Temat 9 - Notatki z wykładu 9 PDF

Preview

Summary

Notatki z wykładu Motyw 9 leckja Obstetrics and Gynecology...

Description

CZĘŚĆ 9: PORADNICTWO GENETYCZNE I MEDYCYNA PŁODU. NARKOTYKI I CIĄŻA

1. WSTĘP HISTORYCZNY. William Osler był jednym z ojców współczesnej medycyny, który wraz z Garrodem stworzył nowy sposób uprawiania medycyny, w którym do diagnozy pacjentów wykorzystuje się dane laboratoryjne. W związku z tym stwierdził: „Aby wydobyć z natury sekrety zagubionych filozofów (mędrców) w każdym wieku, wyśledzić ich źródła przyczyn chorób, skorelować ogromne zasoby wiedzy, aby były łatwo dostępne w celu zapobiegania i leczenia chorób - to są nasze ambicje ”(William Osler, Montreal Medical Journal, 1902). Paradygmat lekarza: leczyć. Niemal nie zdając sobie z tego sprawy, sformułował pojęcie medycyny translacyjnej i badań translacyjnych. We wtorek 27 czerwca 2000 r. New York Times opublikował na pierwszej stronie: kod genetyczny ludzkiego życia jest rozszyfrowywany przez naukowców. Projekt Genomu Ludzkiego był promowany publicznie przez Collinsa, a prywatnie przez Craiga Ventera, kończąc później obie inicjatywy, które miały zostać opublikowane publicznie dla czasopisma „Nature” i prywatnie dla „Science”. 2. GENETYKA I ZDROWIE. Jest to zaczerpnięte z publikacji American Journal of Human Genetics z 1990 roku. U 8% osób przed 25 rokiem życia zdiagnozowano chorobę, która ma składnik genetyczny: -

-

Choroby jednogenowe (3,6 / 1000) o Dominacja autosomalna: 1,4 / 1000 o Autosomalny recesywny: 1,7 / 1000 o Połączone z X: 0,5 / 1000 Nieprawidłowości chromosomalne: 1,8 / 1000 Choroby wieloczynnikowe: 46,4 / 1000 Wrodzone nieprawidłowości: 26,6 / 1000 Inny: 1,6 / 1000

3. DZIWNA CHOROBA. Rzadka choroba to choroba, której częstość występowania wynosi 1/1350 (NIH: Narodowy Instytut Zdrowia) lub 1/2000 (UE: Unia Europejska). W naszym kraju ma raczej poczucie dziwności niż rzadkości; w rzadkim angielskim. Wśród rzadkich chorób ponad 80% ma podłoże genetyczne. Chociaż są rzadkiedotyczy 24 000 000 osób w UE. W Hiszpanii dotykają 3 mln ludzi. Dlatego kiedy o nich mówimy, mówimy o wielu ludziach. -

W 2004 r. W Andaluzji było 140 000 pacjentów, z łącznie 2 milionami lub więcej diagnoz i ze średnim pobytem wyższym niż w pozostałej części Hiszpanii.

Kiedy mówimy o chorobach rzadkich lub genetycznych, mówimy o wielu rzeczach, a większość znajduje się w pediatrii i ginekologii, chociaż zobaczymy je we wszystkich specjalnościach. Oni są: -

