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Lezione 3 - 10...

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GINECOLOGIA 10/10/2018 TERZA LEZIONE IL PARTO: ESPULSIONE O ESTRAZIONE DEL FETO E DEI SUOI ANNESSI DALL’ORGANISM MATERNO. MODALITÀ DEL PARTO: Eutocico: Parto che si verifica con le sole forze Naturali ed è un parto senza complicanze. Quindi un parto assolutamente fisiologico In cui non c'è nessuna necessità di intervenire chirurgicamente e/o farmacologicamente lo definiamo eutocico. Distocico : un parto verrà definito tale nel caso in cui si dovessero presentare complicanze per la mamma o per il feto o per entrambi. Spontaneo: parto in cui c'è Un inizio, un decorso e un espletamento naturale  Quindi in cui il medico non Interviene a differenza di quello che avviene nel parto Provocato,il quale viene indotto farmacologicamente o meccanicamente dal medico arrivati al termine della gravidanza, intorno alla 41esima settimana.( Di solito la gravidanza dura 40 settimane, si aspetta poi la cosiddetta settimana ostetrica quindi fino alla 41esima settimana, poi a seconda delle varie linee guida (41 + 2 oppure 41 + 3 settimane) si decide di indurre il parto per evitare tutte le complicanze del post termine). Come lo induciamo il parto? o attraverso delle sostanze farmacologiche come le prostaglandine che possiamo applicare sia a livello vaginale attraverso un gel che si chiama Prepidil oppure attraverso una piccola fascetta dal nome propess che rilascia le prostaglandine in maniera lenta. La funzione principale delle prostaglandine è quella di provocare una serie di modificazioni a livello del canale vaginale, modificazioni, si spera, dovrebbero far partire il travaglio spontaneamente. Altri metodi di induzione, che si sono sviluppati soprattutto negli ultimi anni, sono rappresentati dall' induzione con il catetere vescicale, chiamato catetere di foley (questo catetere viene introdotto a livello del canale Cervicale, viene gonfiato di solito con 40 cc di soluzione fisiologica e alcuni studi hanno dimostrato che la dilatazione meccanica del palloncino determina una serie di modificazioni del collo che inducono il parto). La scelta del tipo di induzione che può essere, come detto, farmacologica o meccanica dipende dalle condizioni locali della cervice uterina , se è un collo accorciato o se è un collo rigido per esempio. Dopo aver effettuata l’induzione aspettiamo 24 ore che Il metodo abbia un qualche risultato per poi valutare la paziente per capire come procedere. Se poi il Travaglio insorge spontaneamente il parto può andare a buon fine oppure ci possono essere delle complicanze nella fase espulsiva che necessitano di interventi operativi e quindi il parto diventa un parto operativo perché lo espletiamo o attraverso un taglio cesareo oppure attraverso l'applicazione di alcuni strumenti, in passato si utilizzava il forcipe, Invece, attualmente lo strumento più utilizzato è la Ventosa ostetrica.

EPOCA DEL PARTO:

Vedete in questa slide come la maggior parte dei parti si verifica tra la 38a e la 41esima settimana, tale parto prende il nome di parto a termine. Dopo la 42esima settimana parliamo di gravidanza post termine( il 5% dei parti) Prima della trentasettesima settimana parliamo di parto pretermine. Poi, come vi ho detto precedentemente, se il travaglio non insorge spontaneamente bisogna intervenire per evitare le complicanze che possono insorgere nel post termine. Possono essere complicanze legate al feto, quindi un feto che, chiaramente aspettando più tempo, cresce molto di più, quindi parliamo di macrosomia o una serie di conseguenze e per il feto e per la madre in termini di Lacerazione a carico del Perineo. Quindi riassumiamo la durata della gravidanza secondo OMS e FIGO:

(Come leggere la slide: es prima riga: parto a termine secondo la classificazione FIGO dura 282 giorni ( 40+2 settimane) invece secondo la classificazione WHO dura 280 giorni ( 40 settimane)) Perché è importante una corretta datazione della gravidanza? Perché il parto pre-termine e il parto post-termine comportano un rischio molto elevato per il feto. Inoltre è importante datare in maniera corretta la gravidanza perché in questo modo possiamo valutare se la gravidanza stia evolvendo fisiologicamente e non ci siano problemi particolari nella crescita del feto. Tutte le gravidanze certamente devono essere sottoposte in epoche specifiche ad una serie di accertamenti di diagnosi prenatale, quindi una corretta datazione ci permette di effettuare quelle indagini nell'epoca specifica In cui vanno effettuate. Come si data la gravidanza?

