Medycyna sądowa - Notatki z wykładu 9 PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

Plamy opadowe Plamy opadowe powstają w momencie gdy ustaje krążenie, a krew pod wpływem siły grawitacji przemieszcza się do naczyń żylnych i włosowatych w najniżej położonych częściach ciała. Typowe plamy mają zabarwienie fioletowo-sinawe, aczkolwiek opis jest wysoce subiektywny i zależy od tego jak biegły postrzega kolory. Charakterystyczny jest fakt, iż w miejscach gdzie zwłoki przyległy bezpośrednio do podłoża (w pozycji na wznak są to np. pośladki, okolica łopatek, okolica potyliczna) a także w miejscach gdzie ściśle przylegała odzież (np. biustonosz) występuje brak plam pośmiertnych, jest spowodowane tym, iż zostają uciśnięte naczynia krwionośne co uniemożliwia gromadzenie się w nich krwi. Ponieważ proces przemieszczania się krwi jest powolny pierwsze zwiastuny plam opadowych możemy zaobserwować po około 30 minutach, przede wszystkim na karku i na małżowinach usznych. W przypadku powolnego zamierania krążenia plamy opadowe mogą już pojawić się wcześniej. Proces przebiega dalej stopniowo i po około 2-4 godzinach plamy są w pełni wykształcone. Jeżeli jednak zmienimy pozycję zwłok to krew ponownie zacznie się przemieszczać do okolic najniżej położonych - proces ten nazywa się wędrówką plam, aczkolwiek nowe plamy będą nieco bledsze. W praktyce to czy plamy się już utrwaliły bada się po przez silny ucisk na okolice, w której obserwujemy plamy, jeżeli plamy mają jeszcze zdolność przemieszczania się to dochodzi do zblednięcia w miejscu ucisku. Po około 10-12 godzinach przy zmianie pozycji zwłok plamy nie przemieszczają się, stają się utrwalone. Jest to wynikiem procesu hemolizy i zwiększonej przepuszczalności ściany naczyniowej, co powoduje przesiąkanie krwi do okolicznych tkanek. Pod uciskiem palca plamy nie ustępują. Należy mieć świadomość, iż ta faza jest w znacznym stopniu zależy od szybkości rozkładu zwłok i utrwalenie może nastąpić wcześniej lub później (nawet do kilkudziesięciu godzin) w zależności od warunków zewnętrznych. Utrwalenie się plam pośmiertnych, przy założeniu, że nikt nie przemieszczał zwłok, pozwala w dokładny sposób określić pozycję w czasie zgony i tak np. w powieszeniu dochodzi do nagromadzenia się krwi w dystalnych częściach kończyn górnych i dolnych w postaci tzw. rękawiczek i skarpetek. Czasem, gdy ciśnienie w drobnych naczyniach w których gromadzi się krew, jest stosunkowo wysokie lub też te naczynia są niepełnowartościowe może dojść do ich pęknięcia i wynaczynienia się krwi - powstają wtedy drobne wybroczynki krwawe tzw. plamki Tardieu). Niejednokrotnie pojawia się problem czy obserwowana zmiana jest częścią plam pośmiertnych czy też podbiegnięciem krwawym. Można to zweryfikować po przez nacięcie tej okolicy. W przypadku plam pośmiertnych krew będzie widoczna jedynie w obrębie naczyń, natomiast w przypadku podbiegnięcia krwego zobserwujemy rozległy wylew krwawy. Kolejną istotną cechą plam jest ich kolor, o ile typowo są to odcienie fioletowo-sino-czerwone, to zdarzają sie przypadki w których już na podstawie ich zabarwienia można wysnuwać wstępne wnioski. Różowawe lub żywoczerwone plamy wskazują na zatrucie tlenkiem węgla, aczkolwiek mogą również powstawać gdy zwłoki przebywały w niskiej temperaturze lub czasem gdy doszło do zatrucia cjankami. Kolor czkoladowobrunatny jest spotykany w zatruciach związkami silnie utleniającymi (np. azotany, azotyny). Stężenie pośmiertne W pierwszym momencie po śmierci zwiotczeniu ulegają wszystkie mięśnie, zarówno gładkie jak prążkowane. Dopiero po pewnym czasie dochodzi do ich stopniowego skrócenia, usztywnienia co nazywamy stężeniem pośmiertnym. Jest to wynikiem zmian biochemicznych jakie zachodzą w mięśniach po śmierci. Głównym czynnikem odpowiedzialnym za to zjawisko jest ATP, za życia jest to najważniejsze źródło