Lesnotities bij online lessen van prof. Van Laecke PDF

Preview

Summary

Lesnotities bij de online lessen van prof. Van Laecke (vanaf de helft van de 1e les tot einde 2e les)...

Description

Les 23/3 1. Vesico-urethrale reflux 1/3e met UWI hebben dit 90% kids met littekenvorming in nier en/of hypertensie hebben dit in samenloop met VUR Oorzaak 1/4e nierfalen bij mensen aan dialyse binnen westerse wereld Belangrijkste teken: als symptomen = UWI Neemt af met de leeftijd 10-20x meer voorkomend wanneer in familie iemand met reflux Neonataal meer jongentjes, oudere kids meer bij meisjes met UWI Duidelijk verband UWI en reflux Geassocieerde aandoeningen: urethrakleppen, ontdubbeld systeem, blaasdysfuncties (plassen dysfunctioneel, geen relaxatie tijdens mictie -> hoger druksysteem = oorzaak reflux + niet volledig leegplassen -> meer kans UWI, als reflux -> opstijgende ontsteking nier -> nierfunctieverlies) Classificatie - Primaire, Aangeboren: urethermonden op foute plaats in blaas - Secundair o Obstructie o Neuropathie (bezenuwingsstoornis vd blaas, typisch bij meningomyelocoele) o Infectie als secundaire oorzaak van reflux  Reflux -> cystitis (Plassen -> urine omhoog, van zodra stopt -> urine weer naar blaas -> nooit leeggeplast -> infecties)  Omgekeerd infectie -> reflux (infecties -> krampachtigere blaas, mucose meer geïrriteerd -> anatomische oorzak om te reflueren) Vesico-urethrale reflux voorkomen NO mechanisme: urether schuin doorheen spierlaag blaaswand, wanneer blaas contraheert -> urineleider dichtgeknepen Als urether veel te recht door de blaaswand (vb. bij onderste urether bij dubbel systeem) -> als druk toeneemt in blaas -> urine stijgt op in de urether naar de nier Als atone blaas (lang ophouden) -> onvoldoende leegplassen -> blaaswand wordt dunner door uitrekking -> makkelijker reflux Als verdikte blaaswand -> traject door wand wordt te recht -> reflux (bij kleppenblaas, dysfunctionele mictie) Indelen -

Graad 1: beperkt tot urineleider Graad 2: tot in nierbekken/kelken, nog geen uitzetting Graad 3: beetje uitzetting kelken, pyelum, urether

Tot hier laaggradig

-

Graad 4: urether uitgezet, calices uitgezet Graad 5: tortueuze urether

Laaggradige: grote kans op spontane genezing hooggradige Presentatie: - UWI - Koorts van ongekende oorsprong bij klein kind - Prenataal hydronefrose Cystografie (contrast) Behandeling: -

-

-

Doelstelling = voorkomen infecties -> geen progressieve schade nier Reflux op zich is niet schadelijk voor de nier, de infecties zijn dit wel Veel controverse o Vroeger: altijd operatie o Jaren 80: veel refluxen genezen spontaan o Wanneer nierfunctieverschil L-R (>10% relatieve functie), progressieve achteruitgang, ondanks conservatieve behandeling blijven doorbraakinfecties opsteken, gezin houdt zich niet aan behandeling, anatomische afw (divertikel – aandoening waarbij mucosa doorheen blaaswand naar buiten uitpuilt = plaats verminderde weerstand, als net naast urineleider prob - aanwezig, dubbelsystemen -refluerende onderpool als een hangende lelie terwijl je normaal gestrekt hand verwacht, urethrocoele) -> niet spontaan verdwenen Laaggradige: verdwijnt spontaan 20-30% per 2 jaar 5 jarigen: 80% verdwenen Hooggradige: max. 25% spontaan genezen Conservatieve therapie: niks doen (als iemand nooit infecties doormaakt) Als wel infectie (-> nierfunctieverlies): antibiotica gedurende eerste jaar, nog infecties? Nee + zindelijk -> OK, antibiotica stoppen + wachten, als het voor de zindelijkheidsLFT is: mag je ook stoppen, maar waarschuwen dat zindelijkheidLFT weer groter risico op infecties met zich meebrengt (je ontwikkelt dan sws dysfunctioneel plassen, kids vinden het leuk om hun sluitspier tijdens plassen eens op te spannen) Duidelijke blaasdysfunctie: niet enkel antibiotica, ook bekkenbodemkine (relaxatie oefeningen -> pertinent leren om tijdens mictie de bekkenbodem te relaxeren) Chirurgische behandeling: blaas openen + urineleider nieuw traject geven in de blaas (langer) o Laaggradige: endoscopische procedure (visceuze gel onder urether inspuiten in spierlaag -> urether dichtgeknepen wanneer blaas samentrekt) o Open chirurgie

