Manejo clínico del cáncer Sistema TNM PDF

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3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV

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Manejo clínico del cáncer – ESTADIAJE Sistema TNM: tumor-ganglio-metástasis Se utiliza a nivel internacional para determinar el estadio del tumor una vez obtenido el diagnóstico. Es decir, se trata de un método de estadiaje de las neoplasias. Es una clasificación basada en la extensión de la enfermedad, por lo que es más anatómico pero actualmente también se utilizan biomarcadores (que pueden ser factor pronóstico). El sistema TNM deriva de sistemas de clasificación desarrollados en Francia. Entre 1943 y 1952 Pierre Denoix (Francia) desarrollo el Sistema para la Clasificación de tumores malignos basado en estudios epidemiológicos y estadísticos. Se recogen datos epidemiológicos y estadísticos de cada tipo de tumor para definir los límites entre los diferentes estadios (se obtienen de estudios estadísticos en los que se tienen en cuenta la supervivencia, etc). Los límites comunes (internacionalmente) permiten comparar resultados. En 1977 salió la primera edición del sistema TNM y actualmente ya va por la 7ª edición (publicada en 2010). De cada tipo de tumor existen comités internacionales que revisan los valores del sistema TNM aplicados a cada tumor (por ejemplo, la FIGO que agrupa obstetres y urólogos).

Objetivos del sistema TNM Se busca obtener un método reproducible entre diferentes centros de diagnóstico y tratamiento del cáncer. En muchos centros se ha tenido que renunciar a los sistemas de clasificación que se aplicaban para tener un mismo sistema consenso. La determinación del estadio es necesaria para la planificación de un tratamiento adecuado según el

tipo histológico y el estadio. A veces la operación se combina con un tratamiento adyuvante que se aplica o bien antes (permite reducir el tamaño del tumor antes de operar) o bien después para evitar que la enfermedad rebrote (los tratamientos son menos efectivos si nos encontramos ante una enfermedad que ha rebrotado). Cada vez se tiende más a la especialización por lo que existen diferentes protocolos de tratamiento (quirúrgico/oncológico) para cada tipo de tumor (hay personal más especializado en el órgano o tumor). El último objetivo del sistema TNM es establecer un pronóstico (una vez se determina el estadio se puede estimar cómo será la evolución y el pronóstico de la enfermedad).

Sistema TNM Se trata de un sistema basado en tres componentes:

T: tumor. En algunos órganos se tiene en cuenta la medida y en otros la relación con estructuras vecinas, es decir, si el tumor ha salido fuera de la cápsula y si ha infiltrado. Por tanto, se tiene en cuenta la extensión y/o la medida del tumor primario.

N (lymph node): presencia de células tumorales en los ganglios linfáticos regionales. Por ejemplo, en el caso del colon se aíslan ganglios en la grasa.

M: metástasis. Ausencia o presencia de metástasis a distancia. Muchas veces la presencia de metástasis no la analiza el propio patólogo sino que se pone en común en un abordaje en segundo tiempo. Las metástasis se intentan extirpar por resección siempre y cuando sea posible (es decir, si se trata de metástasis aisladas como nódulos en el pulmón, nódulos hepáticos,…) 1

CÁNCER Curso 2015/2016 Para cada uno de estos parámetros se establece un número o subíndice (T0, T1, T2, N0, N1,…) Para poder aplicar este sistema es imprescindible tener la confirmación histológica ya que hay enfermedades inflamatorias o infecciosas que pueden simular tumores malignos. Esto es aún más necesario si nos encontramos ante una metástasis incompatible con el tumor primario. Existen dos tipos de clasificación: - Clasificación clínica (cTNM) Más basada en la clínica. Es esencial para seleccionar el tratamiento adecuado y se basa en la evidencia obtenida antes del tratamiento mediante la clínica, la radiología, la biopsia,… - Clasificación patológica (pTNM) Se obtiene del estudio de la pieza quirúrgica. Antes de obtener esta clasificación ya que sabe cuál es el tumor que tiene el paciente pero es útil para planificar una posible terapia adyuvante y es el principal valor pronóstico. La información obtenida de ambas clasificaciones no es incompatible (se puede combinar para obtener un pronóstico final) y estas se comparan en los comités de tumores. Una vez valorado el TNM de la enfermedad se obtiene el TNM.

Sistema TNM patológico (pTNM) pT: tumor primario pTx: no ha sido posible realizar un estudio histológico (la muestra está mal,…) pT0: no existe evidencia histológica del tumor primario pTis: carcinoma in situ. Todavía no ha infiltrado la membrana basal. pT1-4: la extensión o medida del tumor primario aumenta conforme aumenta el número. A veces se puede conocer el estadio de forma aproximada a partir de los resultados de una resonancia

magnética. Este estadio se conforma con el estudio de la pieza quirúrgica aunque puede haber discrepancias (en la resonancia puede haber más de una señal debida por ejemplo al infiltrado inflamatorio).

pN: ganglios linfáticos regionales Hay pruebas de imagen no invasivas par estimar si el ganglio es o no metastásico.

pNx: no hay estudio histológico de los ganglios linfáticos. pN0: ausencia histológica de metástasis ganglionar regional pN1-3: incremento del número o extensión de los ganglios linfáticos metastásicos. Si es el ganglio centinela el ganglio en el que se han encontrado metástasis se debe indicar: sn

ITC: presencia de células tumorales aisladas (Isolated Tumoral Cells) pM: metástasis a distancia pM1: presencia de metástasis a distancia. Grado histopatológico Se consensúa en algunos libros y se indica con una g: gx, 1-4 (siendo el 4 de alto grado).

