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Med. Controlling und Med. Dokumentation (Teil 1) Stand: August 2020 Qualifikations - und Lernziele laut Modulhandbuch Die Studierenden haben grundlegende Kenntnisse in Aufbau und Notwendigkeit der Medizinischen Dokumentation. Dabei kennen die Studierenden Aufbau, Inhalt und Formen der Krankenakte und deren Archivierung. Die Studierenden sind in der Lage, eine klinische Basisdokumentation durchzuführen. Sie können dabei die medizinischen Klassifizierungs-und Ordnungssysteme in der Medizin anwenden. Die Studierenden kennen die Grundlagen der Leistungserfassung und Abrechnung im Kontext des Medizinischen Controllings.

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INH INHAL AL ALTT I. D DOKU OKU OKUMENT MENT MENTATION ATION __________________________________________________________ 3 Definition und Zweck von Dokumentation _______________________________________________________ 3 Grundbegriffe ______________________________________________________________________________ 5 Dokumentationssysteme / Ordnungsprinzipien ___________________________________________________ 9 Güte der Dokumentation ____________________________________________________________________ 10 Klassifikation, Nomenklatur __________________________________________________________________ 12 Datenhaltung & Archivierung ________________________________________________________________ 15

II. M MEDI EDI EDIZINISC ZINISC ZINISCHE HE D DOK OK OKUM UM UMENTATI ENTATI ENTATION ON ____________________________________________ 19 Zweck ____________________________________________________________________________________ 19 Eigenschaften MD-Systeme __________________________________________________________________ 20 Dokumentierende Einrichtungen______________________________________________________________ 21 Krankenakte ______________________________________________________________________________ 22 Basisdokumentation ______________________________________________________________________ 23 Anamnese ______________________________________________________________________________ 25 Der Arztbrief ____________________________________________________________________________ 28 Medizinische Ordnungssysteme ______________________________________________________________ 29 ICD, OPS und DRG ________________________________________________________________________ 30 TNM-System ____________________________________________________________________________ 31 SNOMED _______________________________________________________________________________ 33 LOINC __________________________________________________________________________________ 33 Weitere medizinische Ordnungssysteme ______________________________________________________ 34

IV. Q QUELLE UELLE UELLEN N _______________________________________________________________ 37

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I. D Dok ok okume ume umen ntat tatio io ion n Inhalt: Allgemeine Dokumentation unabhängig der Medizin Die Dokumentation entstand nicht aus einem Selbstzweck heraus, sondern um bestimmte Probleme zu lösen und Herausforderungen zu meistern. Dazu werden die Informationsspeicherung und der Zugriff darauf umfangreich beschrieben. Diese Beschreibung dient der Standardisierung und Organisierung mit dem Umgang verschiedenster Information.

Defin Definition ition und Zwec Zweckk von Doku Dokume me menta nta ntatio tio tion n Dokumentation dient dazu, Information und Wissen zur Verfügung zu stellen, und zwar  der berechtigten Personen  vollständig aber ohne Ballast  zum richtigen Zeitpunkt  am richtigen Ort  in der richtigen Form => Informations- und Wissenslogistik Bestandteile einer Dokumentation: 1. Sammeln (Beschaffen) 2. Sichten (Erschließen, Erfassen, Inhaltliches Verstehen eines Dokuments) 3. Sortieren (Ordnen) 4. Aufbewahren 5. Wiederfinden 1. Beschaffen und Erfassen (Sammeln)  Dokumentationseinheiten müssen der Dokumentationsstelle bekannt sein!  z.B. Verfasser, Sachtitel, Erscheinungsjahr und dergleichen sind zu erfassen und festzuhalten 2. und 3. Indexieren (Sichten, Sortieren)  Das Erschließen der Dokumente nennt man indexieren!  Feststellen und Kennzeichnen des Inhalts einer Dokumentationseinheit mithilfe so genannter Deskriptoren (Schlagwörter)  z.B. Die Dokumentationseinheit Nr. 613 handelt von Knochenkrankheiten (Knochenkrankheiten ist hier Deskriptor)  Jedes Ordnungssystem ist nach einem bestimmten dokumentarischen Grundgedanken, dem Ordnungsprinzip, aufgebaut o freies Indexieren: beim Indexieren kann man die Deskriptoren in Anlehnung an die wissenschaftliche Fachsprache intuitiv und frei erfinden o gebundenes Indexieren: man ist an eine vorgegebene Liste von Deskriptoren gebunden (= Ordnungssystem) o Probleme mit Homonymen: Homonyme als Deskriptoren können zu Missverständnissen führen. Bei Recherchen werden auch irrelevante Dokumentationseinheiten selektiert  Lösung: Thematische Eingrenzung; Zusätze, z.B. gerade (geradlinig) – gerade (durch 2 teilbar); Systematische Anordnung o Probleme mit Synonymen: verursachen Schwierigkeiten bei der Suche, da ggf. nicht alle Dokumentationseinheiten selektiert werden 3