Spontane genezing ontstaat doordat blaaswand zich normaliseert

Peniele patho 1. Circumcisie / besnijdenis Om verschillende redenen: - Religieus - Hygiënisch - USA: “voorkomen dat ze in puberteit masturberen” vroeger Fimosis / te nauwe voorhuid -

Tot aan puberteit is het normaal dat voorhuid verkleefd is + nauw + niet vlot over eikel kan gebracht worden, pas tegen puberteit moet die volledig naar achter kunnen Balloneren (opblazen) voorhuid tijdens mictie is niet meteen vernauwing voorhuid Balanitis (ontsteking voorhuid) =/= fimosis

Fimosis is wel: -

Pathologische aandoening vd voorhuid 0.6% nog last van op 15e Witte glanzende rand wanneer voorhuid naar achter gebracht wordt

Fysiologische fimosis: -

Nauwe maar niet verlittekende ring Verklevingen aanwezig Pas pathologisch als dit LFT puberteit er nog is

Smegma-ophopingen (idee dat dit gaat over tumor) -

Huidsmeer Als dit opstapelt achter voorhuid -> gelig harde massa Smegma helpt om de voorhuid los te maken

Aan fimosis moet niks gedaan worden tot LFT puberteit In veel gevallen wel behandeld, circumcisie = eenvoudige ingreep

Fimosoplastie (verbreden voorhuid) = nutteloos Dermovaat (cortisone zalf) helpt de huid wat versoepelen (op LFT 8-9) Ongeruste moeders

Ingreep: -

Peniel blok tegen pijn Kan in dagbehandeling

Postoperatief: -

Pijn = probleem (erger als er urine op wondje komt) -> plastic verbandje o Reactie kind: ‘ik wil niet meer plassen’ -> retentie (overrekking blaas -> atoon)

Lokale anesthesie al vooraf, voetjes koud bad -> reflexmatig plassen, valium in rectum (relaxatie bekkenbodem -> kunnen niet meer ophouden) Vernauwing plasgaatje (miatus stenose) -> fijne heel krachtige straal -> plast tegen weerstand o

-

2. Balanitis = ontsteking vd voorhuid Meestal banaal Lokaal wat zalf Als streptokokkeninfectie -> antibiotica

3. Smegma / eikelsmeer Als zorgen bij ouders -> Emla (lokale verdovende crème) + voorhuid loswrijven Verkleefd onder voorhuid

4. parafimosis / spaanse kraag Voorhuid teruggetrokken + niet meer terug over de eikel Oedeem voorhuid kan ervoor zorgen dat bevloeiing vd glans in gedrang komt Manueel terugbrengen Als dit niet lukt: chirurgisch ingrijpen