La regola di naegele: ormai non si usa più, adesso ci sono una serie di applicazioni, c’è la rotella ostetrica (sulla quale bisogna inserire l'ultima mestruazione e ci darà la data presunta del parto). Importante è l'esame obiettivo, il quale attraverso alcune manovre, come le manovre di Leopold, possiamo renderci conto effettivamente della datazione della gravidanza ( infatti, se vi ricordate nella scorsa lezione, vi ho detto che anche dalle dimensioni dell'utero si può capire grosso modo la settimana di gravidanza). poi abbiamo l’ecografia che è diventato uno strumento indispensabile per seguire la gravidanza. Parliamo della regola di naegele: Come possiamo capire quale sarà la data del parto? Alla data dell'ultima mestruazione si tolgono 3 mesi e si aggiungono 7 giorni Per esempio nel caso in cui la donna riferisce l'ultima mestruazione il 5 agosto 2016: Togliamo 3 mesi,quindi 5 maggio e poi aggiungiamo 7 giorni, Quindi 12 maggio 2017 sarà la data presunta del parto. Adesso però, come appena detto, la rotellina ostetrica e le varie applicazioni calcolano tutto in automatico e quindi non utilizziamo più la regola di naegele.

STADI DEL PARTO: 1° stadio : periodo dilatativo 2° stadio : periodo espulsivo in cui c'è l’espulsione del feto 3° stadio : Il secondamento cioè la fase in cui si ha l'espulsione della placenta e degli annessi fetali. Questa fase si presenta di solito entro un'ora dal parto, se ciò non si verifica, logicamente, possiamo avere una serie di patologie e quindi bisogna intervenire per rimuovere manualmente la placenta, In questo caso si parla di secondamento ? (non riesco a capire la parola) Esaminiamo: Il primo stadio va dall'inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice ( 10 cm). La cervice deve modificarsi regolarmente e raggiungere una dilatazione massima di 10 cm, quindi nella fase espulsiva la cervice subisce una serie di modificazioni e arriva all'ultima fase in cui ha una dilatazione di 10 cm = Fase in cui definiamo la donna completa ( la dilatazione si identifica con visita ostetrica). Come facciamo diagnosi di Travaglio? Dilatazione cervicale progressiva più una serie di contrazioni uterine regolari che devono essere superiori In genere a 3-4 contrazioni ogni 10 minuti e devono essere percepite come dolorose dalla paziente Quindi Una donna in travaglio la verifichiamo associando una visita Ostetrica, in cui vediamo la dilatazione( In genere per parlare di Travaglio dobbiamo partire da una dilatazione di 3 cm), con una serie di contrazioni regolari,3/4 contrazioni nell'arco di 10 minuti, percepite come dolorose dalla donna. Le contrazioni, infatti, senza dilatazione cervicale non implicano Travaglio, ma ci troviamo molto spesso di fronte a una condizione che si definisce falso Travaglio, ossia ci sono delle contrazioni ma queste contrazioni sono delle contrazioni sporadiche e Irregolari. Alla fine della gravidanza si verificano una serie di contrazioni che si chiamano contrazioni di Braxton Hicks, ossia delle contrazioni preparatorie, Irregolari, a quelle che saranno delle vere e proprie contrazioni perché, per avere una dilatazione cervicale adeguata non basta soltanto la presenza delle contrazioni ma è necessario che siano regolari e scadenziate ritmicamente nel tempo, soltanto in questo modo possono dare delle modificazioni efficaci a carico della cervice uterina . Altra cosa, la rottura delle membrane non implica un travaglio di parto, anche se la donna rompe le membrane, dobbiamo chiaramente effettuare una visita ostetrica per capire a che fase è della dilatazione cervicale, perché la rottura delle membrane è un meccanismo attraverso il quale si ha il rilascio di prostaglandine che possono determinare poi successivamente una modificazione cervicale. Ma non è detto