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Otros datos pTNM m: tumores múltiples y (iatrogenia): clasificación del tumor post-tratamiento. Para casos en los que el paciente ha recibido quimioterapia después de la operación, es decir, se ha modificado de alguna manera el curso natural de la enfermedad. r: tumores recurrentes R: tumor residual a: clasificación para estudio de autopsia (se hace autopsia cuando hay confusión)

Estadio El sistema TNM nos permite obtener un estadio del tumor. - Estadio 0: carcinoma in situ. El tumor no ha infiltrado. - Estadio I, estadio II, estadio III Aumento de la extensión de la enfermedad Diseminación del tumor más allá del órgano en el que se ha formado Afectación de otros órganos vecinos Afectación de ganglios linfáticos - Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a otros órganos que se localizan lejos del tumor primario.

EJEMPLOS Tubo digestivo-esófago Hablamos de un T1 cuando ya infiltra la lámina propia y de un T2 cuando ya infiltra la capa muscular.

En la serosa es donde se encuentran las vías de nutrición y de salida, los vasos sanguíneos y linfáticos, por lo que cuanto más avance el tumor hacia la serosa, más fácil será la diseminación y peor el pronóstico.

Tubo digestivo - Estómago Si el tumor se limita a afecta a la mucosa del estómgo nos encontramos ante un tumor in situ.En caso de que infiltre la lámina propia ya es un T1. Normalmente el tubo digestivo guarda concordancia y los sitemas de estadiaje se parecen.

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Protocolos de inclusión de las piezas quirúrgicas El sistema TNM indica al cirujano de dónde debe coger las muestras. Por ejemplo en la imagen vemos un tumor de vejiga abierto por la cara anterior. Las muestras se deben coger de las zonas convenientes para responder a las preguntas (tamaño y extensión del tumor) por lo que debe cogerse un trozo de

lámina basal y de lámina propia para ver si el tumor ha infiltrado. Para estudiar si hay infiltración en los órganos vecinos también habría que coger muestra del tejido circundante.

Por ejemplo en el caso del tumor testicular el TNM pregunta si hay afectación del epidídimo por lo que se debe coger una muestra que incluya la transición al epidídimo. En los tumores de testículo hay que determinar si hay neoplasia premaligna intratubular. Cuando se incluye un colon se busca saber si los márgenes son libres, determinar el límite de afectación de la mucosa (transición tumor-no tumor), … Por tanto, cada pieza tiene su propio protocolo de inclusión que va variando conforme varía el libro del TNM (hace años no se incluía la próstata en el tumor de vejiga).

Estudio microscópico Se determina el tipo histológico y la extensión del cáncer.

Caso 1. Cáncer de riñón Los tumores renales se clasifican por tamaños (diámetro). Carcinoma de 5 cm de diámetro bien delimitado sin metástasis de ganglio linfático regional ni a distancia. Pt1Bn0m0: estadio 1 (si nos encontráramos ante el mismo caso con metástasis el estadio empeoraría a un estadio 3).

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Los estudios epidemiológicos han servido para establecer los puntos de corte (en este caso para el tamaño del carcinoma renal).

Caso 2. Cáncer de próstata ¿Qué significa que un carcinoma de próstata es pT2CN0M0? Se trata de un carcinoma localizado en la próstata, sin invasión de ganglios ni órganos vecinos a distancia (N0M0).

*No hay que memorizar la clasificación para cada órgano pero sí debe saberse interpretar el significado de los subíndices.

Hay que tener en cuenta que, aparte de esta clasificación anatómica, también se utilizan datos del laboratorio como los valores de marcadores en sangre. Por ejemplo, LDH que si es muy alta en sangre antes de operar indica peor pronóstico. En el caso de la próstata se estudia el antígeno prostático en suero o PSA. Si antes de operar presenta valores elevados los pacientes tienen mayor riesgo de recaída y una supervivencia menor, por lo que se hace un seguimiento más riguroso de estos pacientes.

Resumen El estadio TNM es aplicable y diferente en cada órgano. Determina pronóstico y permite planificar el tratamiento. Actuación por protocolos oncológicos: el estudio anatomo-patológico del tumor es fundamental. Todo concluye en la valoración de comités de tumores. Cada tumor tiene su propio comité y son multidisciplinares, es decir, se reúnen enfermeras, radioterapeutas, urólogos (en el caso de la urología son los que conocen personalmente al paciente), patólogos, … y entre todos los profesionales se concluye el caso y se toman las decisiones.

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