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Manual, de Psicoterapia y Psicopatología de niños y adolescentes Gabriel Genise - Nicolas Genise - Lia Crocamo Zbhotía AKADIA. edttottud MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 1 MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Gabriel Genise Nicolas Genise Lia...

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Manual, de Psicoterapia y Psicopatología de niños y adolescentes GORDILLO CHAVEZ ARTURO .ARTURO

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Manual, de Psicoterapia y Psicopatología de niños y adolescentes Gabriel Genise - Nicolas Genise - Lia Crocamo

Zbhotía AKADIA. edttottud

MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

1

MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Gabriel Genise Nicolas Genise Lia Cracamo

ilbrería- AKADIA CZkonal

Genise, Gabriel Manual de psicoterapia y psicopatología de niños y adolescentes / Gabriel Genise; Nicolás Genise; Lia Cracamo.

la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Akadia, 2019. 345 p.; 24 x 17 cm. ISBN 978-987-570-409-1 1. Psicólogo Clínico. I. Genise, Nicolás. II. Cracamo, Lia. III. Título. CDD 155

Diseño y diagramación:

Lorena Grinberg 1 DG [email protected]

ISBN 978-987-570-409-1

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o terminada en forma total ni parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito.

© by Librería Akadia Editorial, 2019 Paraguay 2078 (1121) - Buenos Aires, Argentina Tel. (54-11) 4961-8614 / 4964-2230 e-mails: [email protected] / [email protected] www.editorialakadia.com.ar Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina. Printed in Argentina

IV

ÍNDICE

PRÓLOGO INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 1. El estado actual de la psicoterapia de niños y adolescentes María T. Gonzálvez, José P. Espada, Mireia Orgilés, Universidad Miguel Hernández, España

VII IX 1

CAPÍTULO 2. La conceptualización de casos en clínica infantojuvenil Gabriel Genise y Lía N. Crocamo

17

CAPÍTULO 3. La formación y el entrenamiento de los terapeutas infanto juveniles Lía Nadia Crocamo

31

CAPÍTULO 4. La alianza terapéutica en el tratamiento de niños/as y adolescentes Lucía Núñez Hidalgo y Juan Martín Gómez Penedo

49

CAPÍTULO 5. La evaluación psicológica en la clínica de niños y adolescentes Leandro Martín y Casari Claudia García

63

CAPÍTULO 6. Introducción a la Psicopatología Dimensional: Inter/Externalizadores Nicolás Genise

79

INTERVENCIONES CLÍNICAS CON NIÑOS Y ADOLESCENTES

103

CAPÍTULO 7. Trastornos Internalizadores: "El sufrimiento secreto" Nicolás Genise

105

CAPÍTULO 8. Entrenamiento en habilidades sociales para niños con problemas emocionales-conductuales David Aparicio y Alejandra Alonso CAPITULO 9. Trastornos externalizadores Gabriel Genise CAPÍTULO 10. El TDAH desde una perspectiva del neurodesarrollo: tratamientos basados en la evidencia Mariano Scandar CAPÍTULO 11. Trastorno del espectro autista Caren Rodriguez

141 161

179 197

V

CAPÍTULO 12. Funcionamiento intelectual: una mirada más allá del CI

211

Yamila Soffita

CAPÍTULO 13. Espectro esquizofrénico en la niñez y la adolescencia Mg. Dante O. Tolosa

237

CAPÍTULO 14. Trastornos de la conducta alimentaria en población infantojuvenil

263

Brenda Murawsky

CAPITULO 15. Educación y terapia sexual para niños y adolescentes

283

Mirta Granero

CAPÍTULO 16. Infancias trans: Aportes para un abordaje clínico con perspectiva en derechos

297

Nora Gisela Barqui

CAPÍTULO 17. Los psicofármacos en el abordaje de niños y adolescentes con trastornos de salud mental Natalia Barrios y Sebastián Cuckier