Liesbreuk Bij kind volledig anders dan bij volwassene Structuur niet kapot zoals bij volwassene Ontstaat omdat peritoneum uitpuilt doorheen niet gesloten processus vaginalis Teelbal daalt af tijdens prenatale leeftijd (hoog in buik -> via proc. vaginalis tot in scrotum) dan moet kanaal afsluiten Wanneer dit niet gebeurt, kan er inhoud vanuit het peritoneum tot in het scrotum komen ! niet enkel bij jongens Minder frequent wel bij meisjes Kenmerken: -

Zwelling thv lies soms gepaard met opzetting labia/scrotum (vooral toenemend wanneer abdominale druk toeneemt – na heftige huilbui bv.), zwelling vlot te reduceren bij duwen -> inhoud gaat terug naar peritoneum

Semi-urgente indicatie voor heelkunde als darm inzakt Darm kan ingekneld raken -> impact vascularisatie darm -> infarcering + afsterven darm -> acute buik / sepsis Totaal andere heelkunde dan bij volwassene: bestaande kanaal afbinden,xxxx geen indicatie om vreemd materiaal (netjes) te gebruiken zoals bij volwassenen In dagkliniek Ilio-inguinale verdoving (blok) of caudaal (ruggenprikje) 10% bilateraal -> niet preventief andere kant ook al doen Grote liesbreuken: ook denken aan geassocieerde patho’s (stoornissen seksuele differentiatie, niet ingedaalde teelballen)

Hydrocoele = scrotale vochtophoping Processus vaginalis is nauw open Er kan enkel vocht doorheen -> tot rond de teelbal -> opzetting Bij 90% is deze wel al dicht bij geboorte Als processus volledig openstaat = communicerende hydrocoele In ochtend: opzetting verdwenen, als kind speelt + huilt -> Valsalva maneouvre -> vochtophoping Tot 1 jaar: niks doen, spontane sluiting mogelijk >1 jaar: heelkundig corrigeren

Les 30/3: daytime incontinence + nocturnal enuresis Urinaire incontinentie =ongecontroleerde lekkage (continu of intermittent) Continue incontinentie = meestal geassocieerd aan congenitale afwijking Intermittente incontinentie (beperktere hoeveelheid geudrende dag / dag en nacht), probleem als dit zich voordoet 5j of ouder Inureses/bedplassen = incontinentie intermittent gedurende de slaap - Monosymptomatische - Niet-monosympt. Verwachte blaascapaciteit voor de LFT LFT +1 x30 = te verwachten Tot LFT 11-12 geldt dit Volwassene: 350-450 ml is normaal Geplast volume = geplast volume dat afgemeten is en genoteerd in plasdagboek Maximaal geplast volume = plasdagboek, hoogste waarde Klein wanneer < 65% blaascapaciteit die verwacht wordt Te groot wanneer >150% van blaascapaciteit Residuele urine (post-mictionele residu) = hoeveelheid urine die nablijft na mictie Blaas zou ongeveer leeg moeten zijn na mictie >20ml = residu Plasfrequentie NO = 3-8x per dag Te veel, blaasspieren moeten hogere druk maken, toch residu en zeer zwakke flow Stressincontinentie Veel vaker bij volwassenen Urineverlies bij toename intraabdominale druk Insufficient sfinktermechanisme Zeldzaam bij neurologisch normale kids, behalve bij topsporters Vb. hordelopers, trampolinespringers, volleyballers, basketballers Zeer sterke buikspieren -> zo hoge druk dat de druk op de blaas groter wordt dan de sluitspierdruk Kan weinig aan gedaan worden, hebben adequate bekkenbodem Verdwijnt als ze niet meer aan topsport doen Giechelincontinentie Aandoening waarbij bij het lachen een volledige lediging van de blaas kan optreden Tussendoor volkomen normale blaasfunctie Centrale onderdrukking valt heel kortstondig weg bij het lachen  Plots samentrekken vd blaas Centraal gemedieerd want kids kunnen behandeld worden met relatine Polyurie 24h urineoutput >2l/m2 lichaamsoppervlak Vb. Bij diabetes in sipitus Nachtelijke polyurie Enkel in de nacht urineproductie >130% verwachte blaascapaciteit Kan oorzaak zijn van monosymptomatische enuresis