che una volta che la donna abbia rotto le membrane è in travaglio attivo (travaglio attivo = Cioè presenta dilatazione minimo di 3-4 cm associato a contrazioni regolari e dolorose percepite dalla donna). Inoltre, le donne che hanno partorito più volte, a termine della gravidanza hanno una dilatazione di 3-4 cm che, diciamo, è quasi fisiologica. Quindi oltre la dilatazione dobbiamo avere le contrazioni altrimenti ci troviamo nella condizione del falso Travaglio . Quindi qual è l'evoluzione del travaglio di parto? Ripetiamo: Le contrazioni regolari determinano la dilatazione progressiva della cervice uterina, questa dilatazione progressiva della cervice uterina porterà poi alla rottura delle membran, però tale rottura delle membrane, ribadiamo, si può verificare anche al di fuori del travaglio di parto. Qual è la durata di questa fase? La durata di questa fase è molto variabile ed è superiore nelle nullipare rispetto alle donne pluripare perché ci troveremo di fronte già ad un canale cervicale che ha subito delle modifiche nella precedente gravidanza. la media è intorno alle 5 - 7 ore ma può raggiungere anche le 12 ore Il periodo latente prima che inizi il periodo dilatante è molto variabile e può durare pure 12 - 18 ore. Le membrame di solito si rompono spontaneamente In travaglio nell’ultima fase e spesso soltanto quando c'è una dilatazione completa. Nella pratica corrente le membrane vengono rotte spesso prima della dilatazione completa per accelerare il parto, perché la rottura delle membrane provoca la liberazione di prostaglandine  Quindi Molto spesso i ginecologi intervengono praticando quella che definiamo amniorrhexis, cioè, attraverso uno strumento, I ginecologi intervengono per rompere le membrane. Capirete bene che anche l’amniorrhexis è un atto medico che può determinare una serie di rischi, per esempio, consideriamo una donna che ha già partorito in cui la testa del feto è abbastanza alta, Se andiamo ad applicare una amniorrhexis possiamo avere anche un prolasso di funicolo che provoca una compressione da parte del funicolo che darà una sofferenza fetale. Quindi è un atto che va eseguito soltanto In determinate condizioni. Il secondo stadio Inizia quando c'è la dilatazione completa della cervice, cioè di 10 cm. ma di solito quando facciamo partire il periodo espulsivo? Quando la donna ci dice che ha la sensazione di spingere e di fare la cacca, prima di questa sensazione non possiamo dire che sia iniziato il periodo espulsivo  quindi Il periodo che intercorre tra la sensazione di fremito e l’ espletamento del parto. In questa fase chiaramente la mamma partecipa attivamente utilizzando Il Torchio addominale associato alle contrazioni uterine. È importante fare corretta diagnosi di periodo espulsiva, Il quale è un periodo di durata variabile. Di solito ha una durata inferiore alle 2 ore., nel caso in cui dovesse essere maggiore delle due ore bisogna iniziare a preoccuparsi per il benessere del feto. In media dovete considerare che un periodo espulsivo in una donna che non ha partorito è di due ore però, attualmente, con l'utilizzo del parto analgesia in una donna nullipara possiamo aspettare anche fino a 2 ore e mezza 3 ore. Dopo 3 ore se chiaramente non c'è stata l'espulsione del feto dobbiamo intervenire, come abbiamo già detto precedentemente, o attraverso la ventosa o Un taglio cesareo. Invece in una donna pluripara, che ha già partorito, questa fase è più breve , Intorno ad un'ora e mezza, fino a due ore se ha effettuato un parto analgesia. Terzo stadio In cui assistiamo all’espulsione della placenta e degli annessi fetali.