VI

307

PRÓLOGO

Trabajar como terapeuta infanto juvenil supone grandes desafíos y la enorme responsabilidad de trabajar con múltiples sistemas, niñas, niños, familias, instituciones escolares y otras/os profesionales de la salud interactuantes. Uno de nuestros objetivos apunta a acompañarlas/os en un proceso donde apostamos a descubrir juntos herramientas "efectivas" para un futuro prolifero. En ese sentido los terapeutas infanto juveniles debiéramos estar en constante actualización tanto en psicopatología como en tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos validados empíricamente y a su vez poseer rasgos distintivos de flexibilidad que supongan poder adaptarse a las cambiantes demandas que requiere atender a esta población. Porque nuestra labor demandará habilidades interpersonales que nos permitan interactuar constructivamente con muchos actores intervinientes. Y como si todo esto no fuera suficiente, debemos sumar un rasgo no menos importante que es la dedicación y la creatividad para aprovechar el potencial de esta población tan particular y de esta manera fomentar la creatividad y la imaginación teniendo en cuenta, siempre, las necesidades específicas de cada familia. Pensar hoy en día las infancias y las adolescencias nos supone trabajar sobre un paradigma de derechos, pensar esta etapa como un período con características propias, con necesidades particulares, con identidades específicas. Debemos a la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño de 1989, el reconocimiento jurídico de los niños como sujetos activos de derechos, merecedores de una protección diferenciada de la que, para esos mismos derechos, reciben los adultos a fin de asegurar que el interés de los niños sea atendido como superior a cualquier otro interés legítimo. La Convención sobre los Derechos del Niño se ha utilizado en todo el mundo para promover y proteger los derechos de la infancia. Es nuestra obligación como profesionales de la salud conocer y fomentarlos. Promover los derechos es permitir el acceso a la información en lo que se refiere a tratamientos validados empíricamente porque las familias deben tener el derecho a elegir el tratamiento efectivo que más se ajuste a su caso en particular y nuestro compromiso es que los conozcan y puedan elegir libremente. Sabemos el conocimiento es poder y que todas las familias tengan la posibilidad de conocer los tratamientos disponibles validados científicamente para las problemáticas que aquejan a sus hijas, hijos, familias debería ser moneda corriente y es este manual un gran aporte en esta línea. Porque el derecho a la salud es un derecho fundamental y nuestra formación y actualización supone hacerlo cumplir. Entonces uno de nuestros roles será fomentar el cumplimiento de sus derechos pero también el rol del terapeuta puede variar según cada caso Podemos funcionar como consultores, orientadores, supervisores, como expertos en psicología evolutiva que dista mucho de ser "normalizadores", es decir terapeutas con conocimientos basados en la evidencia y una sólida formación en derechos e inclusión. Creo que lo enriquecedor de nuestro trabajo nos permite plantearnos más interrogantes que respuestas, he aquí el "espíritu socrático" tan practicado por las terapias cognitivas contemporáneas. Porque cuando llega una familia a nuestra consulta, es más provechoso plantear interrogantes que creer que tenemos una única verdad.

VII

•

¿Qué es lo esperable para esa niña o niño teniendo en cuenta su contexto y dependiendo de su etapa evolutiva?. ¿Cómo pensar un tratamiento que fomente su desarrollo social, emocional, cognitivo, corporal e interpersonal? ¿Cómo aprovechar sus habilidades y darles herramientas para compensar sus déficits?. ¿Cómo trabajamos para que su contexto sea más inclusivo, más validante, más amable, más compasivo?. Porque no queremos moldear niñas y niños "perfectos", deseamos que puedan transitar las olas difíciles de la vida y que posean herramientas para hacerlo. En la consulta suelo utilizar la frase "Ningún mar calmo hizo experto a un marinero" y así es que sabemos que no elegimos que mar nos toca pero sí como enfrentar las olas, con más o menos habilidades y la buena noticia es que las habilidades se entrenan, se adquieren, se aprenden. ¿Hay algo más mágico que adquirir un aprendizaje?. Somos buscadores de aptitudes, talentos, dotes. Acompañantes de procesos. Y a veces sentimos que estamos buscando la "pepita de oro en el barro" y puede que nos frustremos y nos sintamos sobrepasados porque trabajar con familias es poner el cuerpo, tirarse al piso y aprender primero nosotras/os a tolerar la frustración para luego poder enseñarlo. Flexibilizar, reestructurar, construir herramientas donde parecía no haber espacio posible. La niñez y la adolescencia son etapas que nos invitan a pensar que tal vez todo puede ser diferente en la adultez. Es una suerte de trabajo de prevención ya que muchas investigaciones muestran como las diferentes sintomatologías mejoran si son trabajadas con efectividad en la niñez, descendiendo la sintomatología en la vida adulta. Prevención, flexibilidad, empatía e inclusión podrían ser nuestras palabras guía en este arduo pero bello trabajo lleno de retribuciones mágicas. El lector de este manual se encontrará en un recorrido necesario para nuestra formación sobre las problemáticas con mayor incidencia en la consulta infanto juvenil e información sobre las variables inespecíficas que tanta incidencia tienen en la psicoterapia. Festejo que cada vez salgan a la luz más publicaciones actualizadas realizadas en nuestro país como este completo manual escrito por los expertos en cada temática propuesta por cada capítulo que les brindará conocimientos imprescindibles para nuestra interminable formación. Lic. Romina Kosovsky