1 vd meest frequente problemen binnen kinderurologie Naast allergieën 7-jarigen: tot 4% nog probleem met broekplassen of broek- en bedplassen Tot 10% nog in bed plassen Broekplassen meer frequent bij meisjes, bed bij jongens Ontwikkelingsstoornis kids Sterkere incidentie, tot 90% Mentaal of motorisch Incontinentie is niet onherroepelijk deel hiervan Deze kunnen ook zindelijk worden Meestal niet prioriteit van de behandelaars Zelfbeeld neemt toe bij behandeling -> belangrijk

Lagere-urinewegsymptomen - Vullingsstoornissen o Overactieve blaas o Onderactieve blaas - Ledigingsstoornissen o Dysfunctionele mictie - Combinatie van de 2 Symptomen lagere urinewegsymptomen: overactieve blaas -

Aandrang + aandrangsincontinentie (niet op tijd) Frequent gaan plassen Te klein maximaal volume Ophoudmaneouvres om droog te kunnen blijven Op de hoek van een stoel -> perineum dichtgedrukt, op hiel zitten (tegen perineum) Moeten continu hun schoenen strikken Jongens minder subtiel: knijpen in piemel -> bulbocavernosus reflex -> bekkenbodem opspannen

Symptomen lagere urinewegsymptomen: onderactieve blaas: -

Infrequent gaan plassen, heel lang ophouden Aanleiding recidiverende urineweginfecties -> optreden incontinentie

Vaak plasproblemen gekoppeld met stoelgangproblemen Geconstipeerd kind, als je er niks aan doet -> niks bereiken in incontinentiebehandeling Continentie -

Goeie moment, op toilet, goeie relaxatie bekkenbodem

Tijdens eerste 2-3 jaar: reflexmatige plaspatroon Leerproces -> evolutie naar bewust plaspatroon, onafhankelijk volwassen patroon Leren: hoe mictie starten + mictie onderdrukken -

Blaas ontwikkelen Willekeurige controle sluitspier + bekkenbodem Controle samenwerking blaas + sluitspier

Voorwaarden: -

Normale anatomie blaas, urethra, bekkenbodem Blaaswand > spierlagen, urethers, blaashals, patente urethra, sfinkter + bekkenbodem Insufficiënte bekkenbodem -> urineverlies Congenitale afwijkingen:  



epispadie (plasgaatje niet op top penis, urethra staat open naar dorsale zijde vd penis) vaak gepaard met insufficiënte sluitspier extrofie (plasbuis open + blaas open naar de buitenwereld) ) -> nooit zindelijk (blaas chirurgisch slapen, maar kids inadequate sluitspier -> continentie niet bereikt zonder extra ingrepen (blaashals weerstand vergroten of sluiten) maar catheter geven urineleiders niet op juiste plaats uitmonden (meisjes ontdubbeld systeem kan het gebeuren dat de bovenpoolse urether gaat uitmonden buiten sfinktermassief in de plasbuis of in de vagina -> continu nat) zinloos om kine te geven nood aan ingreep om urethra opnieuw in te planten

-

Normale innervatie perifeer zenuwstelsel centraal zenuwstelsel PS blaascontracties (ACh – muscarine R) OS relaxatie blaas + weerstand in urethra toenemen Somatisch ZS externe sfinkter Verstoring 1 vd systemen -> blaaslijden CZS: suprapontien (cortex) -> inhibitie mictiereflex pontien (hersenstam) -> coördinatie tussen sfinkter en blaasspier -> mictie en stapeling Spina bifida kid -> bezenuwing aangetast -> besturingsstoornis Overactieve blaas vaak + sluitspier die gelijkmatig gaat samentrekken Hoge druksysteem (blaas werkt tegen weerstand) Getrabeculeerde blaas

