Metabolismo DE LA Bilirrubina EN Condiciones Fisiopatologicas PDF

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Metabolismo DE LA Bilirrubina EN Condiciones Fisiopatologicas, medicina...

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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA EN CONDICIONES FISIOPATOLÓGICAS Un varón de 36 años de edad fue ingresado en un hospital por presentar náuseas, vómitos y malestar general. Su orina era más oscura de lo habitual. Durante el examen físico se observó que presentaba aumento de tamaño y sensibilidad del hígado a la palpación. Las pruebas de función hepática resultaron anormales; el valor de ALT plasmática era de 1500 UI/l; el de AST era de 400 UI/l. Durante las siguientes 24 horas el paciente desarrolló ictericia y su valor de bilirrubina total en plasma era de 9,0 mg/dl (154mM). Se le diagnosticó hepatitis aguda.

1.- ¿Qué entiende por Hepatitis?. Causas: La hepatitis es una enfermedad de la que se conocen numerosas causas: ● Infecciones por virus, bacterias o parásitos. ● Trastornos de tipo autoinmune. ● Lesiones debidas a la interrupción de la irrigación sanguínea normal del  hígado. ● Traumatismos. ● Presencia en el organismo de determinadas drogas, toxinas, medicamentos, etc. ● Presencia de trastornos de tipo hereditario como fibrosis quística o enfermedad de Wilson. En el caso de las hepatitis producidas por virus podemos distinguir entre virus específicos para la hepatitis (virus de la hepatitis A, B, C y D principalmente,aunque se conocen otros) o virus no específicos para la hepatitis, que son aquellos que suelen manifestarse con otras patologías pero que, en ocasiones, terminan provocando este trastorno; entre estos últimos cabe destacar el virus Epstein Barr (causante de la mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso) y el  citomegalovirus. 2.- En esta patología, por qué aumenta el nivel de las transaminasas en el plasma? y ¿por qué aumenta el nivel de B.C. en el plasma? en la hepatitis aguda tenemos un proceso inflamatorio que destruye a los hepatocitos y al ser destruidos estos liberan transaminasas en la sangre de ahí su aumento en el plasma; ahora debido a la inflamación del hígado, este genera lesión en los hepatocitos, por lo tanto aumenta la permeabilidad celular permitiendo que la poca y nada bilirrubina conjugada que está en el hígado pase al plasma sanguíneo. 3.- ¿Qué significa ALT o GPT y AST o GOT?. ¿Qué reacciones catalizan estas enzimas? ALT (La alanina aminotransferasa) o GPT (Glutamato-piruvato transaminasa) son enzimas unilocular (citoplasmática) cuya mayor actividad se localiza en el tejido

hepático. La destrucción o cambio de permeabilidad de las membranas celulares provoca la liberación de ALT a la circulación sanguínea. La GPT cataliza esta otra reacción:Alanina + α-Cetoglutarato ⇔ Piruvato + Glutamato AST (aspartato transaminasa) o GOT (transaminasa glutámico-oxalacética) es una enzima aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos, especialmente en el corazón, el hígado y el tejido muscular. son enzimas transferasas que catalizan la reacción de transferencia del grupo amino (-NH2) de un aminoácido a un α-cetoglutarato (un α-cetoácido).GPT 4.- Una auxiliar de enfermería, después de la extracción de sangre, consulta si puede o no enviar al Laboratorio de Bioquímica Clínica una muestra de sangre hemolizada, para la realización de las pruebas (determinaciones) de función hepática. ¿Qué opinión tiene al respecto?. No se debe enviar muestra de sangre hemolizada, debido a que esta hemolisis de glóbulos rojos provocaría la producción de BNC, y de esta forma se alteraría el resultado. 5.- Haciendo un pequeño cálculo (regla de tres), ¿qué conclusión deduce de la siguiente información?: §En condiciones fisiológicas el recambio diario de Hb es de 6 g §De acuerdo a la estequiometría de la reacción 1 g de Hb origina 35 mg de Bilirrubina §En condiciones fisiológicas la formación diaria de bilirrubina es de 250-350 mg Al analizar la estequiometría de esta reacción, se puede concluir que 1g de Hb origina 35 mg de bilirrubina. Como sabemos, el recambio fisiológico de Hb diario es de 6 g, por una regla de tres, podemos calcular, que a partir de 6 g de Hb se debieran originar 210 mg de bilirrubina. Pero se sabe que la formación diaria de bilirrubina es un poco mayor, y es cercana a 250-350 mg. De esto se puede concluir que: ● Debe existir otras fuentes de bilirrubina, aparte de la hemoglobina. ● La mayor fuente de bilirrubina es producto de la metabolización de la Hb, por lo tanto esta vía es la que tiene importancia en clínica para originar un exceso de bilirrubina (BNC) debido a un aumento en su producción.