-

-

-

Nieprawidłowości chromosomowe, które powodują wady wrodzone, trudności w nauce lub problemy z rozrodczością, takie jak zespół Downa i translokacje chromosomów. Zespół Downa w rzeczywistości nie ma rzadkich chorób, ponieważ wcześniej częstość występowania wynosiła 1/700 i spadła Zaburzenia monogenowe, które następują po dziedzictwie mendlowskim, z wyraźnymi wzorcami dziedziczenia, często obarczone wysokim ryzykiem dla pacjentów i ich rodzin, takie jak mukowiscydoza, dystrofia mięśniowa, choroba Huntingtona i dziedziczne zaburzenia metaboliczne. Wśród rasy białej dwa najczęstsze to mukowiscydoza i rdzeniowy zanik mięśni, oba ze znanymi genami. Istnieje ponad 4000 chorób, które mają wyraźną podstawę genetyczną i są pochodzenia mendlowskiego (jeśli wejdziesz do NCBI, jest zakładka o nazwie omin i możesz znaleźć katalog chorób dziedzicznych wraz z ich genetycznymi przyczynami między innymi) Rodzinne nowotwory i zespoły predysponujące do rozwoju niektórych dziedzicznych nowotworów, takich jak rak rdzeniasty tarczycy, rak jelita grubego lub rak piersi i jajnik Wady wrodzone o podłożu genetycznym, takie jak wady cewy nerwowej lub wrodzona wada serca. Wrodzona choroba serca może być częścią zespołu obejmującego zajęcie narządów i układów lub występować jako izolowane anomalie Trudności w uczeniu się oraz zaburzenia uwagi i nadpobudliwości. Zaburzenia czuciowo-nerwowe, takie jak utrata słuchu i dystrofie siatkówki.

W związku z tym: -

-

-

Stanowią ważny składnik zachorowalności i umieralności okołoporodowej i noworodków, będąc główną przyczyną umieralności przed 14 rokiem życia w Andaluzji, a ich znaczenie rośnie w wieku dorosłym (ponieważ przeżywamy i przekształcamy choroby w przewlekłe) Stanowią ponad 5% obciążenia chorobami w naszej populacji Dotykają 2% żywych noworodków i stanowią od 30 do 50% przyjęć pediatrycznych w krajach sąsiednich Stanowią one w wielu przypadkach dużą trudność diagnostyczną, co powoduje opóźnienia w ich identyfikacji, co może pogorszyć rokowanie pacjentów. Ponieważ obszar genetyki klinicznej nie jest w naszym kraju szkolony, nie ma specjalizacji i nie ma dobrze zdefiniowanego obszaru wiedzy Powodują wielki ciężar rodzinny i społeczny Mają ogromny wpływ na bezpieczeństwo reprodukcyjne

Dlatego choroby genetyczne mają wpływ na: -

Długość życia

-

Jakość życia Reprodukcja Adaptacja indywidualna, rodzinna i społeczna

4. ANALIZA GENETYCZNA W GENETYCE KLINICZNEJ. -

Testy genetyczne wykrywają zmiany informacji genetycznej związane z problemami zdrowotnymi. Analiza genetyczna może być wykorzystywana zarówno do leczenia choroby, jak i do podejmowania osobistych decyzji Badania genetyczne mogą mieć wpływ nie tylko na pacjenta, ale także na jego rodziny Testy genetyczne muszą być przeprowadzane w kontekście obejmującym poradnictwo genetyczne i muszą obejmować świadomą zgodę i interpretację wyników.

Analizy genetyczne nie są wykonywane tylko dlatego, że są wykonywane, gdy pojawia się problem i uważamy, że może on mieć przyczynę genetyczną, a informacje, które nam przekażesz, mogą mieć znaczenie dla opieki nad tą osobą lub dla jej zdrowia reprodukcyjnego. Testy genetyczne mają tę samą cechę, co inne testy, ale nabiera tu pewnego znaczenia: trafność i użyteczność kliniczna Diagnozuje to, czego szukasz i nic więcej, i daje możliwość zapewnienia opieki medycznej temu pacjentowi lub rodzinie. Rodzaje testów genetycznych to: -

-

Analiza diagnostyczna lub objawowa vs. Analiza predykcyjna / przedobjawowa. o Diagnoza objawowa występuje, gdy pojawia się choroba, która powoduje klinikę. Przykład: dziecko, które nie rozwija się prawidłowo, a test potu jest pozytywny i uważasz, że jest to mukowiscydoza, przeprowadzasz analizę, aby to potwierdzić lub wykluczyć o Diagnoza predykcyjna: zanim objawy choroby lub ustąpią. Np .: Huntington. Jeśli dana osoba ma rodzinną historię choroby Huntingtona i została przeprowadzona analiza genetyczna, wiadomo, czy rozwinie się choroba (tak lub nie, 100%) Analiza kliniczna vs. Analiza badań (Nie będziemy tu wchodzić, ponieważ jest z pola badawczego)

