Instrumental y aparatos para Cirugía de Laparoscopía PDF

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Bibliografía de la cátedra de FAIQ de "Instrumental y aparatos para Cirugía de Laparoscopía" para LOAQ...

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Instrumental y aparatos para Cirugía Laparoscópica

La cirugía laparoscópica puede definirse como una técnica diagnóstica y terapéutica basada en sistemas de visión y manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal, reemplazando de esta forma la visión directa del cirujano por un sistema óptico de visualización directa a distancia. En la cirugía tradicional “abierta”, el cirujano usa una sola incisión para entrar al abdomen. La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisión se denomina “puerto”. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cámara especial llamada laparoscopio. El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objetivo es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama torre de laparoscopía y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión. Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser realizada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos colecistectomías, cistectomías, apendicectomías, resecciones intestinales, esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías, todo esto se puede hacer usando el ombligo como vía de entrada para el cable.

DESCRIPCION GENERAL DEL PROCEDIMIENTO: Los pasos a seguir son: • Preparar al paciente • Distender el abdomen • Acceder a la cavidad • Visualizar la cavidad • Operar Para acceder a la patología a tratar por laparoscopía, el cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Se logra con la realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de anhídrido carbónico, el cual separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del primer trocar y la creación del campo quirúrgico. Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equipamiento el neumoinsuflador electrónico y como instrumental la aguja de Veress. Esto permitirá que la cámara se desplace en un espacio real. Se lo denominada acceso cerrado, porque su inserción es realizada a ciegas a través de una pequeña incisión en la piel. Para comenzar, se realiza una pequeña incisión en el ombligo con la punta de la hoja del bisturí. Se prefieren hojas 11 o 15 con mango 3 o 7. Se amplia la incisión con una pinza de Kelly, para luego colocar la aguja en dicho orificio y la pared abdominal se eleva tomándola con las manos por arriba y debajo del ombligo.

La cirugía laparoscópica utiliza una microcámara de televisión compuesta de un telescopio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen. Este dispositivo permite una magnificación de la imagen 20 veces el tamaño normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor. Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica. A esto se agrega un

Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por la aguja de Veress previamente colocada en la pared abdominal. . Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm.

Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo. La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre). Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.

COMPLICACIONES: La laparoscopia es una técnica muy segura y utilizada hoy en día, pero no está exenta de riesgos, como sucede con cualquier operación quirúrgica. Las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia son: -Sangrado de las incisiones por mala cicatrización. -Hernias o eventraciones a través de las incisiones. -Infecciones de la herida quirúrgica en el postoperatorio; tomar antibióticos antes de la operación las evita en gran parte. En situaciones extremas la infección puede estar en el interior del abdomen y provocar una peritonitis. -Lesión durante la operación de arterias, venas, intestinos, estómago, uréteres u otras vísceras abdominales. Esta complicación obliga a abrir el abdomen de forma inmediata mediante laparotomía. -Problemas provocados por la anestesia general, como sucede en otros procedimientos.

EQUIPAMIENTO -

Torre de Laparoscopía: consta de telescopios, fuentes de luz, imagen y vídeo (cámaras, monitor, procesador de video, videograbadora), y neumoinsuflador. También se utilizan equipo para electrocirugía, instrumental quirúrgico (sujeción, disección, retracción, tijeras, porta agujas, aplicadores de grapas, engrapadoras, otros), trócares, cánula de aspiración e irrigación. Así como una serie de elementos adicionales de diseño específico: ultrasonido y doppler laparoscópico, fuentes de energía (para electrocauterio y láser), litotriptores, morciladores y bisturí armónico.

Fuente de luz: Los procedimientos laparoscópicos requieren de una fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la visualización de todos los elementos anatómicos sobre los que se va a actuar (Fig. 10). Existen dos tipos de fuentes de luz: Halógena y de Xenón. Las halogenadas son las más usadas por ser eficaces y económicas. Puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. Es interesante destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros actores como el diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5 mm) puede producirse una sobre iluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. En esta circunstancia puede disminuirse de forma manual la intensidad luminosa. Análogamente si la luminosidad básica no es suficiente, esta puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente.

