Item 1 - Relation médecin-malade PDF

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Item 1 : Relation médecin-malade 1) La relation médecin-malade Relation inégale pour patient et médecin Relation “participative” => plus adaptée aux maladies chroniques Relation actif/passif => le patient n’a aucune activité Exemple : acte chirurgical Relation consensuelle => implique du patient une acceptation des soins et une coopération mais le patient est déjà convaincu Exemple : fractures avec nécessité de pose d’un plâtre Relation coopérative => implique du patient une acceptation et une coopération au geste médical mais il doit être convaincu Le médecin doit faire l’effort d’expliquer et de convaincre le patient Exemple : examen gynéco ou soin dentaire Relation participative => patient est l’acteur privilégié de la rémission et/ou guérison qui doit alors changer son style de vie et ses habitudes Cette relation nécessite pour le médecin de connaître : - certaines techniques d’entretien basées sur des principes des thérapies cognitives, comportementales et émotionnelles - certains concepts développées par la psychologie de la santé

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Transfert = répétition chez l’adulte de modalités relationnelles vécues pendant l’enfance En psycho médicale, transfert = tout investissement affectif du patient sur le médecin Quand le transfert est positif => le patient présente de la sympathie envers son médecin en qui il a confiance Quand le transfert est négatif => le patient présente de l’antipathie envers le médecin de qui il se méfie Contre-transfert = mouvements affectifs du soignant envers le patient et en relation avec son propre vécu infantile Quand le contre-transfert est positif => le médecin sera attentif au patient Quand le contre-transfert est négatif => le médecin pourra avoir des attitudes qui masqueront un rejet, comme un refus d’écoute, une décision prise trop rapidement, etc… Les groupes de type Balint permettent aux médecins d’être attentif à ces dimensions affectives de la relation médecin-malade afin d’adapter au mieux son comportement lors de l’annonce d’une maladie grave ou sévère et lors de la PEC d’une maladie chronique

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2) La position du médecin Le médecin apprend un savoir : - sémiologique - nosographique - thérapeutique Le médecin doit tenir compte : - de ses propres représentations concernant la maladie (sa théorie savante) - des représentations et valeurs du patient (sa théorie profane)

A) Valider les ressentis

- Reformulation => implique du médecin de l’empathie (“ si j’étais à votre place, je penserais/ressentirais la même chose ”), permet de baisser le stress

B) Dépister la résistance Résistance = réaction naturelle à un changement (trouble ou maladie) 1ère étape = explorer avec le patient ses représentations et ses valeurs, et de montrer que ce qui compte vraiment pour lui dans sa vie, est pris en compte par le médecin Autre technique => communication assertive : technique du “ je/me sentiment sincérité “ —> commencer les phrases par “je” ou “me” et énoncer une émotion sincère Proscrire les mots “ toujours” et “jamais ”

C) Insister sur le sentiment de liberté “ mais vous êtes libre de “ “ Technique de l’avocat du diable “ = se faire le défenseur du mauvais comportement Le patient se sentira validé dans ses ressentis et ses difficultés à quitter un “comportement problème “ et sera mieux disposé à amorcer le changement Repérer et expliquer les 6 étapes du changement Page 3  sur 9 

Modèle du changement de Prochaska et Diclemente : - pré-contemplation => l’individu n’a pas encore envisagé de changer son comportement qui présente suivant son point de vue moins d’inconvénients que d’avantages - contemplation => le patient pense que les inconvénients = avantages - détermination => le patient pense que inconvénients > avantages et envisage la nécessité du changement - action => le patient est activement engagé dans le changement, il pense qu’il peut avoir une efficacité personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de comportement - maintien => le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui - rechute => le patient abandonne le changement réalisé, mais peut recommencer le cycle des 6 étapes

Autre technique => l’amorçage ou pied-dans-la-porte : consiste à demander un petit changement pouvant ensuite conduire à un changement plus important (ex : essayer TT qqs jours et arrêter si EI) Le pendant du pied-dans-la-porte est la porte au nez => proposer qq chose d’intenable pr le patient pour ensuite proposer une PEC mieux acceptée Page 4  sur 9 

Effet de gel => décrit la persévération d’un individu dans une stratégie d’échec, en se disant qu’il a trop investi ou qu’il a ce comportement depuis trop longtemps pour l’arrêter car “c’est trop tard” C’est un phénomène “ d’auto-manipulation”

