Item 16 - Sécurité sociale PDF

Preview

Summary

Download Item 16 - Sécurité sociale PDF

Description

Item 16 : La sécurité sociale. L’assurance maladie. Les assurances complémentaires. La couverture maladie universelle. La consommation médicale. Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé 1) Protection sociale Assurance sociale obligatoire => permet de prémunir les assurés contre une perte de revenus (perte d’emploi, maladie, accident travail) Repose sur des mécanismes de transfert de type contribution/prestations => les prestations sociales sont financées par les cotisations sociales Assistance sociale => solidarité entre individus (RSA, AAH), ne nécessitent pas de contributions préalables de la part du bénéficiaire Protection universelle => prestations accordées sans condition de ressources et identiques pour tous Prévoyance individuelle (épargne, assurance privée) et collective (mutualisation des risques)

A) Prestations de protection sociale en France Versement en espèces (indemnités journalières, pension retraite) ou en nature (remboursement des soins, tiers-payant) Accès à des prestations de service sociaux gratuits ou à prix réduits (crèche, cantine) Page 1  sur 11 

6 catégories de prestations sociales : - vieillesse-survie => retraites, minimum vieillesse, pension pr veufs - santé => remboursements, indemnités journalières - famille => allocations familiales, bourses d’étude - emploi => allocations chômage, formation professionnelle - logement => APL - lutte contre pauvreté-exclusion sociale => RSA Financement : - cotisations sociales => assurance maladie-maternité-invalidité-décès, assurance vieillesse, assurance chômage, allocations familiales, CSA (journée de solidarité) - ressources fiscales => impôts sur les produits (alcool, tabac,…), impôts sur salaire et main d’oeuvre, impôt sur revenu et patrimoine (CSG, CRDS) - contributions publiques de l’Etat

B) Historique Modèle allemand = Bismarckien Mis en place en 1883, 1er du genre en Europe Principales caractéristiques : - protection sociale liée au travail - couverture maladie conditionnée à l’exercice d’une activité professionnelle - financement par des cotisations sociales, payées par salarié et employeurs - revenus de la protection maladie proportionnels aux revenus de l’activité professionnelle - assurances sociales obligatoires contrôlées par l’Etat Le financement par les cotisations sociales rend plus difficile la maitrise des dépenses de santé Modèle anglais = Beveridgien 1942 3 fondements : - unité (1 seul système pr tous les risques) - uniformité (prestations identiques pr tous) - universalité (toute la population est couverte)

Page 2  sur 11 

2) Historique et organisation de la sécurité sociale en France 1905 => assurance obligatoire 1945 => naissance de la sécurité sociale 2000 => couverture maladie universelle Ordonnances Jeanneney 1967 => caisses gérées de façon paritaire entre salariés et patrons Ordonnances Juppé 1996 => projet de loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) voté chaque année au parlement

Régimes de sécurité sociale : - régime général => 86% (salariés, étudiants,…) - régime agricole => 6% - régime social des travailleurs indépendants (RSI) => 4% (artisans, commerçants, professions libérales) - régimes spéciaux

Page 3  sur 11 

Page 4  sur 11 

3) Assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale Toute la population est protégée par l’assurance maladie Ayant droit : - conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS - enfants jusqu’à 16 ans ou 20 ans si continue études ou sont dans l’impossibilité de travailler (infirmité, maladie chronique) - personne vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois et qui est à sa charge CMU offre une assurance maladie à toute personne ayant une résidence stable et régulière ininterrompue depuis 3 mois sur le territoire français Les personnes étrangères doivent avoir un titre de séjour valide ou une attestation de dépôt de demande d’asile AME possible chez personnes en situation irrégulière résidant en France de manière stable depuis > 3 mois et remplissant les conditions de ressources