FATTORI DEL PARTO: 1. Il corpo mobile, rappresentato dal feto che attraversa

2. il canale, piccolo bacino rivestito dalle parti molli, sotto l'azione della 3. forza , data dalle contrazioni uterine e dal torchio addominale. Esaminiamo La forza: È rappresentata dalle contrazioni uterine, contrazioni involontarie, e dalle contrazioni della muscolatura addominale, contrazioni invece volontarie. (Le contrazioni uterine, lo ripadisco, sono: Intermittenti, Ritmiche, Involontarie e dolorose con un'intensità superiore ai 20 mm di mercurio). Il canale è costituito dal piccolo bacino o scavo pelvico (= canale osseo) che è rivestito da una serie di strutture e di muscoli che definiamo canale molle. Il canale è molle comprende : il segmento Uterino inferiore, Il collo dell'utero, Il canale vaginale, il piano muscolare perineale, anello vulvare. (Dovete considerare: 1.il feto che attraversa questo canale in cui Il segmento uterino inferiore è la parte finale dell'utero. 2.Il segmento uterino inferiore subisce modificazioni che porteranno poi alla dilatazione 3.successivamente il feto va nel canale vaginale 4.fino ad arrivare all'esterno quando affiora la testa dal piano muscolare perineale). Il canale osseo è costituito da Tre parti: lo stretto superiore, medio ed Inferiore. Esaminiamo il feto: Come vedete dall'immagine, abbiamo una serie di strutture che noi definiamo Fontanelle: -la grande Fontanella o Fontanella anteriore detta anche prigmatica o quadrangolare -posteriormente abbiamo la fontanella lambdoidea, dal simbolo lambda greco, detta anche triangolare o piccola Fontanella.

Perché Sono importanti queste Fontanelle? 1. Perché ci fanno fare diagnosi di posizione (Nella maggior parte dei casi il parto si verifica in posizione oisa cioè Occipito-iliaca-sinistra-anteriore) 2. In più capire bene il posizionamento delle Fontanelle È importante nel momento in cui dobbiamo espletare un parto operativo con ventosa perché chiaramente la ventosa è uno strumento che ci permette di accelerare il parto e va posizionata in un punto preciso che si chiama punto di Flessione, punto in cui la testa del feto si piega per trovare questo punto individuiamo la posizione della Fontanella triangolare, poi seguiamo la sutura sagittale e a 3 cm sulla sutura

sagittale poniamo la nostra coppetta della ventosa, carichiamo poi la nostra ventosa e poi facciamo lo stesso movimento che farebbe il feto per determinare l'espulsione della testa, delle spalle e del corpo. (Esordisce con un non vi verranno chiesti all'esame, non vi preoccupate) Questo corpo mobile deve attraversare un canale stretto, quindi c'è bisogno che la testa debba essere piuttosto flessibile per adattarsi a questo canale, Infatti durante questo processo il diametro minore del feto si impegna nel diametro maggiore di questo canale attraverso movimenti specifici  Infatti il parto è un evento bellissimo ma molto traumatico. Per quanto riguarda i rapporti che il feto ha con il canale del parto noi distinguiamo i rapporti 1. Intrinseci cioè l'atteggiamento 2. estrinseci cioè Situazione, presentazione e posizione. L'atteggiamento è il rapporto delle singole parti fetali tra loro . Nella figura vedete un ovoide fetale e l'atteggiamento è Il rapporto che queste parti hanno tra di loro.

La situazione esprime i rapporti tra il diametro maggiore del feto ed il diametro maggiore della cavità uterina. Quindi si può presentare in una: situazione longitudinale che è fisiologica una situazione obliqua e trasversale che sono patologiche e bisogna intervenire con il parto cesareo.

La presentazione è la prima grossa parte fetale ( testa,podice, tronco) che si mette in rapporto con lo stretto superiore. Quindi la presentazione può essere cefalica cioè la testa si mette in rapporto con lo stretto Superiore oppure podalica In cui la parte presentata è rappresentata dalle natiche oppure dai piedini e in questo caso si programma un parto cesareo oppure intorno alla 37a 38a settimana se c'è una buona quantità di liquido e il feto cresce bene e non è troppo grande si può effettuare un rivolgimento per manovre esterne, cioè i ginecologi attraverso manovre esterne fanno sì che il feto cambi posizione. È una manovra “ rischiosa “ ma si fa in completa sicurezza con la sala parto adiacente alla sala operatoria e con il monitoraggio Ecografico del feto dopo essersi accertati che non ci siano giri di cordone intorno al collo e aver posto sull'addome materno del gel. come si procede? si fanno delle manovre dall'esterno e man mano si controlla il tutto ecograficamente.

