LA Entrevista Diagnostica PDF

Preview

Summary

entrevista diagnostica...

Description

LA ENTREVISTA DIAGNOSTICA: Habilidades de proceso, de contenido, y cognitivas La entrevista clínica es usualmente el punto de partida de la exploración psicopatológica. A partir de las hipótesis diagnósticas que genera se pone en marcha un proceso de investigación que busca confirmar o refutar tales hipótesis mediante la aplicación de pruebas y el diseño de estrategias de obtención de información adecuadas al caso. Como toda situación de interacción social, la entrevista y los resultados que de ella se obtienen se ven influidos por factores como la empatía que se establece entre los interlocutores y, en general, el clima en el que se produce la comunicación. Estos aspectos de la entrevista fueron destacados y estudiados con profusión por los autores de orientación rogeriana (Truax y Mitchel, 1971). El enfoque conductual que se desarrolló a partir de los años cincuenta dedicó gran atención al estudio de sus características formales (componentes no verbales de la comunicación y aspectos temporales y paralingüísticos). Se estudiaron, por lo tanto, variables como la duración de las verbalizaciones, las interrupciones, los silencios, las latencias, el tono de voz, el ritmo, las omisiones, los errores, etc (Vizcarro y Arévalo, 1990). Pese a que gran parte del diagnóstico descansa sobre el trabajo realizado durante la entrevista, es necesario diferenciar ambos, como proponen Vizcarro y Arévalo (1990), puesto que el clínico debe acudir también a otras fuentes de información para contrastar sus hipótesis diagnósticas. El carácter descriptivo y ateórico de los actuales sistemas diagnósticos ha favorecido la difusión generalizada de un tipo de entrevista que podría calificarse también como descriptiva o centrada en los síntomas. Por contraposición a la entrevista explicativa, que no presta tanta atención a los signos y síntomas del paciente como a los conflictos intrapsíquicos o agentes ambientales que se supone que los producen, la entrevista descriptiva pretende únicamente clasificar los síntomas del paciente de acuerdo con categorías diagnósticas definidas, con la finalidad de establecer un pronóstico y seleccionar empíricamente el tratamiento más eficaz (Othmer y Othmer, 1996; Morrison, 1993; Simms, 1988). De acuerdo con la orientación fenomenológica, un elemento esencial para el correcto desarrollo de una entrevista es el establecimiento de una relación adecuada entre el entrevistador y el entrevistado. Una relación adecuada se consigue cuando tanto uno como otros se sienten cómodos, el entrevistado está motivado para comunicarse con el entrevistador y acepta su conducción. La comodidad se consigue habitualmente iniciando una conversación fácil, hablando sobre lugares, ocupaciones familiares para el entrevistado, o preguntándole acerca de cómo encontró el camino hasta la consulta (Othmer y Othmer, 1996). Algunos pacientes utilizan preferentemente metáforas visuales, otros auditivas, y otros cinestésicas para expresar sus síntomas o problemas ("no veo la salida", "todo se oye a lo lejos", "me siento como si estuviera paralizado", -Othmer y Othmer, 1996-); Cameron y Bandler (1979) sugieren que el paciente se siente más cómodo cuando el entrevistador adopta un tipo de metáforas similar para continuar la entrevista (p.ej.: "¿desde cuando se siente paralizado?"). También contribuye al establecimiento de una buena relación preguntar al paciente no sólo por los síntomas que detecta, sino por las emociones que le producen, y expresarle empatía. Hill (1991) observó que de 19 criterios utilizados para elegir un médico, los conocimientos técnicos eran el criterio más valorado por los pacientes, seguido por la actitud empática.