energi niezbędne aby mięśnie mogły się kurczyć i rozkurczać. Po śmierci dochodzi do jego dalszego zużycia ale nie jest już produkowany dlatego mięśnie pozostają w skurczu aż do momentu gdy zmiany gnilne nie doprowadzą do ponownego rozluźnienia mięśni. Po około 1-3 godzinach po śmierci stężeniem pośmiertnym zostają objęte mięśnie mimiczne twarzy oraz dorbne mięśnie palców i rąk. W pozostałych partiach mięśni stężenie rozwija się w ciągu 6-12 godzin i do tego czasu po przełamaniu (siłowym zgięciu kończyny w której wytowrzyło sie już stężenie pośmiertne) ponownie się rozwija aczkolwiek nie jest już tak wyraźne. Chrakterystyczne ułożnie zwłok (lekkie zgięcie w stawach łokciowych i kolanowych oraz zaciśnięcie palców rąk) jest wyrazem przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami. Stężenie pośmiertne ustępuje wraz z rozwijącymi się porcesami gnilnymi i ma to miejsce zywkle w około 48-72 godzin po śmierci. Niestety zarówno powstawanie jak i zanikanie stężenia pośmiertnego w znacznym stopniu zależy od warunków zewnętrznym, w tym najbardziej od temperatury i może się wachać w szerokich granicach. Hemoliza - rozpad krwinek czerwonych i uwalnianie hemoglobiny do osocza. Otarcia naskórka (excoriationes): powstają gdy narzędzie zdziera powierzchowne warstwy skóry (warstwę zrogowaciałą naskórka, lub powierzchowne warstwy skóry właściwej). Rezultatem jest wyciek płynu tkankowego i ewentualnie słabego krwawienia. Powierzchnia pokrywa się żółtoczerwonawym strupem. Powstają one od zadziałania narzędzia twardego tępego/tępokrawędzistego.

Dowodem na to, iż otarcie naskórka powstało za życie jest uwidocznienie towarzyszącego mu podbiegnięcia krwawego, aczkolwiek w przypadku gdy siła działa stycznie (np. ciągnięcie) podbiegnięcia może nie być. Otarcia naskórka mogą stanowić odwzorowanie narzędzia, zwłaszcza jeżeli jego powierzchnia jest stosunkowo niewielka. W różnicowaniu istotne jest oddzielenie od otarć naskórka zmian spowodowanych przez wysychanie oraz drobne owady, w czym najistotniejszą rolę gra doświadczenie obducenta. Podbiegnięcia krwawe (sugillationes): powstają w momencie wynaczynienia się krwi z przerwanych naczyń krwionośnych do otaczających tkanek miękkich, przy utrzymanym krążeniu pod dostatecznym ciśnieniem. Tak więc nie dotyczą one tylko tkanki podskórnej ale także narządów wewnętrznych, takich jak mięśnie, wątroba, płuca itp. Powstają od zadziałania narzędzia twardego, tępego/tępokrawędzistego. Częstym problemem jest wyróżnienie podbiegnięć krwawych w tkance podskórnej w obrębie dobrze wysyconych plam pośmiertnych. W przypadku, krótkiego czasu jaki upłynął od zgonu (1-2 dni) w momencie nacięcia skóry w badanym miejscu, w przypadku plam pośmiertnych widoczna krew będzie wypływać jedynie z przeciętych naczyń krwionośnych (będzie można ją zetrzeć, natomiast podbiegnięcie krwawe nie znika pomimo przecierania. Jednakże wraz z upływem czasu dochodzi do przesiąkania krwi przez ścianę naczyń i podbarwiania okolicznych tkanek co w dużej mierze uniemożliwia makroskopowe odróżnienie zmian przeżyciowych od pośmiertnych, pomocne mogą być badania histopatologiczne. Kształt podbiegnięcia krwawego może być pomocny w identyfikacji narzędzia. I tak np. pasmowate zasinienia mogą odpowiadać pałce, kijowi itp. W przypadku uderzenia płaskim przedmiotem (deska, pasek) obrażenie może przybrać kształć dwóch równoległych pasm zasinienia biegnących w pewnej odległości od siebie, ta odległość w przybliżeniu odpowiada szerokości narzędzia co może być pomocne przy jego identyfikacji. Są pewne lokalizacja na ciele gdzie podbiegnięcie krwawe może sugerować obrażenia wewnętrzne. Np. zasinienie okolicy oczodołu (tzw. siniec okularowy) może wskazywać na złamanie przedniego dołu czaszki. Zasinienie w okolicy zausznej, na wysokości wyrostka sutkowatego wskazuje na złamanie podstawy czaszki....