A) Prestations en espèces Destinées à compenser les pertes de revenus du fait de la cessation d’activité professionnelle (maladie, accident, maternité) Ne bénéficient qu’aux seuls assurés sociaux (pas aux ayants droits) Incapacité temporaire Indemnités journalières à partir du 4e jour de l’arrêt de travail (délai de carence). Elles représentent la moitié du salaire habituel mais ne peuvent pas dépasser un plafond (360 IJ max pour une durée de 3 ans consécutifs) Si l’arrêt de travail est lié avec une ALD ou si interruption de travail continue et > 6 mois, les IJ peuvent être servies pdt max 3 ans La prolongation de l’arrêt de travail doit être établi par le médecin prescripteur de l’arrêt de travail initial ou par le médecin traitant L’assuré doit se soumettre à l’obligation de contrôle médical de l’assurance maladie Si maternité => la salariée bénéficie d’un congé total de 16 sem (6 sem avant et 10 après accouchement) Page 5  sur 11 

Invalidité Pension d’invalidité si altération définitive de la capacité de travail et de gain L’invalidité doit réduire d’au moins 2/3 la capacité de travail ou de gain de la personne La pension d’invalidité est versée à l’expiration de la période max d’IJ (3 ans) ou lors d’un examen réalisé par un médecin conseil Elle est versée jusqu’à 60-62 ans 3 catégories : - 1ère catégorie pr personnes encore capable d’exercer une activité rémunérée => pension de 30% du salaire antérieur - 2e catégorie pr personnes incapables d’exercer une profession => pension de 50% du salaire antérieur - 3e catégorie => personnes obligées de recourir à l’assistance d’une tierce personne pr effectuer les actes ordinaires de la vie => pension de 50% du salaire antérieur + majoration pr tierce personne Décès Capital versé à certains bénéficiaires

B) Prestations en nature Remboursement partiel ou total de certains frais

Page 6  sur 11 

Page 7  sur 11 

C) PEC des soins Ticket modérateur Part qui reste à charge de l’assuré après remboursement par l’assurance maladie

Exonération du ticket modérateur ALD 30 ou hors liste Polypathologie invalidante => soins continus > 6 mois Campagne nationale de prévention Diag ou TT de stérilité Bénéficiaires de pension d’invalidité, pension militaire, CMU-C Rente d’accident du travail ou maladie professionnelle pr incapacité ≥ 2/3 Mineurs victimes de sévices sexuels Soins en établissement de santé les 30 premiers jours de vie TT enfants et ado handicapés en éducation spécialisée Page 8  sur 11 

Maternité => 6e mois jusqu’à 12 jours après accouchement Accident du travail Maladie professionnelle

Forfait journalier En cas d’hospitalisation, non pris en charge par l’assurance maladie Participation forfaitaire 1 euro pr chaque consultation, analyse bio ou acte de radio Plafond 50 euros/an Sont dispensés les < 18 ans, CMU-C, AME, femme enceinte après 6e mois N’est pas prise en charge par mutuelle Page 9  sur 11 

Franchise médicale Est déduite des remboursements au patient et s’applique sur : - les médicaments (0,5 euros/boite) - actes paramédicaux (0,5 euros/acte) - transports sanitaires (2 euros/transport) Plafond 50 euros/an Sont dispensés les < 18 ans, CMU-C, AME, femme enceinte après 6e mois N’est pas pris en charge par mutuelle Tiers payant Dispense l’assuré de l’avance des frais pris en charge par l’assurance maladie Il ne paie que le ticket modérateur S’applique aussi lors d’un accident de travail, maladie professionnelle, AME et CMU-C

4) Consommation médicale et économie de la santé Les montants de l’ensemble des postes de la consommation médicale sont exprimés sous forme d’agrégats. Les 3 agrégats des comptes de la santé : - CSBM => consommation de soins et biens médicaux - DCS => dépense courante de santé - DTS => dépense totale de santé

Loi 2016 => suppression de la CMU de base, notion d’ayants droits réduite aux mineurs Nouveau : protection universelle maladie, pour toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière CMU-C => situation régulière, résider en France > 3 mois et ressources mensuelles inférieures à seuil ou RSA Avantages : pas de dépassement d’honoraire, tiers-payant,

Page  10 sur 11

Secteur privé => 3 jours de carence Secteur public => Pas de jours de carence Indemnités journalières ou rente ou prestations en espèces : - 60% du salaire pdt 28 jours - 80% après

Page 11  sur 11...