Schéma précoce = apprentissage fait tôt dans l’enfance qui s’est rigidifiée au cours de la vie de l’individu La résistance entre le malade et le médecin peut provenir de schémas précoces inadaptés Certains peuvent être bénéfiques (“exigence élevée” chez étudiants en médecine) L’un des schémas fréquemment rencontrés est le schéma abandonnique (peur d’être abandonné ou rejeté) Schéma “méfiance/abus” => peut conduire à son extrême à des traits de personnalité paranoïaque Le médecin peut explorer la biographie du sujet, son enfance et son adolescence, pour se représenter les schémas de son patient et l’inviter à en prendre conscience pour les assouplir et lui permettre d’avancer sereinement dans le changement

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3) La position du patient Le médecin doit tenir compte : - des représentations du patient concernant sa santé et la maladie (théorie profane) qui détermine les comportements que le patient peut mettre en place - des processus de transaction que le patient met en place face à la maladie Les représentations concernant la maladie peuvent concerner : - les causes - le sens de celle-ci Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, émotionnels et comportementaux déployés par un individu pour s’ajuster aux situations de stress telle que l’est la maladie :

A) Phase d’évaluation Il existe 2 phases d’évaluation : - La 1ère phase ou évaluation primaire => “stress perçu” - La 2ème phase ou évaluation secondaire => “contrôle perçu” et “soutien social perçu” Contrôle perçu => inventaire de ses ressources personnelles et de sa capacité à contrôler la situation Soutien social perçu => inventaire des aides, protections et valorisations relationnelles et sociales disponibles pour lui Ces 2 phases sont des prédicteurs positifs de l’état de santé ultérieur en réduisant l’impact des événements de vie stressant et en facilitant l’adoption de changements de styles de vie nécessaires dans la PEC de la maladie Stress perçu élevé => réactivité psychophysiologique au stress et aux émotions importantes Contrôle perçu faible => croyance généralisée que les événements de sa vie dépendent de facteurs externes non maîtrisables Contrôle perçu élevé => croyance généralisée que les événements de sa vie dépendent de facteurs internes en lien avec des aptitudes personnelles Page 6  sur 9 

Soutien social perçu faible => isolement social ou des relations familiales, professionnelles et sociales peu soutenantes

B) Phase d’ajustement = phase de coping = ensemble des processus transactionnels qu’un individu interpose entre lui et la situation stressante afin de réduite son impact Si le patient pense qu’il peu changer qq chose à sa situation de maladie => il adoptera des stratégies centrées sur le problème Si le patient pense qu’il ne peut pas grand chose face à sa situation de maladie => il adoptera des stratégies tendant à se modifier lui-même afin de supporter la situation (stratégies centrées sur l’émotion)

4) Applications Le patient peut souhaiter que ses proches soient présents lors de la transmission d’informations et cela doit être accepté Chez les enfants, l’information est transmise aux parents mais également à l’enfant Chez les ado, il faut proposer un moment d’échange seul sans les parents

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A) Annonce d’une maladie grave ou sévère Maladie grave = Risque vital à court terme Maladie sévère = altération de la qualité de vie 1) Choisir un lieu d’information calme, connu du patient, prendre son temps 2) Demander ce que le patient sait déjà de sa situation 3) Essayer de savoir ce que veut savoir le patient 4) Communiquer les informations au patient et à l’entourage si le patient le souhaite : • Partir du tableau clinique que le patient et le médecin ont repéré ensemble • Expliquer les exam compl réalisés et les résultats • Informer sur le diag réalisé et sur le fait qu’un nom a été donné aux symptômes, rassurer sur le fait qu’il s’agit d’une maladie commune • Evoquer facteurs causaux et mécanismes étiologiques • Informer sur la PEC et l’urgence éventuelle, son utilité, les risques et les conséquences en cas de refus • Expliquer le pronostic et les notions de probabilité • Soutenir le patient et les proches 5) Laisser le temps au patient de comprendre ce qui a été transmis, de réagir émotionnellement, et de poser les questions qu’il souhaite 6) Proposer un suivi et une prochaine date de rencontre

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B) PEC d’une maladie chronique Stratégie d’éducation thérapeutique = psychoéducation Processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient plutôt que sur la maladie Comprend des activités de sensibilisation, d’information, d’apprentissage, d’accompagnement psycho-social, le TT, les soins généraux, les hospitalisations Relation participative Education thérapeutique : 1) Diagnostic éducatif pour savoir : • ce qu’il a ? (dimension biomédicale) • ce qu’il sait ? ses représentations ? (dimension cognitive) • ce qu’il ressent ? réactions face au stress ? (dimension affective) • ce qu’il fait ? son entourage ? (dimension socioprofessionnelle) • ce qu’il veut décider de faire ? (dimension d’avenir) 2) Réalisation d’un contrat d’objectif avec le patient 3) Activités éducatives structurées 4) Evaluer les effets de l’éducation thérapeutique

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