Un factor que afecta ostensiblemente a la calidad de la relación que se establece entre el entrevistador y el entrevistado es la conciencia de enfermedad que tiene el paciente. Éste expresa con libertad habitualmente sus síntomas si son egodistónicos, pero si son egosintónicos o si el paciente no tiene conciencia de enfermedad por otros motivos, como ocurre en pacientes con esquizofrenia, con trastorno bipolar o con depresión mayor, resulta más complicado establecer una relación adecuada. En estos casos será poco efectivo preguntar al paciente, por ejemplo, si alguien más de su familia ha tenido delirios persecutorios como los suyos; será más adecuado preguntar, siguiendo con el ejemplo, si alguien más de su familia ha sido también hostigado por sus vecinos (Othmer y Othmer, 1996). Además de establecer una buena relación con el entrevistado, el entrevistador debe utilizar los recursos técnicos más adecuados a las características del paciente para obtener la información que precisa. En general se considera adecuado abordar los temas con preguntas abiertas e ir detallando progresivamente la información con preguntas cada vez más específicas. Las preguntas abiertas son más eficaces para la comunicación del problema principal y la expresión emocional (Hopkinson et al., 1981), mientras que las preguntas cerradas facilitan la evaluación de la frecuencia, la intensidad y la duración de los síntomas (Cox et al., 1981). Para conducir la entrevista del modo más conveniente se puede invitar al entrevistado a continuar hablando del tema que esté expresando, subrayar selectivamente ciertos elementos de sus declaraciones para que siga una línea de pensamiento específica, ayudarle a explicarse claramente si sus respuestas son vagas o circunstanciales, hacerle volver a un tema importante si se desvía perdiéndose en detalles irrelevantes, o provocar transiciones hacia otras cuestiones cuando se ha obtenido información suficiente sobre un tema (Othmer y Othmer, 1996). En ocasiones el miedo al ridículo o al rechazo del entrevistador provoca en el entrevistado intentos de presentarse de forma positiva, ocultando o distorsionando voluntariamente una parte de la información sobre sus síntomas. Para contrarrestar este efecto de deseabilidad social se han propuesto técnicas como expresar aprobación, centrar la atención del paciente en esos intentos de distorsionar la información, confrontarle con posibles consecuencias negativas de una exposición distorsionada de la información que se requiere, abordar un problema desde otra dirección, y comparar una conducta con otra que suponga un perjuicio mayor cuando se detectan intentos de distorsión en la descripción de aquella (Othmer y Othmer, 1996). En otras ocasiones la ocultación o distorsión de datos se produce de manera involuntaria, como efecto de las propias características psicopatológicas del paciente que le llevan a una percepción claramente alterada de la realidad. En algunos de estos casos se puede optar por no confrontar inicialmente al paciente con esa percepción distorsionada de la realidad, aunque se haga constar tal situación en el informe de exploración psicopatológica. En otros casos la confrontación con sus distorsiones, o bien la interpretación de las mismas ante el paciente, puede ser beneficiosa (Othmer y Othmer, 1996). Mumford et al. (1987) distinguen dos tipos de habilidades conductuales básicas en el entrevistador: habilidades de proceso, referentes a los aspectos relacionales y comunicacionales, y habilidades de contenido, referentes a los procedimientos de obtención de información. Las habilidades procesuales reflejan la capacidad del entrevistador para mostrar interés en los problemas del paciente, elicitar la información de forma abierta y natural, comunicar sus conocimientos sobre el problema al paciente y proporcionarle toda la información necesaria sobre el propósito de la entrevista y del tratamiento (una detallada descripción de este tipo de habilidades puede encontrarse en Lang, van der Molen, Trower y