Lösung: unter allen Synonymen suchen; allgemeine Benennungsregeln; gebundenes Indexieren; Äquivalenzklassen (Schimmel, Kaltblut, Hengst -> Pferd); Äquivalenzverweise (Schimmel siehe Pferd. Pferd enthält Schimmel)

4. Speichern (Aufbewahren)  Dokumentenspeicher: Im Dokumentenspeicher sind die Dokumente in ihrem vollen Umfang enthalten, er wird auch als Ablage, Archiv, Magazin oder Lager bezeichnet.  Deskriptorenspeicher: Der Deskriptorenspeicher ist im einfachsten Fall ein Schlagwortkatalog, ansonsten eine Datenbank. 5. Recherchieren (Wiederfinden)  das gezielte Suchen und Wiederfinden von Dokumentationseinheiten zu einem interessierenden Sachverhalt  der interessierende Sachverhalt wird als verbale Suchfrage bezeichnet  ausgedrückt durch Deskriptoren entsteht eine formale Suchfrage Aufzunehmende Dok.-Einheit

Benutzerfrage

erfassen signieren

Ordnungsprinzip

indexieren

Ordnungssystem

indexierte Deskriptoren

Deskriptorenspeicher

formulieren der formalen Suchfrage formale Suchfrage selektierte Signaturen

Dokumentenspeicher

selektierte Dok.-Einheiten

Herausforderung: Eine ungeplante oder schlecht geplante Dokumentation kann  zur Verschwendung von Zeit und Geld führen  zu falschen Erkenntnissen, z.B. falschen Behandlungen und damit zur Gefährdung von Patienten führen  besser Nichts anstatt Falsches dokumentieren („Gefährliches Halbwissen“)

Notwendigkeit der Dokumentation: Ursachen der verfügbaren Informationsmengen  Verfügbarkeit von sowohl neuen Erkenntnissen als auch früher geschaffenen Wissen  Aufgrund der Schnelllebigkeit zusätzlich Angaben über Gültigkeit und Änderungen  Starke Differenzierung und Spezialisierung  Kooperative Arbeit und Forschung setzt gegenseitige Information voraus  Verbesserte Kommunikationsmittel ermöglichen intensiven, weltweiten Informationsaustausch  Ansprüche der modernen Medizin führen zu hohen Mengen an Individualdaten 4

Literaturzitate  In wissenschaftlichen Publikationen werden die bei der Arbeit verwendeten oder diskutierten Publikationen in einem Literaturverzeichnis am Schluss der eigenen Publikation zitiert.  Sucht ein Wissenschaftler oder Dokumentar Literatur zu einem speziellen Thema und kennt bereits mindestens eine dazu einschlägige Publikation, so kann er dort die Zitate nachschlagen, da zumindest ein Teil der Zitate auch für sein Thema relevant sein dürfte.  Science Citation Index Expanded (SCI Expanded) o gibt auch den Autoren die Möglichkeit, sich mit ihren Lesern auseinanderzusetzen. o Der Autor B kann etwa 2 bis 3 Jahre nach Erscheinen seines Aufsatzes B1 im SCI nachschauen, wer seinen Aufsatz B1 zitiert hat, diese Aufsätze lesen und sehen, ob er lobend oder kritisch zitiert worden ist. Jeder Autor wünscht sich, dass sein Aufsatz viel gelesen und (positiv) zitiert wird. o Zugang über Web of Science (im THM-Netz möglich)  Impactfaktor o Die durchschnittliche Zitierungshäufigkeit aller Aufsätze einer Zeitschrift wird als Impactfaktor bezeichnet. o Hat eine Zeitschrift 2016 einen Impactfaktor von z.B. 1.49, so wurden die in dieser Zeitschrift publizierten Aufsätze der vergangenen zwei Jahre durchschnittlich 1.49mal im Jahr 2016 zitiert.