Fibra óptica: La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. la transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras.

Monitor: Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar. Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolución respectivamente.

Videocámara: Es pequeña y de alta resolución. Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital. En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.

Neumoinsuflador: El neumoinsuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la cirugía Laparoscópica ya que proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2, idealmente un balón de 35 kg. Que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Verres. Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de CO2 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son: a) permitir preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 - 15 mm) b) la inyección de co2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. Es de interés destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, rara vez se

logran flujos de co2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que es función del diámetro de la aguja de Verres y no de la capacidad real de insuflación del equipo. c) mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de co2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los niveles prefijados. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor. El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de co2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de tensión. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electro ventilador cuya conexión eléctrica debe ser independiente de la del equipo.

Aguja de Verres: Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior romo, con un orificio lateral para el paso del gas. El cañón externo de punta afilada es más corto y usado para atravesar la aponeurosis, el interno romo y con el orificio lateral se usa para perforar peritoneo. Viene en calibre de 2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm. Mayor sección y 1.7mm menor sección en pacientes obesos más largas 2.0 mm. Al igual que con todos los instrumentos, existe descartable y reutilizable; sirve para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el CO2 que nos va a servir como elemento de apoyo para desplazar las asas intestinales y permitir la manipulación instrumental. La aguja de Verres tiene un dispositivo especial para que al perforar la aponeurosis se retraiga la punta de la aguja, evitando herir cualquiera de las estructuras anatómicas intrabdominales.

Tan pronto nos aseguramos de que la aguja está en la cavidad abdominal, se acopla la manguera del insuflador a esta aguja para el paso del CO2 a la cavidad abdominal.

INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO TROCARES Los trócares son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen la óptica y los distintos instrumentos. Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de paso de una vía para mantenerlo. Existen trocares metálicos reutilizables y descartables. El trocar está compuesto de una cánula externa ó camisa y un punzón de punta cónica, roma o piramidal que facilita la introducción del trocar. Los trocares son de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de diámetro interno Los trócares reutilizables son radiopacos, lo cual estorba cuando se va a realizar un procedimiento radiológico en el curso de la intervención, por ejemplo: Una colangiografía transoperatoria. Pueden ser reesterilizados tantas veces cuantas sea necesario y sirven mientras mantengan agudeza para ingresar a la cavidad con facilidad; completa hermeticidad para evitar la fuga del CO2 y se mantenga intacta la tuerca de acoplamiento para la manguera que transporta el CO2. Los trócares descartables son radiolúcidos, lo cual es una ventaja cuando se va a realizar algún procedimiento radiológico intraoperatorio, pero su uso encarece el procedimiento endoscópico; como detalle adicional, hay dispositivos especiales que se pueden acoplar a la cánula del trocar para mantenerlo mas fijo en el punto de acceso a la cavidad abdominal y evitar que con la manipulación se salga la cánula del punto en que había sido colocada. Trocar de Hasson: De extremo romo, que se introduce mediante una incisión que permite la introducción del trocar de Hasson, con exploración digital previa para evitar la herida de las estructuras intestinales; luego, tiene un dispositivo en la cánula que a parte de lo anteriormente descrito, permite al cirujano fijar la aponeurosis en puntos de sutura, que se apoyan en la cánula de este trocar.

Trocar Optiview: Posee en la punta un sistema de lentes prismáticos, que permite ir perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e introducir la óptica para observar a través de estas lentes prismáticas y evitar daños en el interior del abdomen.

Visiport: Trocar que lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un gatillo para cortes micrométricos que permiten al introducir la óptica, observar también los planos que se van siguiendo desde la aponeurosis hasta la cavidad abdominal para evitar la lesión de elementos intrabdominales.