Look, 1990). Estas habilidades contribuyen a alcanzar también otro de los objetivos fundamentales de la entrevista: el establecimiento de una alianza de trabajo con el paciente que facilite alcanzar un diagnóstico acertado y una adecuada implicación del paciente en el tratamiento (Reiser, 1984; Pendleton, Schofield, Tate y Havelock, 1984; DiMatteo y DiNicola, 1982; Evans, Stanley, Mestrovic y Rose, 1991). Goldberg y Huxley (1980) observaron que algunas de las habilidades de proceso más estrechamente relacionadas con una buena detección de problemas eran el contacto ocular, la clarificación del motivo de consulta, prestar atención al comportamiento verbal y no verbal del paciente, utilizar preguntas abiertas y dirigir activamente el curso de la entrevista. Las habilidades de contenido son aquellas conductas del entrevistador que le permiten obtener toda la información necesaria sobre los diferentes temas a tratar para conseguir formular un diagnóstico preciso: identificación del paciente, clarificación del motivo de consulta, historia del problema principal, historia personal, antecedentes familiares, antecedentes médicos generales, resultados de los tratamientos previos, exploración psicopatológica, evaluación de la personalidad premórbida y descripción de las circunstancias actuales (Gelder, Gath y Mayou, 1989; Ginsberg, 1985). A estos dos tipos de habilidades conductuales Bögels (1994) propone añadir un tercer grupo de carácter cognitivo. Tales habilidades cognitivas son aquellas referentes a las actividades mentales desarrolladas por el entrevistador durante el encuentro con el paciente, encaminadas a procesar la información relevante tanto verbal como no verbal, seleccionar hipótesis diagnósticas basándose en esa información, y formular preguntas adecuadas para poner a prueba esas hipótesis y refinarlas progresivamente (Nurcombe y Gallagher, 1986). Para ello, el entrevistador debe disponer de conocimientos adecuados acerca de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales, seleccionar aquellas categorías diagnósticas más probables, y comparar el caso con otros almacenados en la memoria.

Información complementaria: La utilización de la influencia social en la relación de los profesionales de la salud con los pacientes

Exploración psicopatológica Mediante la conversación que se establece en la entrevista y la observación durante la misma del paciente, el entrevistador valora los signos y síntomas que aparecen de acuerdo con una distinción, más o menos extensa según el caso, de funciones psicológicas tales como atención, percepción, memoria, pensamiento y lenguaje. La impresión obtenida del funcionamiento mental en estas áreas deberá ser a continuación examinada de manera más precisa con los métodos de evaluación psicológica adecuados. Además de estas funciones básicas, otros aspectos que se han de valorar por su asociación con la presencia de psicopatología son, en general, la inteligencia, el temperamento y la personalidad y, de manera más específica, un conjunto de rasgos y estados como la apariencia, el nivel de conciencia, la orientación espacial y temporal, el comportamiento psicomotor, el estado de ánimo, y el juicio social. La valoración completa de la inteligencia, el temperamento y la personalidad, de acuerdo con alguno de los marcos teóricos existentes, encuentra su lugar apropiado por la exhaustividad que requiere en el momento de la evaluación psicológica mediante pruebas estandarizadas, pero aspectos relacionados con capacidades y otros rasgos y estados específicos son valorados