5. PORADNICTWO GENETYCZNE. Poradnictwo genetyczne to proces komunikacji mający na celu radzenie sobie z problemami związanymi z pojawieniem się lub ryzykiem pojawienia się zaburzenia genetycznego u osoby lub rodziny. Porada genetyczna nie jest domysłem, ma strukturę, wiedzę i sposób wykonania w praktyce klinicznej. Jak powiedzieliśmy, ma na celu nie tylko zarządzanie wyglądem, ale także ryzyko pojawienia się. Np .: osoba z rodzinną historią Huntingtona, która chce mieć dzieci. 5.1.PRAKTYKA KLINICZNA W PORADNICTWIE GENETYCZNYM. Praktyka kliniczna jest zorientowana w sposób, który widzimy na obrazie. Najpierw specjalista danej choroby (internista, kardiologia, itp.) Dokonuje wstępnej oceny, a ginekolog ustala drzewo genealogiczne i strukturę rodziny. W ten sposób przeprowadzana jest analiza informacji, ustalamy podejrzenie diagnostyczne i wykonujemy określone testy, aby uzyskać dokładną diagnozę. W genetyce klinicznej nad ryzykiem nawrotu choroby i rokowaniem możemy pracować tylko znając trafną diagnozę, bo jeśli nie, bardzo trudno jest temu zapobiec, ponieważ nie wiemy, gdzie działać. Możemy przeprowadzić badanie nosicielstwa, diagnostykę prenatalną, diagnostykę preimplantacyjną, terapię behawioralną położniczą itp., Ale do tego potrzebuję znać gen.

Jeśli chodzi o indywidualne rokowanie, nie wszystkie choroby genetyczne są takie same, dlatego potrzebuję również dokładnej diagnozy, aby leczyć i zapobiegać możliwym powikłaniom. Ponadto wszystko będzie zależało od szeregu czynników, które jeszcze bardziej utrudnią sprawę: ekspresji, penetracji, heterogeniczności i zmienności genu. -

Wszystko to zależy od przypadków, w których będziemy pracować: Wrodzone wady serca i genetyka kliniczna Po wykonaniu badania prenatalnego i wykryciu nieprawidłowości w sercu wykonuje się testy genetyczne, aby sprawdzić, czy znajdujemy przyczynę; W ten sposób można wydedukować historię naturalną i spodziewane rezultaty i na tej podstawie podejmować decyzje. -

Poradnictwo genetyczne Na podstawie fenotypu (przed porodem) Analiza genetyczna (cytogenetyka, cytogenetyka molekularna), która wyklucza inne przyczyny Historia naturalna i oczekiwane rezultaty: jeśli znamy historię naturalną, czy będziemy w stanie wykonać operację kardiochirurgiczną, w jakich przypadkach, z jakim przeżyciem itp. Problem i podejście okołoporodowe: jak będziemy go leczyć w ciąży lub jeśli nie jest leczony, jak się go przestrzega, jaki rodzaj porodu będziesz mieć (pochwowe, cesarskie cięcie ...)

Wszystkie te szczegóły mają znaczenie, ponieważ od tego zależeć będzie przeżycie i jakość życia noworodka oraz jego postawa. Diagnostyka preimplantacyjna Jest to analiza genetyczna embrionów uzyskanych za pomocą technik zapłodnienia in vitro przed przeniesieniem do macicy. Dzieje się tak, jeśli np. Matka mówi nam, że urodziła już czułe dziecko i teraz chce mieć zdrowe dziecko, ale nie chce poddawać się diagnostyce prenatalnej. Musimy znać gen, mutację i fenotyp, więc musi być dokładny i wiarygodny. Należy pamiętać, że w analizie genetycznej, gdy mówimy o prenatalnym lub preimplantacyjnym, nie widzimy pacjentów, widzimy przyczyny chorób, które są związane z fenotypamiCzy ma taką mutację, czy nie? i ta mutacja powoduje pewien fenotyp. Diagnostyka predykcyjna Kiedy cierpisz na pewną chorobę lub chorobę w przeszłości, taką jak choroba Huntingtona. -

