaca, com aumento de força de contração Aumenta tempo de sístole e diminui frequência cardíaca...