VIII

INTRODUCCIÓN

Los problemas de salud mental son prevalentes e incapacitantes tanto en niños como en adolescentes, de aquí en más denominado población infanto juvenil. Aproximadamente, uno de cada seis jóvenes cumplirá con los criterios para un trastorno, y al menos uno de cada tres lo padecerá antes de los 16 años (J Weisz et al., 2017). Un reporte realizado por Lancet clasificó a los trastornos neuropsiquiatricos como la causa más prominente de la carga mundial de enfermedades en niños y adolescentes, expresadas en "años perdidos debido a la discapacidad"(Gore et al., 2011). De acuerdo a Olfson, Druss & Marcus (2016) en los últimos años se ha registrado un aumento significativo de consultas en salud mental para la población infantojuvenil. Entre los años 1995/98 y 2007/10 el número de consultas prácticamente se duplicó. El incremento fue tanto en población con trastornos mentales graves como leves. También se observó un aumento parejo en los diferentes niveles socioeconómicos y en el consumo de psicofármacos. Se hipotetiza que el aumento se debe a los cambios en la nomenclatura del DSM, como así también al márketing farmacéutico. Para muchas de estas afecciones, la terapia psicológica se identificó como el recurso principal para promover y proteger la salud mental de los jóvenes. De hecho, la terapia psicológica, a menudo, es recomendada como el tratamiento de primera línea de elección para ellos, incluso dentro de las pautas prácticas de la medicina Una pregunta abordada por cientos de ensayos controlados aleatoriamente, a lo largo de cinco décadas fue ¿Qué tan efectiva es la terapia infanto-juvenil, y qué factores están asociados con su nivel de efectividad? Hoy en día, es posible concluir que la terapia psicológica tiene un efecto beneficioso de magnitud moderada y relativamente duradera (J Weisz et al., 2017). ¿el impacto de la terapia difiere según el problema? Su respuesta es sí y notablemente, la identificación del problema es el moderador más potente del beneficio del tratamiento. Por ejemplo, tanto en el postratamiento como en el seguimiento, los efectos del tratamiento fueron mayores para la ansiedad que para otros problemas específicos. El tratamiento de la depresión mostró débiles efectos (J. Weisz, McCarty, & Valed, 2006). Sin embargo, las guías de intervención recomiendan la terapia psicológica como tratamiento de primera línea para la depresión juvenil (Birmaher, Brent, & AACAP, 2007). En la práctica clínica cotidiana, es frecuente el trabajo con niños y adolescentes que presentan problemas tanto internalizadores como externalizadores, manifestando una habitual coocurrencia de ambas dimensiones. Además, muchos suelen presentar problemas adicionales para el tratamiento que justifican el seguimiento y la consideración del clínico (J. Weisz et al., 2019). Este panorama delata la complejidad que se desarrolla dentro de la clínica infantojuvenil. Dada la importancia que reviste el abordaje temprano y las particularidades que presenta esta población, los psicoterapeutas necesitan adquirir conocimientos sobre los procesos de aprendizaje, dinámica de la personalidad, procedimientos y técnicas de evaluación psicológica, psicopatología, principios de la interacción social, procesos cognitivos y emocionales y desarrollo durante el ciclo vital y también tienen la responsabilidad de IX

conocer y recurrir a las intervenciones de mejor calidad comprobada, que debería ser un requisito para la regulación del ejercicio profesional (Feixas & Miró, 1993; Fernández Álvarez, 2016). En este sentido, este manual tiene como objetivo brindar material actualizado sobre psicopatología y psicoterapia de niños y adolescentes, presentar pautas de diseño de tratamiento para diferentes situaciones clínicas y ejemplificar el abordaje empleado para cada situación clínica. Se encuentra organizado en dos secciones denominadas Introducción a la psicoterapia y psicopatología infantojuvenil e Intervenciones clínicas con niños y adolescentes. Para la realización de cada capítulo, se convocaron a diferentes profesionales con basta experiencia en el área, quienes transmitirán sus conocimientos específicos e ilustrarán las vicisitudes de la práctica profesional. Se espera que mediante el material proporcionado el lector pueda expandir, no solo la información que posee sino también sus aptitudes para producir los resultados que desea en el marco de la psicoterapia infanto juvenil.