Hypertrofe wand Weinig elastisch Reflux -> elke infectie blaas, is infectie nieren Intermittente catherisatie, medicatie blaas rustig maken, chirurgie blaasaugmentatie -> lage druk reservoir om urine in te stapelen

Als mens worden we geboren met een ongecontroleerde blaas + nachtelijke diurese (even veel urine aangemaakt als overdag) Bedoeling: gecontroleerde blaas + nachtelijke diurese die lager is dan de productie overdag (dat die in ons blaas kan ’s nachts) + uitrijpen blaas-sfinkter eenheid, zenuwstelsel -> droog kunnen worden Neonaat: reflexmatig plassen Perineaal stimuleren (met water) -> plassen Krullen vaak teentjes net voor plassen Vroeger dacht men dat neonaat overactieve blaas had en synerge sfinkter Droog worden = maturatie centraal stelsel (cortex) Nu: stabiele blaasspier maar dyssynerg (niet in 1x leeggeplast) Maar geen overdruk gecreëerd -> niet gevaarlijk Droog worden = maturatie van pontien coördinatiestelsel Droog worden = spontaan proces

Droog worden vereist normale blaastraining Normale sequentie: proper stoelgang ’s nachts – overdag – droog overdag – droog ’s nachts Eerst droog voor urine, dan voor stoelgang in normale periode = OK Probleem: wanneer kids >=4 jaar nog overdag in broek plassen, >=5-7 ’s nachts nog probleem Dan wel behandelen Elk kind is uniek -> geen standaarddatum om droog te zijn Kind moet mentaal en motorisch klaar zijn -

Stabiele zit Bewust zijn van wat kaka en pipi is

Belang voorbeeldfunctie en training -

Consequent taalgebruik o Kaka niet gebruiken als iets dat vies is o Bloot mag niet -> waarom op potje wel?

-

-

Staand plassen -> onmogelijk bekkenbodem volledig relaxeren (buikspieren aangespand) Maximaal ontspannen plassen Voldoende drinken o Cola is een moordwapen voor overactieve blaas – enorme prikkeling o Melkproducten – niet naar avond toe (osmotische lading – vocht vasthouden -> nachtelijk plassen) Persen = bekkenbodem aanspannen -> dysfunctioneel Als kind niet moet, dan moet het niet (anders leer je die persen) Niet met alcohol doekjes -> vulvaire bescherming weg -> pijn bij plassen Pamper weg als 50% vd tijd droog

Hinderende factoren - Obstipatie - Psychologische en sociale factoren - ADD, ADHD o Hogere incidentie plasprobs - Mentale en motore aandoeningen o Hogere incidentie

Oorzaken incontinentie -

Overactieve blaas (meest belangrijk) Bijna 60%

Goeie anamnese -

-

Probleem overdag Probleem ’s nachts o Hoe frequent o Hoe groot is probleem o Wanneer treedt dit op Stoelgangprobleem? Darmfunctie o Bristol stool Medische voorgeschiedenis Familiale anamnese Psychologische problematiek

Plasdagboek bijhouden -

Hoe groot is de plas Hoe vaak plassen Hoe vaak nat

Bedplassers: nachtelijke polyurie bepalen Pamper wegen na nacht + 1e ochtendplas vs. lege pamper

= wat ze geproduceerd hebben Goed onderzoek - Algemeen - Abdomen palperen - Perineale gevoeligheid? - Rug: behaarde zones? Kleine putjes boven bilspleet? – occult neurologisch lijden, vb. SB  Mri - Holvoeten - Genitalia Urine-onderzoek - Infectie? - Proteïnurie, glucosurie? - Nierfunctiestoornis Uroflow - Debietmeting - Normale curve = klok - Minstens 2 nodig (wennen) - Jaar of 4 - Persen: heel stijge pieken en dalen - Dysfunctionele: plots onderbrekingen (tandencurve) Echo -

