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ITU NO DIA A DIA, DEVE-SE DEIXAR BEM CLARO A PARTE DO SISTEMA URINÁRIO PRIMARIAMENTE ACOMETIDA. ITU BAIXA Este termo abrange infecções da bexiga (cistite), da uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do epidídimo (epididimite), ou seja, o trato urinário abaixo dos ureteres. Utilizamos normalmente o termo cistite para definir um diagnostico sindrômico que contenha como sintomas típicos a disúria e a polaciúria, e não apenas à infecção de bexiga propriamente dita. A cistite em si é a infecção da mucosa da bexiga, normalmente ocasionada por enterobactérias. A uretrite é a infecção da uretra, sendo que é com frequência causada por germes sexualmente transmissíveis e no homem tem-se o quadro clássico de corrimento uretral associado ou não à disúria, enquanto que na mulher os sintomas são os mesmos da cistite. A prostatite e a epididimite têm como principais agentes os que provêm do refluxo de urina pelos ductos prostáticos e ejaculatórios, respectivamente, tendo ambas sintomas parecidos com o da cistite, sendo que na epididimite podemos ter ainda orquite. ITU ALTA Trata-se da infecção do parênquima renal, denominada pielonefrite aguda. O termo pielonefrite crônica é aplicado a uma entidade patológica que pode ser infecciosa ou não. A pielonefrite aguda trata-se da infecção do parênquima renal causada por agentes infecciosos. É uma forma de nefrite intersticial aguda caracterizada pela invasão tecidual de leucócitos polimorfonucleares, geralmente unilateral. A pielonefrite crônica trata-se de um processo crônico associado à fibrose e à atrofia do parênquima, comumente, mas nem sempre relacionada à infecção. A ITU alta de repetição associada ao refluxo vesicureteral é uma causa comum de pielonefrite crônica. PATOGÊNESES DA ITU Basicamente, existem quatro possíveis vias para o agente infeccioso atingir o TU: 

Via ascendente

Trata-se da principal via de infecção. A pele em volta do meato uretral é normalmente colonizada por bactérias comensais dos gêneros diphteroides, streptococcus, staphylococcus e lactobacillus. As enterobactérias gramnegativas – causadoras da maioria dos caos de ITU – não costumam estar presentes nessa região. Certas condições alteram a fora normal e abrem espaço para microrganismos provenientes do intestino. Os uropatógenos habituais seguem uma sequência estereotipada: colonização do períneo – intróito vaginal (ou prepúcio nos homens) – uretra distal e ascensão para a bexiga. Em mulheres, em função do menor comprimento da uretra, este último evento é comum durante o coito, durante o qual ocorre massagem uretral. No homem, o fluxo turbulento na uretra é o facilitador da ascensão bacteriana. Somente bactérias com capacidade de adesão conseguem subir até os rins por conta própria para causar pielonefrite – todavia, quaisquer bactérias podem atingilos caso existam condições como o refluxo vesicureteral! 

Via hematogênica

O parênquima renal pode ser invadido durante um episódio de bacteremia, embora esta via não seja comum. Os principais agentes envolvidos são o aureus e a cândida, oriundos de um foco infeccioso à distância. Acomete mais RN, por ainda não possuírem sistema de defesa eficiente. 

Via linfática

Evidências sugerem que esta via pode ser operante em certos casos. Demonstrou-se a existência de conexões linfáticas entre os ureteres e os rins cujo fluxo de linfa se dirige à pelve renal na vigência de aumento na pressão intravesical. 

Inoculação direta por fístula vesicoenteral

Bacteriúria por germes anaeróbios sugere a existência de uma conexão entre o TU e o intestino.

DETERMINANTES DA INFECÇÃO *Colonização periuretral Os principais fatores que eliminam a flora comensal não patogênica, favorecendo o crescimento de enterobactérias Gram-negativas, são:   

Uso de atb; Atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa; Uso de espermicidas;

Em todas as situações citadas, observa-se redução do número de lactobacilos produtores de h2o2, o que facilita a adesão de enterobactérias – como a E. coli uropatogênica. A colonização persistente da região periuretral justifica os quadros de ITU de repetição em mulheres na pós-menopausa. *Adesão bacteriana e sangue tipo P A habildiade de subir pelo trato varia de acordo com a cepa bacteriana. As E. coli e os Proteus uropatogênicos são aqueles que possuem fímbrias capazes de se aderir às células da mucosa urinária. O receptor celular dessas estruturas é o ANTÍGENO DO GRUPO SANGUÍNEO P, expresso tanto nas hemácias quanto no TU. Indivíduos que não pertencem a esse grupo sanguíneo têm menos chance de desenvolver PNF. Isso também explica a eficácia da profilaxia com sulfametoxazol-trimetroprim, já que subdoses desse atb diminuem a síntese de fímbrias. OBS: indivíduos com alterações anatomofuncionais das vias uroexcretoras são propensos a desenvolver pielonefrite por germes não propriamente uropatogênicos, pois a adesão bacteriana se torna um fator menos importante nesses casos. *Presença de corpos estranhos (NEFROLITÍASE) Muitas bactérias são capazes de secretar uma camada de polissacarídeos que reveste corpos estranhos no interior da via urinária – o biolfilme. Tais MOR passam a viver dentro desse biofilme, escapando das defesas do hospedeiro e do alcance dos atb. O cateter vesical de demora e os cálculos são os principais exemplos de corpo estranho. *Gravidez Entre as alterações fisiológicas do organismo materno podemos citar algumas que justificam o risco aumentado de ITU:   

Redução do tônus e da peristalse da musculatura lisa urinária – hidronefrose fisiológica; Compressão da bexiga pelo útero aumentado (com refluxo vesicuretral); Dextroversão uterina (mais hidrofonese à direita);

OBS: a ITU na gestação é ruim para mão, porém pior ainda para o feto  prematuridade, pig, maior morbimortalidade perinatal.