REFERENCIAS Birmaher, B., Brent, D., & AACAP. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatty, 46(11), 1503-1526. Feixas, G. & Miró, M.T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia: Una introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós. Fernández-Alvarez, H. (2016). Reflections on supervision in psychotherapy, Psychotherapy Research, 26 (1), 1-10. doi: 10.1080/10503307.2015.1014009. Gore, F., Bloem, P., Patton, G., Ferguson, J., Joseph, V., Coffey, C., & Mathers, C. (2011). Global burden of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. The Lancet, 377(9783), 2093-2102. Olfson, M., Druss, B, & Marcus, S. (2016) Trends in Mental Health Care among children and adolescents. The New England Journal of Medicine, 21 (1), 2029 — 2038, D01: 10.1056/NEJMsa1413512 Senge, R(1990). La quinta disciplina. Cómo impulsar el aprendizaje en una organización inteligente. Buenos Aires: Granica. Chu, B. (2017). Weisz, J., Kuppens, S., Ng, M., Eckshtain, D., Ugueto, A., Vaughn-Coaxum, R., . What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: a multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79. Weisz, J., McCarty, C., & Valed, S. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin, 132(1), 132. Weisz, J., Vaughn-Coaxum, R., Evans, S., Thomassin, K., Hersh, J., Lee, E., & Mair, P. (2019). Efficient monitoring of treatment response during youth psychotherapy: the Behavior and Feelings Survey. Journal of amical Child & Adolescent Psychology, 1-15.

X

Capítulo 1 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES María T Gonzálvez José P Espada Mireia Orgilés Universidad Miguel Hernández, España

1. La psicoterapia con niños y adolescentes 1.1. Características de la terapia infanto-juvenil Los problemas psicológicos en niños y adolescentes se han incrementado en los últimos años, lo que ha dado lugar a un aumento del interés por la evaluación y tratamiento de los trastornos psicopatológicos y de conducta en esta población. La terapia psicológica en niños y adolescentes posee ciertas particularidades que conllevan habilidades específicas por parte del terapeuta (Méndez, Espada, y Orgilés, 2006). Según establecen Rosa y Olivares (2010), el terapeuta debe tener un conocimiento preciso del desarrollo del niño y habilidad para desempeñar su trabajo no sólo con niños, sino con adultos, puesto que a menudo los padres forman parte integral de la intervención. Se requiere también de capacidad para implicar al niño en la terapia mediante las estrategias adecuadas (juegos, ambiente agradable, etc.) y habilidades de comunicación adaptadas al nivel de comprensión del niño, haciendo uso del apoyo visual (dibujos, imágenes, etc.). Por otro lado, la psicoterapia en población infanto-juvenil se caracteriza en muchas ocasiones por el desconocimiento del problema por parte del niño o adolescente, puesto que no son los demandantes de la terapia. Este hecho evidencia la falta de autonomía de los niños, lo que a su vez supone implicar a los adultos como coterapeutas para garantizar el éxito de la terapia. Un aspecto fundamental en la terapia con niños y adolescentes es el uso del lenguaje empleado, tanto para un adecuado establecimiento de la relación terapéutica como para una buena comprensión de la información facilitada. A continuación, se detallan las pautas generales a tener en cuenta en función de la edad (Fernández-Zúñiga, 2014). De 3 a 4 años:

- Hablar en presente ("aquí Sf ahora"). - Intercalar juegos durante la conversación. - Uso del juego simbólico para representar situaciones. - Conversación guiada por el adulto, con el apoyo de juguetes, objetos o cuentos. 1

Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

De 4 a 5 años:

- Introducir el objetivo de la conversación. - Reforzar las iniciativas del niño. - Uso de objetos, juguetes o cuentos para representar situaciones de la vida cotidiana. De 6 a 8 años:

- Capacidad para hablar de pasado y futuro cercano. Introducción de temas de aprendizaje escolar y ocio. Preguntar en sentido espacial en lugar de temporal ("qué", "dónde"). - Evitar entonación excesiva que parezca infantil. Usar la comunicación gestual. De 8 a 9 años:

- Seguir alternando juego con conversación. - Uso de lenguaje más complejo y expresividad emocional. - Reforzar la participación y colaboración. De 10 a 12 años:

- Atención a las respuestas de deseabilidad social. - Sintetizar lo hablado para asegurarse una buena comprensión. - El tiempo de conversación puede prolongarse si los temas le motivan. De 12 a 18 años:

-

Comprenden el sentido de la entrevista y saben ponerse en el lugar de la otra persona. Posibilidad de abordar diferentes temas. Razonamiento abstracto e hipotético. Valoran las cosas moralmente basándose en sus principios individuales. Conciencia social y de sí mismo.

1.2. Diseño del plan de intervención Como en cualquier intervención psicológica, independientemente de la edad o condición del paciente, resulta fundamental seguir un plan de actuación, tanto para la evaluación como en la futura intervención. A continuación, se detalla el plan de intervención a seguir durante la evaluación e intervención con el niño en sesión (Pillado et al., 2015). 1. Sesión 1: Primera toma de contacto. Evaluación general.

2.

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Primera entrevista con l...