Lehrbuch - Enuresis und andere PDF

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Summary

Enuresis und funktionelle Harninkontinenz Enuresis = Einnässen Eine der häufigsten Störungen im Kindesalter ICD10*DSM-IV-TR: unwillkürlicher Harnabgang ab 5J. nach Ausschluss organischer Ursach

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Description

Enuresis und funktionelle Harninkontinenz • • • •

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Enuresis = Einnässen Eine der häufigsten Störungen im Kindesalter ICD10*DSM-IV-TR: unwillkürlicher Harnabgang ab 5J. nach Ausschluss organischer Ursachen, Nach ICD-10 keine Diagnose bei Vorhanden anderen psychischen Störungen und Enkopresis-> nicht sinnvoll da Komorbidität einzelner Unterformen verloren geht, keine Einteilung in sekundär und primär, keine Differenzierung zu Harninkontinenz -> neue Forschungen nicht mit einbezogen Entwicklungsstörung mit hoher spontaner Remissionsrate Detaillierte Diagnostik wichtig für Ermittlung von Subtypen

Klassifikationen

Definition Alter Häufigkeit

ICD-10 (Forschungskriterien) Ennuresis F98.0 Unwillkürlicher (und willkürlicher) Harnabgang Chronologisches und geistiges IA: 5J. 2xmonatlich 7J.

Dauer

3 Monate

Ausschlusskriterien

Epilepsie, neurologische Inkontinenz, strukturelle Veränderungen des Harntraktes, medizinische KH

Primär

Andere psychiatrische Störungen, die die ICD10-Kritereien erfüllen Nocturna Diurna Nocturna et diurna Nicht beschrieben

Sekundär

Nicht beschrieben

Unterformen

DSM-IV_TR Enuresis 307.6 Wiederholter, willkürlicher und unwillkürlicher Harnabgang Chron.+geistiges IA: 5J. Min. 2x wöchentlich oder klinisch relevanter Belastung und Einschränkung in sozialen, schulischen und sonstigen Bezügen Min. 3 aufeinanderfolgende Monate Körperliche KH, Diebaetes mellitus und insipius, Spina bifida, zerebrale Anfälle, Harnwegsinfekte neurogene Blase

Nocturna Diurna Nocturna et diurna Keine trockene Periode (Dauer nicht angegeben) Trockene Periode vorhanden (Dauer nicht angegeben)

Enuresis nocturna • Primäre: >5J., noch nie halbes Jahr trocken • Sekundäre: erneutes Einnässen nach trockenem Intervall von 6 Monaten (oft komorbide psychische Störungen) -> gleiche Therapie • Monosymptomatische E.: einnässen nachts ohne Miktationsauffälligkeiten am Tag • Sonst tagsüber Drangsymptome, Miktationsaufschub, Dyskoordination -> zuerst Symptome tagsüber behandeln Funktionelle Harninkontinenz • •

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Tagsüber einnässen, selten organisch Unterformen: o Idiopathische Dranginkontinez (überaktive Blase) ! Häufiger Toilettengang >7x täglich, kleine Mengen, Drangsymtome, o Harninkontinez bei Miktationsaufschub ! Seltener Toilettengang Abgang kleiner Urinmengen beim niesen, husten, anspannen o Unteraktive Blase (Detrusordekompensation): seltene, unregelmäßige Miktationen, Resturin, Basenentleerung komplett nur mit pressen

Epidemiologie und Verlauf Häufigkeit: • Mehr Jungen • Abhängig von definierter Einnässfrequenz -> 15,5 (7,5J.), min. 2x pro Woche: 2,6% • Häufigste Formen: idiopathische Dranginkontinenz + Harninkontinez bei Miktationsaufschub • 10% der 7j. nässen nachts ein, 2-5% tagsüber Komorbidität: • 20-30% Enuresis nocturna + Störung, höher bei sekundärer und monosymptomatischer EN • Rückfall nach belastenden Ereignissen möglich (Trennung Eltern, Umzug etc.) • Häufigste und spezifische Komorbidität: Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (weitere: Trennungsängste, soziale Ängste, spezifische Phobien, generalisierte Angststörung, depressive Störung, Störung des Sozialverhaltens) • Tagsüber einnässende Kinder auffälliger, häufiger externalisierende Probleme Verlauf: • 13-15% Spontanremissionsrate

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spezifische Therapie 60-70%, 50% langfristig, 1-2% Jugendlicher Restsymptome Nykturie