Questa manovra nella maggior parte dei casi ha evitato tanti, tanti parti cesarei però c'è una piccola percentuale di casi in cui il feto una volta che è stato rivolto per manovre esterne può tornare nella presentazione podalica, ma si verifica in pochissimi casi. La posizione è il rapporto fra indice della parte presentata ed indici materni. Per quanto riguarda la presentazione di vertice abbiamo: -l’ occipito-sinistra-anteriore -occipito-destra-posteriore -occipito-destra-anteriore -l’occipito-sinistra-posteriore In Base a dove è posizionato l’ occipito fetale abbiamo diverse presentazioni,appena elencate, ma quella più frequente è l’oisa. FENOMENI DEL PARTO: le interazioni tra i fattori del parto determina una serie di modifiche a carico del canale del parto dei rapporti tra feto e canale del parto e del feto tali modificazioni costituiscono i fenomeni del parto che possono essere dinamici cioè materni meccanici cioè materno-fetali plastici cioè fetali. I fenomeni dinamici sono rappresentati da: -delimitazione ed espansione del segmento inferiore ( per esempio, come avete visto prima, l'utero sotto la spinta delle contrazioni determina una serie di modificazioni a carico del canale cervicale nella sua parte inferiore, quindi abbiamo la formazione del cosiddetto segmento uterino inferiore. -Poi c'è un raccorciamento e scomparsa del collo dell'utero fino alla dilatazione di 10 cm -Abbiamo poi la formazione della borsa amnio coriale e la sua rottura -Con successiva distensione di vagina, perineo e anello vulvare con espulsione successiva del feto. Analizziamo questi fenomeni più nel dettaglio: - delimitazione ed espansione del segmento inferiore: Vedete nell'immagine a sinistra, Il segmento inferiore è la parte dell'utero gravido tra corpo e collo originata dall'espansione dell’ istmo a partire dal sesto mese col contributo delle contrazioni uterine. Quindi l'utero che ha questa forma a pera fisiologica, sotto la spinta delle contrazioni, subisce una serie di modificazioni che vanno a creare a livello dell'istmo il cosiddetto Segmento uterino inferiore, a livello del quale ci saranno tutte le modificazioni della cervice uterina.

Durante il travaglio tutto il contenuto uterino viene spinto in basso dalle contrazioni uterine per cui ad ogni contrazione uterina Il corpo dell'utero si accorcia e si ispessisce ed il segmento inferiore, per la sua minore resistenza, si assottiglia e si allunga. Vedete come dalla forma pregravidica dell'utero l'istmo subisce poi una

serie di modificazioni grazie alle quali questa parte inferiore dell’istmo diventa quello che noi definiamo tecnicamente Segmento uterino inferiore. A questo punto si è creato il segmento uterino inferiore e le contrazioni che hanno determinato la formazione di questa struttura continuano, l'effetto delle contrazioni si trasmette, ovviamente, anche al canale cervicale e intanto l'orifizio uterino interno si allarga e si appiattisce sulla parete uterina confondendosi con essa, il collo uterino si svasa. Quindi abbiamo quella parte tra il corpo e il collo che definiamo istmo, le contrazioni Intervengono e si forma il segmento uterino inferiore. Le contrazioni naturalmente continuano progressivamente e dal segmento uterino inferiore queste contrazioni poi vanno a determinare una dilatazione dell’ orifizio uterino interno, queste contrazioni proseguono fino a che si ha una dilatazione progressiva anche dell’ orifizio uterino esterno  Fino alla dilatazione cervicale completa. La dilatazione dell’ orifizio uterino esterno è quello che i ginecologi vanno a valutare attraverso la visita ostetrica e tale dilatazione inizia, nella nullipara, dopo lo svasamento cervicale completo, invece, nella pluripara inizia con lo svasamento cervicale e si dice dilatazione in massa. Infatti i ginecologi sentono proprio questa differenza di dilatazione....