habitualmente durante la entrevista psiquiátrica tradicional en los términos mencionados (estado de ánimo, juicio social, etc.), sin perjuicio de que puedan también ser objeto de medición precisa en la evaluación psicológica mediante tests. El sexo, la edad, la raza, el estado nutricional, el tipo corporal, la higiene, la vestimenta y el contacto ocular son aspectos de la apariencia relevantes para el diagnóstico, ya que hay trastornos asociados más a menudo con algunos de estos factores (Othmer y Othmer, 1996; Goodwin y Guze, 1989; Cohen et al., 1990). El nivel de conciencia puede verse afectado por una amplia variedad de alteraciones como las producidas por drogas, narcolepsia, crisis epilépticas, delirium, demencia, estados amnésicos, trastornos de ansiedad, trastornos por somatización, o esquizofrenia (Othmer y Othmer, 1996). La orientación espacial y temporal se encuentra afectada característicamente en las demencias y en el retraso mental, entre otros trastornos. El comportamiento psicomotor, a través de la expresividad, la exaltación o la inhibición, los automatismos y los actos impulsivos (Martí y Murcia, 1990) indica la posible presencia de trastornos neurológicos y proporciona información sobre otros aspectos y funciones como la atención y el estado de ánimo. El estado de ánimo no sólo se expresa a través del comportamiento psicomotor, también puede ser valorado en las respuestas autonómicas (Greden et al., 1985; Leonhard, 1979; Isaacson, 1982; Joynt, 1992). El juicio social, entendido como la capacidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar medios socialmente aceptables para alcanzarlos (Othmer y Othmer, 1996), puede ser evaluado explorando los conocimientos generales y la capacidad de resolución de problemas, o bien requiriendo al paciente para que exprese la percepción que tiene de sus propias potencialidades sociales. De manera característica, por ejemplo, un paciente deprimido subestimará sus capacidades y sobrevalorará los riesgos, mientras que un paciente en estado maníaco subestimará los riesgos y sobrevalorará sus capacidades. Funciones psicológicas básicas como la atención, el lenguaje, el pensamiento, la memoria y la percepción también pueden ser valoradas inicialmente en la entrevista, estableciendo hipótesis diagnósticas que guiarán en la elección posterior de técnicas psicológicas más precisas para la evaluación adecuada del caso. La descripción del funcionamiento atencional puede hacerse utilizando términos de la psicopatología clásica, como hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia o pseudoaprosexia, o bien desde los planteamientos de la psicopatología cognitiva (Baños y Belloch, 1995), es decir, valorando la atención del paciente en diferentes aspectos como son la capacidad de concentración (Reed, 1988), la capacidad de selección (McGhie y Chapman, 1961), la capacidad de vigilancia (Rosvold et al., 1956, Ruiz Vargas, 1981), la capacidad de anticipación (Shakow, 1962), o su relación con la activación (Reed, 1988). La entrevista puede dar una idea aproximada del funcionamiento de la capacidad de concentración, pero la evaluación correcta de los otros aspectos de la atención requiere pruebas de laboratorio. La exploración del lenguaje y de los aspectos formales del pensamiento (Aguilar, 1994) se encuentran estrechamente relacionadas, puesto que aquel es la vía más directa para acceder a éste. Es por ello que muchas veces resulta difícil atribuir una alteración determinada observada en la expresión verbal a un trastorno del lenguaje o a un trastorno del pensamiento. Las alteraciones del lenguaje se expresan a través de la articulación (disartria o farfulleo), el ritmo (disprosodias) y la fluidez (verborrea, afasia) del discurso, mientras que las alteraciones formales del pensamiento son señaladas por las palabras utilizadas (parafasias, neologismos, pensamiento concreto, abigarramiento) la pérdida de capacidad asociativa y dispersión del objetivo (circunstancialidad, tangencialidad, perseveración, palilalia, resonancia, bloqueo,