-

Na poziomie uniwersalnym stosuje się wspólne ramy opieki, które obejmują poradnictwo genetyczne, świadomą zgodę i analizę genetyczną. Ramy te są uważane za niezbędne przez wszystkie grupy wsparcia, profesjonalistów i osoby, które proszą o poddanie się tego typu analizie. Uważa się, że predykcyjna analiza genetyczna ma znaczny potencjał dla dokładnej oceny ryzyka i prawidłowego ukierunkowania strategii przesiewowych i profilaktyki (nie tylko choroby, ale także ryzyka nawrotu)

Na przykład rak piersi. Istnieją dwa geny, które są zasadniczo rozwijane w przypadku Ca piersi: BRCA1 i BRCA2. Kiedy masz historię raka rodzinnego lub wykryto raka piersi z mutacją w jednym z tych genów, pozwala to na bardziej szczegółowy nadzór nad chorobą, zmiany stylu życia, chemioterapię lub zabieg profilaktyczny. Pierwsza analiza w każdej rodzinie jest wykonywana na pacjencie z chorobą. Kiedy już to zrobisz, możesz narażać innych członków rodziny na ryzyko lub odsuwać się od niego, a oto koncepcja penetracji, ponieważ nie jest ona taka sama we wszystkich chorobach i polega na możliwości rozwoju choroby, jeśli masz gen. Prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi u kobiety z mutacją wynosi około 60%, a mężczyzny około 15% (w przypadku Huntingtona jest to 100%, aw jajniku 30-35%). Dlatego nie ma pełnej penetracji, ponieważ nie u każdego z mutacją rozwinie się choroba. 5.2.CELE. Pomóż osobie i / lub rodzinie: -

-

Zrozumieć sytuację medyczną, w tym diagnozę, prawdopodobny przebieg choroby i leczenie. Dowiedz się, jak dziedziczność przyczynia się do zaburzenia, a także ryzyko nawrotu choroby (w tym celu stworzyliśmy drzewo genealogiczne) Zrozum alternatywne sposoby zarządzania ryzykiem nawrotu i / lub wystąpienia. Wybierz najbardziej efektywne zarządzanie w oparciu o ryzyko, cele rodzinne, standardy etyczne i przekonania religijne i postępuj zgodnie z nimi. Dziś, z wyjątkiem nagłych przypadków życiowych, decyzje podejmują pacjenci, to lekarze zapewniają opcje leczenia. Promuj dostosowanie osoby i rodziny do choroby i ryzyka jej nawrotu. Jest to kwestia centralna, ponieważ życie zmienia się w jednej sekundzie: zmienia przyszłość, relacje z rodziną i partnerem, posiadanie dzieci ... Ma brutalny wpływ na rodzinę i parę i wiele razy pary obwiniają się za tę przeszłość ... przeszłość ...

Aby osiągnąć cele poradnictwa genetycznegonależy podać informacje, aby decyzja została przekazana: -

Kim jest zmarły? Zgłoś medyczne aspekty choroby Wyjaśnij dziedziczenie: omów prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia i opcje Porozmawiaj o rokowaniu i leczeniu

-

Porozmawiaj o decyzjach: o Rób lub nie rób testów genetycznych. o Mieć więcej dzieci lub nie. o Jeśli to możliwe (i jak), aby zapobiec wystąpieniu / nawrotowi choroby

-

Niektórzy nie chcą być badani i dochodzimy do problemu, co zrobić, jeśli chcą mieć dzieci, bo diagnostyka prenatalna byłaby konieczna, aby wiedzieć, czy rozwinie się u nich choroba, bo mamy zmutowany gen. Następnie podejmowane są decyzje, czy kontynuować ciążę w sytuacjach, w których nie mogliśmy przeprowadzić bezpośredniej analizy, ale mogliśmy wiedzieć, czy u płodu nie wystąpiła choroba. -

Wsparcie dla CAŁEJ rodziny: o Dbaj o innych członków rodziny

o

Dostępność testów genetycznych dla członków rodziny zagrożonych: ponieważ krewni pierwszego i drugiego stopnia mogą chcieć wykonać testy, aby zapobiec ryzyku nawrotu choroby

-

Niedyrektywna Nie zawsze musisz przeprowadzać analizę genetyczną: tylko wtedy, gdy jest wskazanie.