Gru Grund nd ndbeg beg begriffe riffe Objekte und Merkmale Objekt (Gegenstand)  Ausschnitt aus der wahrnehmbaren oder vorstellbaren Welt. Jedes Objekt hat eine Menge von Eigenschaften, durch die es sich ggf. von anderen Objekten unterscheidet oder mit denen es übereinstimmt.  z.B. Herr Mustermann, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, COPD,...  z.B. Objekt Herr Hans Mustermann: o ist am 01.12.1955 geboren o hat Übergewicht o leidet an Diabetes o fährt einen Sportwagen o spielt Golf Objekttyp (Begriff)  Denkeinheit, die sich durch Abstraktion einer Menge von Objekten ergibt, die bzgl. einer/mehrerer Eigenschaft(en) gleichartig sind.  z.B. Patient, Krankenhaus, Krankheit  z.B. Objekttyp Patient: o Name o Geburtsdatum o Gewicht o Diagnose 5

Merkmal Eigenschaft eines Objektes innerhalb einer Dokumentation. Merkmal =  z.B. < Körpertemperatur: 38,3 °C> Wertemenge: Mögliche Ausprägungen der Merkmalsart  z.B. [28°C, 45 °C] Skalenniveaus von Merkmalsarten: Qualitative Merkmalsart: Wertemenge ist die Menge von Bezeichnungen  Nominalskala: (= / ≠) keine Rangfolge, z.B. Blutgruppe  Ordinalskala: (= / ≠; ≤ / ≥) Rangfolge vorhanden, z.B. Stadien einer Krankheit Quantitative Merkmalsart: messbare, zählbare Größe  Intervallskala: (= / ≠; ≤ / ≥; + / -) messbare Größe ohne absoluten Bezugspunkt, es können sinnvolle Differenzen, aber keine Verhältnisse berechnet werden; z.B. Körpertemperatur in Grad Celsius  Verhältnisskala: (= / ≠; ≤ / ≥; + / -; * / ÷) absoluter Bezugspunkt, es sind sinnvolle Verhältnisse berechenbar; z.B. Körpergewicht in kg

Abbildung der Welt mittels Dokumentation („Äußere Welt Dokumentation“) „Ist der Patient Hans Mustermann schon im Computer?“

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Bezeichnung, Definition und Terminologie  Bezeichnung: Repräsentation eines Begriffs oder eines Objektes durch Sprache, Symbole, Gesten oder andere Mittel. (rein sprachlich: Benennung) z.B. Lensektomie  Definition: Bedeutung eines Begriffs mit sprachlichen oder anderen Mitteln. z.B. Lensektomie: operatives Entfernen der natürlichen Linse des Auges  

Terminologie (Fachwortschatz): Gesamtbestand der Begriffe (repräsentiert durch die Definitionen) und Bezeichnungen in einem Fachgebiet. Terminus: Paar aus „Benennung : Definition“ (Fachwörterbuch)

Zusammenhänge zwischen Begriffen / Bezeichnungen  Synonym: (Appendizitis, Blinddarmentzündung) unterschiedliche Bezeichnungen für denselben Begriff  Antonym: (Hypertonie, Hypotonie) „Gegensatzpaare“ sind Bezeichnungen für zwei Begriffe, die hinsichtlich mindestens eines Aspektes ein Gegensatzpaar bilden, in den restlichen Aspekten aber übereinstimmen. Beide sind Spezialisierungen eines gemeinsamen (generischen) Begriffs 

 

Homonym: (Bruch = Fraktur oder Hernie) „Teekesselchen“ Bezeichnung, die zwei oder mehr unterschiedliche Begriffe bezeichnet o Homofon: (mehr-Meer, Mahl-mal, arm-Arm) Begriffe, mit gleicher Aussprache aber unterschiedlicher Bedeutung o Homograf: (módern-modérn : vergammeln-neuartig) Begriffe mit gleicher Schreibweise, aber unterschiedlicher Aussprache Hyperonym: (Lungenkrankheit ist ein Hyperonym von Pneumonie) Generalisierung bzw. Oberbegriff Hyponym: (Pneumonie ist Hyponym von Lungenkrankheit) Spezialisierung bzw. Unterbegriff

Daten, Information und Wissen Information & Wissen:  Information: Kenntnis über bestimmte Sachverhalte oder Vorgänge.  Daten: Gebilde aus Zeichen oder kontinuierlichen Funktionen, die aufgrund von Abmachungen Information darstellen können. o Abmachungen Bsp.: Ausprägung 120 bezieht sich auf Merkmalsart syst. Blutdruck (mmHg) und zwar für Objekt Patient Hans Mustermann.  Wissen: Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit vorhandenen Konsens hinsichtlich Terminologie, regelhafter Zusammenhänge und Handlungsrichtlinien