Na plassen kijken of er residu is Anatomie vd blaas

Wanneer blijvend gestoorde uroflows, kids die niet kunnen behandeld worden, herhaaldelijke UWI  Blaasfunctieonderzoek Meetcatheter tot in blaas, blaasdruk meten en blaas vullen met contrast -> reflux in beeld, obstructies Abdominale druk, blaasdruk (blaasdruk – abdominale druk = wat blaasspier zelf aan het doen is) en sfinkterdruk Idee over vullingsfase en de ledigingsfase

Meataal vlies bij meisjes aan plasbuisje  Anterieure deviatie van de straal Vliesje wegnemen -> normalisatie flow Urine loopt af in de vagina met vliesje -> verliezen nog kwakje urine na plassen Benen open op toilet + bekkenkanteling -> Kleppen in de plasbuis (urethrakleppen) die er als valschermin inhangen

Belemmerde mictie Hoge drukbuis Ringen van Moorman in de plasbuis = embryonale ringetjes Cyringocoele = cystische uitzetting op urethra die vol geplast wordt Als zitten na plassen of op zadel fiets zitten -> beetje urineverlies Cyste zit buiten sfinktermechanisme Druk zorgt ervoor dat het leeg gaat Na het plassen eventjes duwen -> daar al leeglopen Endoscopisch insnijden

Behandelen - Urotherapie Raad geven: je bent niet de enige (taboesfeer bedplassen + broekplassen) Eet- + drinkgewoonten navragen Zou eten = osmotisch laden = ideaal om nat te zijn Plas- en drinkschema bijhouden Drinken ze het juiste? Genoeg? Leren om op juiste manier op toilet te zitten Biofeedback training: bekkenbodem relaxeren Kind moet hiervoor matuur genoeg zijn Genoeg proprioceptie - Anticholinergica xxxxxxx Overactieve blaas Oxybutine Inhibitie binding ACh op muscarine receptoren blaas Bijwerkingen!!!! Droge mond -> meer drinken Meer tandcaries Constipatie (! Factor tot incontinentie) Accommodatie visus stoornissen Gedragsstoornissen, leerstoornissen, ongecontroleerd gedrag 10% vd kids moet stoppen omwille vd bijwerkingen Medicatie voor volwassenen Wat als beide voorgaande niet werken?

- Neuromodulatie o TENS (transcutaan elektrische N. stimulatie) Thv sacrale regio elektrostimulatie (S3) 2 uur Onderdrukt overactiviteit vd blaas Werkt bij 70% Minstens 3 maand doen o PENS (percutaan // // //) 1x30 min N. tibialis aanprikken + stimuleren - Dagwekker Conditionering - Botox ACh release onderdrukken In blaas injecteren Je weet niet hoe lang dit zal werken (3-9 maand)

Nocturnal enuresis Monosymptomatische (80%) Niet-monosymptomatische (20%)

Wanneer je er niet voor behandeld wordt, heb je 5% kans om levenslang bed te plassen Familiale anamnese!

Nachtelijke continentie eist: -

Inhibitie van overactieve blaas contracties Juiste vrijstelling en reactie op vrijstelling van vasopressin Wakker worden wanneer de blaas de nachtelijke capaciteit heeft bereikt

Volume blaas neemt toe Cognitieve ontwikkeling Rijping perifeer en centraal zenuwstelsel

Mens heeft circadiaans ritme = belangrijk We maken ’s nachts 50% minder urine dan overdag Afname van de nachtelijke diurese (productie urine) is recht evenredig met de vrijstelling van arginine vasopressine dat de waterexcretie reguleert Laag vasopressine level -> enurese Behandeling: desmopressine

! andere factoren spelen rol Als niet reageert: kind naar uroloog sturen Is niet elke nacht -> meerdere dagen dagboek bijhouden om diagnose te kunnen stellen

Overactiviteit gedurende de nac...