5.3.WSKAZANIA. - Choroba genetyczna znana pacjentowi - Znana choroba genetyczna w rodzinie - Ryzyko nawrotu rodziny - Choroba zwyrodnieniowa lub postępująca - Znany zespół polimalformacyjny - Nieznany zespół polimalformacyjny - Upośledzenie umysłowe i / lub wady rozwojowe - Dziedziczne zespoły nowotworowe 5.4.HISTORIA RODZINNA. Kiedy robimy historię rodziny, jest ona bardzo szczegółowa i dostarcza nam wielu informacji: -

Rodowód co najmniej trzech pokoleń Liczba krewnych pierwszego stopnia z ... Inne choroby przewlekłe / zwyrodnieniowe, MR / AC ... w rodzinie Pochodzenie etniczne Wiek diagnozy Historia choroby i leczenia innych dotkniętych nią członków rodziny Wiek śmierci Klucz do rozpoznania wzoru dziedziczenia, penetracji, ekspresji oraz klinicznej i genetycznej heterogeniczności  znać wzorzec dziedziczny i sposób, w jaki choroba objawia się w tej rodzinie, ponieważ ta sama choroba może objawiać się inaczej w tej samej rodzinie, a choroby, które mają tę samą przyczynę genetyczną, manifestują się inaczej w różnych rodzinach

5.5.SZACOWANIE RYZYKA. Dzięki temu możemy ustalić empiryczne, mendlowskie i zmodyfikowane ryzyko przy wyborze sposobu, w jaki będziemy pracować: -

-

-

Ryzyko empiryczne. Jest stosowany w przypadku większości chorób wieloczynnikowych / wielogenowych oraz większości nieprawidłowości chromosomalnych. Opiera się na danych dotyczących obserwowanej populacji i może się różnić w zależności od obszaru lub obecności innego schorzenia w rodzinie. Ryzyko mendlowskie. Można oszacować tylko wtedy, gdy zostanie jasno ustalone, że choroba jest wynikiem dziedziczenia pojedynczego genu. Należy wziąć pod uwagę rodzaj dziedziczenia: recesywny, dominujący lub powiązany z chromosomem X. Istnieje jednak szereg cech tych chorób, które mogą komplikować ocenę ryzyka i ogólnie proces poradnictwa genetycznego: o Niejednorodność genetyczna. o Penetrance. o Zmienna ekspresja. Zmodyfikowane ryzyko. Ryzyko a priori, oparte na dziedziczeniu mendlowskim, jest modyfikowane konkretnymi danymi z badanej rodziny. Jest stosowany zwłaszcza w chorobach recesywnych sprzężonych z chromosomem X.

Penetracja

Odsetek osobników z mutacją genetyczną wykazującą objawy fenotypowe. Np .: jeśli masz mutację w genie huntingtyny, wiedz, ile osób cierpiało na tę chorobę, czyli w 100%; jeśli mutacją jest BRCA1, prawdopodobieństwo wynosi 15% dla mężczyzny i 60% dla kobiety. Wyrazistość Stopień klinicznej ekspresji (fenotyp) mutacji genu (geny nieliniowe, modyfikujące, płeć, pochodzenie etniczne ...). To, że istnieje mutacja, nie oznacza, że istnieje choroba, istnieje fenotypowa zmienność kliniczna. Nie jesteśmy genami z nogami, jesteśmy pod wpływem środowiska, pożywienia, modyfikujących genów, pochodzenia etnicznego ... Na przykład zespół Smith-Lemli-Opitz, choroba związana z mutacją DHCR7, która jest związana z metabolizmem cholesterolu i widzimy, że można ją wyrazić od bardzo ciężkiego fenotypu (lewy obraz) do praktycznie normalnego (prawy obraz) istoty. ta sama choroba.