El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental de cirugía convencional. Su longitud varía de 30 a 45 cm. y el diámetro es de 2, 5 y 10 mm. Todos tienen en el mango un adaptador para energía monopolar. Casi todos están cubiertos con material de aislamiento termocontraible para evitar una mala conducción de electrones o quemaduras eléctricas inadvertidas. Un sistema de rotación de la punta, que se maneja desde el mango y una válvula de lavado. Deben ser de fácil limpieza y permitir su rápido armado. Para realizar una cirugía laparoscópica es necesario contar con un set de instrumentos (de acceso, de disección, deexposición, decorte, desutura, declipado,etc), de los cuales son más indispensables las pinzas y tijeras. Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutilizables ó descartables. Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre sí, permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el mango, la camisa y el "insert". Los mangos se ofrecen de distintos tipos, la mayoría tiene cremallera, conector para un electrodo y un sistema de rotación para dirigir el sentido de la punta del instrumento sin cambiar la posición de los dedos. La camisa es el tubo, con aislamiento ó no por donde transcurre el instrumento que en su extremo final será una pinza o una tijera, al que denominamos insert. PINZAS Empezaremos describiendo las pinzas de presión o agarre conocidas como Graspers, que tienen diferentes diseños en su punta con articulación de movimiento, también distinta de acuerdo al tipo de función que cumpla. Son las pinzas de apoyo de todo procedimiento operatorio, para

sujetar el elemento anatómico sobre el cual se va a trabajar y de esta manera facilitar al cirujano la disección de los tejidos aprovechando la tensión producida por el asistente con las pinzas de agarre; las hay con dientes y sin dientes, con extremo romo; sin extremo romo; con cremallera o sin ella, siendo preferible las que tienen cremallera, para poder tener mayor fuerza de fijación del órgano en la mano con la manipulación; tienen capacidad de rotación en 360 grados. De acuerdo al tipo de función que se deba cumplir, se escoge el grasper que más convenga.

Disector Habitualmente tienen su extremo romo y sirve para separar los tejidos realizando una disección sin traumatizar los elementos que se busca disecar; tiene un dispositivo especial para la aplicación de corriente monopolar, con lo cual se diseca y se coagula simultáneamente, también tenemos facilidad de rotación en 360 grados.

Entre las pinzas especiales tenemos:

Babkock: En mango de 10mm. de diámetro

Allis: También en 10 y 5mm. consideradas pinzas de agarre de diferentes elementos anatómicos del abdomen.

TIJERAS Existe una múltiple variedad de ellas: Microtijeras: De mandíbulas y puntas pequeñas, sirven para hacer cortes parciales sin correr riesgo

Plana: De puntas y mandíbula normal, sirve para disección obtusa Metzenbaum: (Ligeramente curva), sirve para realizar cortes y disección;

HOOK: Para corte de elementos gruesos. Todas las tijeras tienen un dispositivo para transmisión de corriente unipolar y habitualmente son de 5mm. de diámetro o menos. Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo distal de un elemento metálico, con diverso grado de angulación y dorso romo, lo que posibilita su uso como elemento de corte, disector y / o electrobisturí con energía monopolar.

Coaguladores Unipolares: Pueden tener las más diversas variedades en su punta y tienen activación para conducción eléctrica; puede ser tipo Hook, espátula, bola, Cobra, etc. Pudiendo estar separadamente cada una de ellas utilizando una punta intercambiable de acuerdo a las necesidades y puede formar parte del succionador-irrigador, originando un mecanismo especial para pinzas de propósito múltiple ya que en determinado momento estaría la irrigación de líquidos, la succión de líquidos y la electrocoagulación, cambiando solamente la punta, cada una de las cuales se utiliza de manera especial en determinados procedimientos y de acuerdo a la comodidad del cirujano. Mas adelante, explicaremos en detalle todos los tipos especiales de corriente que pueden ser utilizados en cirugía endoscópica: monopolar.- bipolar.- alta frecuencia.ultrasonido.- láser.

Retractores: Actúan como separadores de asas intestinales; la espátula de disección, el expansor de prótesis, etc.

Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar sutura endocavitaria o intraabdominal.Sirve para tomar las agujas, pasar los

puntos, sostener la sutura y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm. de diámetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser una fija y otra móvil, o las dos móviles, pero deben ser fuertes para sostener en posición a la aguja. Tiene un sistema de rotación del extremo de trabajo, para emplazar más fácilmente a la aguja. Para pasar ...