descarrilamiento, fuga de ideas, fragmentación, divagación, disgregación, incoherencia -Gómez y Coto, 1995; Andreasen 1979-). Por otro lado, además de trastornos formales, el pensamiento puede sufrir alteraciones en su contenido. Son enumeradas habitualmente como alteraciones del contenido del pensamiento las ideas delirantes y las ideas obsesivas. Jaspers (1913) distinguía entre delirios primarios y delirios secundarios, siendo primarios aquellos que no son originados por otras experiencias anómalas previas; por otro lado se encuentran los delirios secundarios o ideas deliroides, para los que sí se encuentra una experiencia anómala previa (p.ej. una alucinación) con la que se relacionan (Baños y Belloch, 1995), y las ideas sobrevaloradas, que no siempre pueden ser juzgadas como psicopatológicas (Fuentenebro y Moríñigo, 1990). Además de esta distinción formal, puede establecerse una diferenciación entre los tipos de ideas delirantes en función de su temática. En la exploración de pacientes que presentan ideas delirantes no es conveniente poner en duda la veracidad de tales ideas. Preguntar a un paciente con ideas de persecución "¿desde cuándo cree que le espían sus vecinos?" puede despertar su hostilidad, puesto que se le da a entender que tal idea puede no ser más que una creencia personal (Othmer y Othmer, 1996). Además de los delirios y las obsesiones, también pueden entenderse como alteraciones del contenido del pensamiento las ideas suicidas y homicidas, así como el componente cognitivo de las fobias (Othmer y Othmer, 1996). Al explorar la memoria conviene hacer un primer análisis de esta función en dos componentes: la memoria anterógrada, es decir la capacidad para adquirir y recordar nuevos sucesos, y la memoria retrógrada o capacidad para recuperar conocimientos pasados (Vázquez, 1990; Diges y Perpiñá, 1995). Existen muchas pruebas específicas para la evaluación psicológica estandarizada de la memoria, que pueden aplicarse en la fase de administración de tests, pero ya en la entrevista puede obtenerse información aproximada sobre su funcionamiento. La técnica de Crovitz (Crovitz y Schifmann, 1974), por ejemplo, es de fácil aplicación durante la conversación que se mantiene en la entrevista. En esta técnica se pide al paciente que cuente una experiencia personal relacionada con una palabra que se le presenta; la riqueza descriptiva del relato y su especificación de tiempo y lugar permiten estimar el funcionamiento de la memoria retrógrada (Diges y Perpiñá, 1995). Si no se desea dar a la entrevista un carácter de evaluación incómodo para el paciente, puede recurrirse a observar esas mismas características en el relato de sucesos significativos de la vida del paciente a los que el entrevistador alude durante la conversación, noticias ampliamente difundidas por los medios de comunicación, etc. (Kopelman, 1992). Si se observa una alteración de memoria y se sospecha que pueda ser debida a una lesión cerebral, conviene comprobar si la amnesia afecta de modo global a la capacidad de recordar información en cualquier modalidad sensorial o si, por el contrario, la amnesia es específica para una modalidad sensorial (agnosias). Por lo general la amnesia modal específica se relaciona con lesiones corticales, encontrándose afectada la modalidad proyectada en la zona cortical sensorial lesionada; aunque algunas lesiones frontales también producen amnesia específica. La amnesia de origen subcortical, en cambio, tiene normalmente un carácter inespecífico (Vázquez, 1983, 1990). Otras alteraciones de la memoria no tienen un origen estructural evidente, por lo que son calificadas como funcionales; en éstas parecen jugar un papel determinante el grado de activación del organismo y otros factores emocionales transitorios (Jones, 1978; Kleinsmith y Kaplan, 1963; Lloyd y Lishman, 1975). Aunque existen modelos teóricos (Gilligan y Bower, 1984; Baddeley, 1990; Eysenck, M.W. y Mogg, 1992) que predicen una influencia del estado de ánimo tanto sobre el recuerdo como sobre la adquisición, el denominador común de las denominadas amnesias funcionales es un déficit de naturaleza fundamentalmente retrógrada. Esta

alteración importante de la memoria retrógrada (asociada habitualmente con alguna experiencia emocional intensa) y la conservación de la memoria anterógrada, permiten distinguir amnesias funcionales como las que caracterizan a los cuadros de amnesia disociativa, fuga disociativa, o personalidad múltiple, de síndromes amnésicos producidos por infecciones, enfermedades degenerativas, traumas craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales u otras condiciones que lesionen el cerebro, en los que la memoria anterógrada se encuentra mucho más afectada (Vázquez, 1990; Diges y Perpiñá, 1995; Aalpoel y Lewis, 1984; Perpiñá y Baños, 1991; Braun y Frischholz, 1992). En el ámbito perceptivo la exploración psicopatológica se encamina a buscar la presencia de los dos tipos de anomalías existentes, descritos habitualmente como distorsiones y errores o engaños (Hamilton, 1985; Sims, 1988; Slade y Bentall, 198...