Niejednorodność. Może być: -

Niejednorodność alleli: fenotyp spowodowany różnymi mutacjami w tym samym genie (np. mukowiscydoza lub recesywne dystrofie obręczy) Niejednorodność genetyczna: fenotyp spowodowany mutacjami w różnych genach (jak to ma miejsce na przykład w dziedzicznej dystrofii siatkówki)

Analiza najczęstszych mutacji w mukowiscydozie. Mukowiscydoza występuje najczęściej u rasy kaukaskiej i jest chorobą recesywną ze względu na mutację genu kodującego CFTR, transporter błonowy. W zależności od mutacji rozwinie się jeden lub inny fenotyp: fenotyp trzustki widoczny od początku , późniejszy fenotyp oddechowy itp. W takich przypadkach interpretacja analiz genetycznych jest krytyczna. ∆F508 jest najpowszechniejszą mutacją genu CFTR, który jest genem odpowiedzialnym za mukowiscydozę. Jednak nie jest rozłożony równomiernie we wszystkich populacjach: jeśli przeprowadzisz badanie w Danii, mutacja ∆F508 stanowi 80-90% mutacji CF, a jeśli zrobisz to tutaj, zbliży się do 40%. Dlatego nie ma większego sensu badanie mutacji ∆F508 w tym miejscu, ponieważ u ponad 50% pacjentów byłaby ona ujemna. -

Recesywne dystrofie obręczy (dystrofie mięśniowo-obręczowe kończyn typu 2)

Wszystkie te geny mają zdiagnozowany jeden fenotyp -

Dlatego wykonując analizę genetyczną, nie mamy prawdopodobnej diagnozy i fenotypu, musimy wziąć pod uwagę wiele innych rzeczy: zmienność, wyrazistość, heterogeniczność, rozmieszczenie populacji, penetrację ... które pozwalają na walidację analizy, a tym samym uzyskanie diagnoza i prawdopodobny fenotyp. -

5.6.PODRÓŻ PACJENTA W PORADNICTWIE GENETYCZNYM. - Zbierz historię rodziny - Oszacowanie ryzyka nawrotu - Testy genetyczne (jeśli są dostępne; ważność i użyteczność kliniczna), w tym poradnictwo genetyczne - Kontynuacja, w tym opcje reprodukcyjne 5.7.PRACA W ZESPOLE. - Genetyk kliniczny: o Lekarstwo o Diagnoza i postępowanie kliniczne (opcje reprodukcyjne) o Diagnoza syndromowa - Inni specjaliści kliniczni (geografia i historia) i niekliniczni Zawsze musisz towarzyszyć pacjentowi, ponieważ są to choroby, które przerywają jego życie i musisz empatii, komunikacji i pracy zespołowej. Ponadto innym problemem jest to, że w naszym środowisku dostęp do usług genetyki klinicznej jest bardzo skomplikowany, ponieważ nie jest dostępny we wszystkich szpitalach. -

6. MEDYCYNA PŁODU. Medycyna płodu to dziedzina wiedzy, która zaczyna się rozwijać. -

Postęp technologiczny: jesteśmy w stanie zbadać płód prawie tak, jakby był noworodkiem Zaliczka instrumentalna: zaprojektowaliśmy instrumenty zdolne do wejścia do środowiska płodowego Postęp w znieczuleniu: jesteśmy w stanie leczyć płody w macicy Postęp w perinatologii: pozwalają nam pomagać w medycynie terapii płodu Postęp w genetyce klinicznej: pomaga nam poznać historię naturalną, ponieważ nie można jej mierzyć tylko efektem końcowym, ponieważ czasami nie można przewidzieć efektu końcowego Diagnoza prenatalna  Medycyna płodowa  Terapia płodu

-

Nasza zdolność do diagnozowania nieprawidłowości płodu wzrosła w ciągu ostatnich dwóch dekad. Postępy te przyczyniły się nie tylko do klinicznego zastosowania PD (diagnostyka prenatalna), ale także do leczenia RCF (zahamowanie wzrostu płodu), niedokrwistości płodu i TTTS (zespół transfuzji płodu i płodu). Ustalono paradygmat płodu jako pacjenta. Zastosowania USG płodu i PD w ciąży rosną wykładniczo, dostarczając istotnych informacji klinicznych od 12 tygodnia do momentu ciąży. To badanie ultrasonograficzne decyduje i ...