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ECL Chirurgie plastique

Cours n°1 2ème heure

12/01/2017

La cicatrisation dirigée = cicatrisation de 2ème intention. C'est la technique de cicatrisation la plus simple. Le principe est d'accompagner le processus physiologique de la cicatrisation naturelle. C'est l'art de savoir faire des pansements. C'est très utile pour n'importe quelle médecine, et également pour les infirmiers à qui l'on va confier la cicatrisation.

I.

Quand l'utiliser ?     

Plaie septique : une plaie septique qui est refermée, va se rouvrir inévitablement. Corps étrangers (bitume, graviers) Plaie dilacérée Perte de substance importante en surface (uniquement pour des plaies peu profondes) Troubles fonctionnel ou esthétique

La cicatrisation consiste le plus souvent une première étape, avant amélioration ultérieure. Pour réaliser cette technique, il faut déjà bien connaître le mécanisme de « cicatrisation normale » : détersion, bourgeonnement et épithélialisation.

II. I.

Les différentes phases de la cicatrisation normale :

Détersion : élimination des tissus nécrotiques. Bien souvent elle est suppurée → contamination de la plaie, utile et salvatrice. Les bactéries permettent l'élimination des tissus nécrosés. Cela permet la délimitation tissu vif/ tissu mort. Ce sont des microbes saprophytes cutanés qui contribuent à la cicatrisation. Il faut savoir déterminer séméiologiquement une détersion suppurée, d'une abcèdation → le patient devient fébrile, les tissus sains du pourtour souffrent... On ne met pas d'anti septique ni anti-inflammatoire : paix aux germes de bonne volonté ! En tant que médecin, on peut même accélérer cette détersion, en enlevant mécaniquement les tissus morts, par douche de la plaie notamment. Si le tissu mort est fibrineux, il faut couper les berges fibrineuses. La détersion adore les pansements humides et pro inflammatoires : vaseline, enzymes (Elase ), asticots...

II. Bourgeonnement :

c'est également un processus inflammatoire, qui consiste à la reconstruction cellulaire. On a une prolifération tissulaire qui comble le manque de substance par les fibroblastes (« le corps construit un bourgeon charnu »). Il s'agit de tissu conjonctif très vascularisé qui va petit à petit se comporter comme du nouveau derme. C'est à ce moment qu'il faut arrêter de faire la détersion, mais il faut maintenir le milieu pro inflammatoire. Attention, parfois il y a des recouvrements dans les phases. Il faut à tout prix préserver le bourgeon, en mettant en place un pansement atraumatique au retrait.

III.

Epithélialisation : c'est la colonisation du bourgeon par un tapis d'épiderme. Cet épithélium provient des cellules souches contenues dans la MB de l'épiderme. Quand la perte de substance a été très profonde, le bourgeonnement a partiellement permis de combler la perte de substance, suivi d'une épithélialisation

ECL Chirurgie plastique

Cours n°1 2ème heure

12/01/2017

centripète, de la périphérie vers le centre → destruction totale. Il faut donc bien surveiller les berges. Dans les pertes de substance moins importantes, avec conservation des annexes, il y a une invagination de MB dans ces annexes, constituant de petits ilots de MB au sein de la perte de substance, à l'origine de l'épithélialisation, dans ce cas, on parle d'épithélisation centrifuge → en cas de conservation des crêtes dermiques . Il faut à nouveau faire très attention au bourgeon . On peut également avoir un hyper bourgeonnement, on met des corticoïdes pour arrêter le bourgeonnement. L'épithélialisation se fait encore avec de la vaseline mais il faut être prudent pour ne pas être trop « pro inflammatoire » et il faut surtout être atraumatique au moment du retrait du pansement → interface, tulle...

III.

Avantages et inconvénients A.

B.

Avantages

Simplicité Conservation maximale du capital de tissu sain − Ne coupe pas les ponts − Presque toujours utilisable : post traumatique et chirurgie réglée sauf vaisseaux, nerfs et cerveau → couverture en urgence, donc pas de cicatrisation dirigée − −

− −

−

−

Inconvénients

Long (3-6mois, parfois un an pour obtenir la cicatrisation) Consultations fréquentes (une fois par semaine ou tous les 15jours) pour adaptation des pansements. Cicatrices rétractiles (brides, raideur articulaire)  principe même de la cicatrisation physiologique par des myofibroblastes qui vont rétracter les berges de la plaie (diminution de la perte de substance mais rétraction de la cicatrice qui posera problème lorsqu'elle se situe au niveau des orifices palpébral ou buccal par ex). Cicatrices inesthétiques

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