*Tamanho do Inóculo Parece ter maior importância nas infecções hematogênicas, pois é necessária uma grande quantidade de bactérias para iniciar o quadro. *Fatores de Defesa do Hospedeiro Alterações dos mecanismos de defesa abaixo podem favorecer colonização e infecção:

AGENTE ETIOLÓGICO A etiologia está condicionada à presença ou ausência de certos dados clínicos – analisar bem para instauração de atb empírica adequada. Nos pacientes com ITU ESPORÁDICA NÃO COMPLICADA – sem história de cálculo, alteração anatomofuncional ou manipulação urológica – a E. coli é responsável por 80-85% dos casos, tanto de cistite quanto de pielonefrite, seguida pelo estafilococo saprophyticus, responsável por 10-15% das ITU em mulheres sexualmente ativas. Em pacientes com ITU RECORRENTE OU ITU COMPLICADA - cálculo, alteração anatomofuncional ou manipulação urológica – germes como enterococcus, pseudômonas e serratia assumem importância maior. Infecções relacionadas aos cuidados da saúde – ITU NOSOCOMIAL – são causadas por bactérias com diferentes perfis de resistência aos atb, incluindo Acinetobacter e Stenotrophomonas maltophilia. OBS: MESMO NAS SITUAÇÕES COMPLCIADAS, A E. COLI CONTINUA SENDO A PRINCIAPL CAUSA DE ITU, responsável, porém, por cerca de 50% dos casos. OBS: A presença de nefrolitíase aumenta a chance de ITU por Proteus ou Klebsiella, uma vez que estes predispõem à formação de cálculos. Uma ITU por aureus sugere bacteremia e foco infeccioso à distância. Os fungos, como a Candida, são importantes nos pacientes diabéticos e naqueles que estão em uso de atb de amplo espectro. O cateterismo vesical contínuo por mais de 30 dias tem alta chance de infecção polimicrobiana, alem de infecção por gram-negativos atípicos. O s, epidermidis faz parte da lista de germes que causam ITU relacionada ao cateter vesical.

DETALHE: certos agentes virais também infectam o TU – como adenovirus – cistite hemorrágica em crianças e transplantados de MO.

------ SITUAÇÕES COMUNS – BACTERIÚRIAS ------1

-Bacteriúria em Crianças

A ITU acomete cerca de 1-2% da população pediátrica. Nos primeiros meses de vida é mais comum em meninos, devido a elevada incidência de válvula de uretra posterior. Todavia, a partir desse período, a ITU passa a predominar no sexo feminino. 2

– Bacteriúria em Adultos

O início da atividade sexual promove aumento desproporcional da incidência de ITU em mulheres, as quais representam a maioria esmagadora dos casos até a sexta década de vida. Algumas das mulheres não grávidas podem cursar com bacteriúria assintomática, sendo que algumas podem evoluir direto para cura e outras tornarem-se sintomáticas. O fator de risco mais importante é infecção urinária prévia. Nos homens, a prevalência da bacteriúria é baixa, aumentando com a idade. Isso está ligado à doença prostática e a maior frequência de manipulação do TU. A ocorrência de ITU em homens sempre se relaciona à presença de anormaldiades anatomofuncionais, ou seja, é sempre uma ITU complicada. Em homens jovens, a falta de circuncisão aumenta o risco de infecção por cepas uropatogênicas de E. coli, além de estar relacionada à transmissão do HIV. 3

– Bacteriúria em Idosos

10% dos homens e 20% das mulheres acima de 65 anos apresentam bacteriúria. Os fatores implicados no homem são a doença prostática, com perda da atividade bactericida de suas secreções, além de obstrução do TU e disfunção vesical associada e na mulher o esvaziamento incompleto da bexiga, geralmente relacionado ao prolapso genital e colonização do epitélio vaginal atrófico. 4

– Bacteriúria Hospitalar

Infecção nosocomial mais freqüente. Infecção de pouca morbidade, entretanto, devido sua alta incidência, as vias urinárias acabam sendo as principais fontes de bacteremia hospitalar por germes gram-negativos, concorrendo para o aumento dos casos de sepse. Os principais fatores que elevam a frequência de ITU no hospital são a gravidade da doença de base e o cateterismo vesical. No Brasil, faz-se utilização excessiva de cateterismo vesical. O cateterismo vesical é indicado quando: houver obstrução uretral; para monitorização do débito urinário; pósoperatório de cirurgias urológicas; OBS: a bexiga neurogênica não indica cateterismo vesical permanente, sendo preferível o intermitente, que possui chance menor de ITU. O COLETOR DE URINA DEVE ESTAR SEMPRE FECHADO. OBS: A prevalência de bacteriúria aumenta em 3-5% a cada dia de cateterização. 5

- Bacteriúria em outras situações

Gestantes; receptores de transplantes renais, pacientes com SIDA – incidência aumentada e mais grave....