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

Nachrichten: Daten, die zum Zweck ihrer Weitergabe zusammengestellt und als Einheit betrachtet werden o Abmachung zwischen Sender, Empfänger, z.B.: Identifikation der Datenobjekte, Interpretation der Merkmale in einer HL7-Nachricht (zur Patientenaufnahme)



Dokument: ausgefülltes Formular (Aufnahme, Anamnese, Befund, ...). Funktionen: o Daten zusammenfassen o Aufgabenspezifischen Zusammenhang ausdrücken o Austauschmedium



Dokumentationssystem: Anwendungssystem, das Dokumentationsaufgaben realisiert (Organisationspläne, Software etc.). Aufgaben: o Speicherung von Daten, Information und Wissen o Abruf / Austausch via Nachricht, Dokument oder Mündlich



Realisierung eines Dokumentationssystems



Dokumentationssprache: Menge von Deskriptoren und Regeln zur Beschreibung von Sachverhalten in einem Fachgebiet o Bsp.:  OP am Nervensystem  OP an den Thoraxorganen o Bsp.: Das Merkmal “Geschlecht” wird in der Patientenakte dokumentiert mit: m (männlich), w (weiblich), u (unbekannt, keine Angabe). 8



Dokumentationssprache besteht aus {m, w, u}.



Zur effizienten Handhabung (rasches Finden) basierend auf einem Begriffssystem = systematische Ordnung der Deskriptoren o Bsp.:  OP an den Thoraxorganen  Herz-OP  Valvulotomie der Mitralklappe  Valvulotomie der Aortenklappe

 

Ordnungssystem: Dokumentationssprache inkl. Begriffssystem Verwendung von Ordnungssystemen: Dokumentation von Diagnosen und Therapien, Verschlagwortung von Publikationen Thesaurus: Ordnungssystem mit terminologischen Hinweisen, z.B. Definitionen, unerlaubte Bezeichnungen, Synonyme, Querverweise



Do Doku ku kume me menta nta ntationss tionss tionssyste yste ysteme me / O Ordnun rdnun rdnungsprin gsprin gsprinzipie zipie zipien n Vertikale oder horizontale Dokumentation  Der Umfang einer Dokumentation muss hinsichtlich Aufzeichnungsaufwand und Auswertbarkeit begrenzt werden. Der Umfang ist bestimmt durch 2 Parameter: Anzahl der Datensätze (z.B. Patienten) und Anzahl der Merkmale pro Datensatz  horizontale Dokumentation: Viele Patienten, wenige Merkmale (z.B.: Krebsregister, klinische Basisdokumentation) 

vertikale Dokumentation: Wenige Patienten, viele Merkmale (z.B.: klinische Studie)

Standardisierte oder nichtstandardisierte Dokumentation  nicht standardisierte Dokumentation: Freitext Nachteil: Wichtige Details (z.B. für Fallvergleiche) können vergessen werden  Standardisierte Dokumentation: einheitliche Aufzeichnung der Merkmale von Datenobjekten eines Objekttyps. Dazu wird für die Dokumentation festgelegt und zugeordnet: o Datenobjekttypen (z.B. Eingangsuntersuchung) o Merkmalsarten (z.B. Ernährungszustand) o Ausprägungen (z.B. {mager, normal, adipös}) Nachteil: Fallspezifische Details und Besonderheiten können ggf. nicht dokumentiert werden. Vergleichbarkeit von Datenobjekten auf 2 Ebenen:  

formal: für jedes gewünschte Objekt werden relevante Merkmalsarten erhoben und einheitlich bezeichnet. inhaltlich: Wertemengen der Merkmalsausprägungen liefern einheitlichen Kontext, wodurch Stellenwert der Ausprägungen verdeutlicht wird.

Direkte oder indirekte Dokumentation  Direkte Dokumentation: Datenobjekte repräsentieren direkt Objekte der äußeren Welt o Bsp.: "Wie hoch war die mittlere Geburtenrate 1980 in Hessen?" Bei der direkten Dokumentation wird diese Frage mit einer Zahlenangabe beantwortet 9