Erklärungskonzepte Enuresis nocturna • genetisch bedingte Reifestörung des ZNS • Pathomechanismen: erhöhte nächtliche Urinbildung, fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase (Störung Arousal), fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes im Schlaf • Bei Kindern mit nicht monosymptomatischen EN zusätzlich Störung der Blasenfunktion • Umweltfaktoren können genetische Disposition modulieren, sind aber nicht Ursache wie viele behaupten Funktionelle Harninkontinenz: • Genetische Faktoren • Psychische Störungen sind Folge • Harninkontinenz bei Miktationsaufschub + Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination ist erlernt Intervention •

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Vorher: differenzierte Diagnostik der Einnässungsymptomatik mit o Fragebögen (einnässen tagsüber, nachts, Trink- und Miktationsgewohnheiten, HWI, Stuhlverhalten) o Mikationsprotokoll (48h, Miktationsvolumen, Trinkmenge, Auffälligkeiten) o kinderpsychiatrische Diagnostik mit Eigen- und Familienanamnese, o psychopathologischem Befund, o CBCL (Child Behavior Checklist), o ggf. testpsychologische U. o körperliche U. zum Ausschluss neurogener, strukturelle oder pädiatrischer Ursachen o Ultraschall und Urinuntersuchung o Harnflussmessung (ggf. mit EMG) + weitere urologische U. nach Indikation Kombiniert mit Einkoten zuerst Enkupresis behandeln, dann einnässen tagsüber, dann nachts Erstes Ziel: trocken tagsüber Komorbide Störungen müssen separat behandelt werden + ggf. zuerst behandeln Meist ambulant außer bei komorbiden Störungen oder intensiven Maßnahmen (Biofeedback hochfrequent) keine Bestrafung, nächtliches wecken oder Flüssigkeitsbegrenzung bei Therapieresistenz Schulungsprogramme (Einzelnd, Gruppen): Info,Relaxationsverfahren, kognitive, verhaltens-, spiel- und gruppentherapeutische Elemente werden kombiniert (ein standardisiertes manualisiertes Programm wurde erarbeitet (Equit))

Enuresis nocturna 1. Baseline: Beratung, positive Verstärkung, Entlastung, Motivationsaufbau + 4 Wochenerheben Einnässfrequenz mittels Sonne-Wolken-Kalender 2. Kein Erfolg? Dann: Apparative Verhaltenstherapie (70% Erfolg, 20%Rückfall) a. Tragbares Klingelgerät oder Bettgerät b. Demonstrieren Umgang damit an Eltern und Kinder c. Jede Nacht, max. 4 Monate d. Begleitend führen Eltern Protokoll e. Initialerfolg: 14 trockene Nächte f. Rückfall: Einnässen 2x pro Woche -> Wiedereinsatz Gerät g. Arousal-Training als Verstärkung: Belohnung für gute Mitarbeit und aufstehen kurz nach klingeln h. Drangsymptomatik (Nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna mit Drang): Anticholinergikum (Oxybutinin) i. Antidiuretika bei fehlender Motivation, familiären Belastungen, Therapieresistenz, kurzfristige Schulausflüge mit Übernachtung 3. Auch AVT nicht erfolgreich Wechsel zu Desmopressin 4. 70% Trockenheit unter Medikation -> hohes Rückfallrisiko nach absetzten -> vierteljährliche Absetzversuche a. NW selten und gering b. Wasserintoxikation -> nicht mehr trinken nach Einnahme c. Trizyklische Antidepressiva haben antidiuretische Wirkung, aber kardiale NW -> EKG-Überwachung Funktionelle Harninkontinez • VT • Dranginkontinenz-> Erklärung Pathomechanismus an Kinder und Eltern • Ziel: zentral Kontrolle der Drangsymptome ohne Einsatz von Haltemanövern, Verbesserung Wahrnehmung des Einnässens (eintragen ob Höschen feucht bei Toilettengang) • 2/3 zusätzliche Medikation mit Anticholinergika • Miktationsaufschub: min. 7x Toilettengang + unterlassen aufschieben + Doku, häufig Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem aufsässigem Verhalten -> weitere therapeutische Maßnahmen • Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination: spezifisches Biofeedback (Harnstrahlkurve wird visuell + Beckenboden-EMG akustisch oder visuell dargestellt) o Verstärkung durch Token o Belohnung für Mitarbeit nicht für trockene Hosen...