Indirekte Dokumentation: Datenobjekte repräsentieren selbst wieder andere Datenobjekte (= Verweisdokumentation), z.B. Literatur-DB -> Artikel, Buch, ... o Bsp.: "Wie hoch war die mittlere Geburtenrate 1980 in Hessen?" Bei der indirekten Dokumentation wird diese Frage mit einem Verweis auf ein anderes Schriftstück, das diese Frage behandelt, beantwortet. o Bsp.: Die Krankenakte als Datenobjekt repräsentiert das Datenobjekt Patient. o Ziel: Bestimmte Dokumente finden, die die gewünschte Information oder Wissen enthalten. o Aufzeichnung von Merkmalen, die Dokumente beschreiben und ihren Standort angeben (z.B. Titel, Autor, Schlüsselwörter, Signatur, Link,.....) o Der Verweis auf Dokumente verschiedenster Dokumententräger ist an unterschiedlichen Standorten möglich. o Bsp: MEDLINE: Eine der wichtigsten med. Literatur-Datenbanken.  Basiert auf Index Medicus der National Library of Medicine (seit 1879), elektronische Version seit 1966.  Beinhaltet Verweise (Bibliographische Angaben und Abstract) auf Artikel => indirekte Dokumentation  deckt Gesamtgebiet der Medizin, der Veterinärmedizin sowie der Grenzgebiete ab (auch Medizinische Informatik)  Derzeit über 24 Mio. Artikel, Zuwachs ca. 0,5 Mio/Jahr. Artikel größtenteils in Englisch (78%) Einrichtungszentrierte oder patientenzentrierte Dokumentation  Häufig betriebene Dokumentationssysteme: Krankenhaus- & Praxis-Informationssysteme  Einrichtungszentriert: enthält Informationen über die Behandlung des Patienten in der Einrichtung. Externe Ereignisse werden nur sporadisch oder im Nachhinein dokumentiert  Patientenzentriert: enthält sämtliche Informationen eines Patienten unabhängig von einer Einrichtung. 

Güt Güte ed der er D Dokume okume okumentatio ntatio ntation n    

Zweck der Dokumentation = Wiederfinden von Dokumenten bzw. Informationen -> Güte der Dokumentation Die zwei wichtigsten Kriterien, um für einen Benutzer relevante Dokumentationseinheiten wiederzufinden: Relevanzrate (precision) & Vollzähligkeitsrate (recall) Ausgangslage: Recherche mithilfe einer gestellten Suchfrage innerhalb einer Dokumentation Bei der Recherche sind vier Einteilungen möglich:  Durch die Recherche selektierte  Für die Recherche relevante Dokumentationseinheiten Dokumentationseinheiten  Durch die Recherche nicht selektierte  Für die Recherche nicht relevante Dokumentationseinheiten Dokumentationseinheiten

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

Häufigkeitstabelle:

Relevanzrate

Wertebereich liegt zwischen 0 und 1 bzw. 0 und 100%   Werden bei einer Recherche alle für die Suchfrage relevanten Dok-Einheiten selektiert ist die Vollzähligkeitsrate  gleich 1.  Verlustrate = Fehlquote = 1 Vollzähligkeitsrate Relevanzrate und Vollzähligkeitsrate können bei der Indexierung beeinflusst werden: o Ausschließliche Verwendung von Deskriptoren die sehr gut auf den Inhalt passen, steigert Relevanzrate o Indexierung mit Deskriptoren, die nur Teilaspekt erfassen, erhöht Vollzähligkeitsrate Relevanzrate und Vollzähligkeitsrate sind Gegenspieler -> Zur Beschreibung der Güte sind deshalb beide Angaben notwendig Relevanz-Vollzähligkeitsdiagramm gibt Auskunft: o über den Zusammenhang von Relevanz- und Vollzähligkeitsrate o ob bei den Recherchen mehr Wert auf hohe Relevanzrate oder mehr Wert auf eine hohe Vollzähligkeitsrate gelegt wird o über die Güte der Dokumentation 

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Wertebereich liegt zwischen 0 und 1 bzw. 0 und 100% Werden bei einer Recherche keine irrelevanten Dok-Einheiten selektiert ist die Relevanzrate gleich 1. Ballastrate = 1 - Relevanzrate

Vollzähligkeitsrate

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Kla Klassifi ssifi ssifikati kati kation on on,, Nome Nomenklatu nklatu nklaturr Klassifikation  Klassifikation: Ordnungssystem, das auf dem Prinzip der Klassenbildung beruht.  Eine Klasse fasst Begriffe zusammen, die in mind. 1 Merkmal übereinstimmen.  z.B.: Klasse Infektiöse Myokarditis beinhaltet alle Krankheiten mit den Merkmalen Entzündung des Myokards und infektiöse Ätiologie.  Kriterien: Vollständigkeit, Disjunktheit, Systematik des Ordnungssystems Vollständigkeit Disjunktheit Systematik des Ordnungssystems Alle Begriffe müssen einer Möglichst In sich konsistent. Klasse zugeordnet werden überschneidungsfrei. Widerspruchsfrei. Für den können. Es soll kein Begriff Redundanzfreiheit (z.B. Nutzer transparent fehlen. Neue Klassen/...