6.- ¿Qué entiende por bilirrubina directa e indirecta?. ¿Por qué se denominan así estas bilirrubinas? ● La bilirrubina directa o conjugada es la forma combinada de la bilirrubina y azúcares que es creada por el hígado y liberada en la bilis. (baja concentración en la sangre)

● La bilirrubina indirecta o no conjugada es es una sustancia que se forma al momento en que son destruidos los glóbulos rojos en la sangre y después es transportada para el hígado. (alta concentración en la sangre, esta es insoluble en agua) 7.- Realice un esquema completo, indicando el metabolismo de la bilirrubina en condiciones fisiológicas: antes del hígado, en el hígado y después del hígado. Anote sólo lo más importante que ocurre en cada tejido (SRE, Sangre, hígado, vía biliar, intestino, y riñón) NO ESCRIBA DETALLES.

8.- ¿Cómo explica que en condiciones fisiológicas exista un nivel normal de B.C. en la sangre? * Porque existe un recambio diario y fisiológico de hemoglobina, equivalente a 6 g De 1g de Hb origina 35 mg de bilirrubina. Como sabemos, el recambio fisiológico de Hb diario es de 6 g, por una regla de tres, podemos calcular, que a partir de 6 g de Hb se debieran originar 210 mg de bilirrubina. Pero se sabe que la formación diaria de bilirrubina es un poco mayor, y es cercana a 250-350 mg. De esto se puede concluir que: a) Debe existir otras fuentes de bilirrubina, aparte de la hemoglobina. b) La mayor fuente de bilirrubina es producto de la metabolización de la Hb, por lo tanto esta vía es la que tiene importancia en clínica para originar un exceso de bilirrubina (BNC) debido a un aumento en su producción.

9.- Indique enzimas, lugar en la célula (estructura subcelular), tipo de célula y órganos donde ocurren las siguientes etapas del metabolismo normal de la bilirrubina: HEM ¾® BILIVERDINA ¾® BILIRRUBINA (B.N.C.) -enzimas: hem-oxigenasa, biliverdina reductasa -estructura subcelular: -células: macrofagos -órganos: bazo B.N.C. ¾¾¾¾® B.C. -enzimas: Glucuroniltransferasa -estructura subcelular: Retículo endoplasmático liso -células: Hepatocito -órganos: Hígado

B.C.

¾¾¾¾® UROBILINOGENOS

-enzimas: bacterias intestinales -estructura subcelular: -células: -órganos: intestino delgado, duodeno 10.- Es posible que Ud. haya escuchado que coluria corresponde a la presencia de derivados o pigmentos biliares en la orina. ¿Qué opinión tiene al respecto?. La realidad es que la coluria si consiste en que la orina está coloreada, pero no por cualquier pigmento biliar, ya que la BNC no podría estar implicada porque esta nunca llega a la orina por ser liposoluble, tampoco podría ser la biliverdina, ya que su concentración en orina es muy baja y además es verde. El urobilinógeno y la urobilina tampoco pueden ser los que colorean la orina, ya que su concentración (en orina) no es suficiente para eso. Y el principal pigmento que si da color a la orina es la BC, que en condiciones normales da la coloracion normal, pero cuando esta aumentada produce coluria. 11.- Qué etapas del metabolismo hepático se ven afectada producto del daño hepático agudo o crónico? Se ve afectado el metabolismo de bilirrubina, la hiperbilirrubinemia está casi siempre presente en el momento de la presentación, también la coagulopatía debido a la alteración de la síntesis hepática de los factores de coagulación es común, por otra

parte podemos identificar necrosis hepatocelular, que se manifiesta con aumento de los niveles de aminotransferasa. 12.- ¿Qué etapa del metabolismo hepático de la Bilirrubina se ve más afectada durante la Hepatitis?. Fundamente su respuesta. Dé a lo menos cuatro (4) razones que justifiquen su respuesta. La bilirrubina conjugada (BC) excretada desde el hepatocito hacia la vía biliar intra y extrahepátca no sufre, en condiciones normales, ninguna transformación bioquímica. Una vez que se pone en contacto la BC con enzimas bacterianas, tanto en el ileón terminal como en el colon, esta bilirrubina es deconjugada e inmediatamente reducida a urobilinógenos (o estercobilinógenos). Del 100% del urobilinógeno que se formó en el intestino, la mayor parte (cercano al 90%) se elimina por las deposiciones, y el 10% restante es re-absorbido, pasando a la circulación sanguínea. La mayor parte del urobilinógeno reabsorbido es captado por el hígado (9% del formado en el intestino ó 90% del reabsorbido). 13.- En este paciente con hepatitis aguda, ¿cómo espera encontrar los niveles de los siguientes metabolitos? Indique con aumentado, normal, disminuido o ausente. Además señala, ¿Por qué? ª Bilirrubinemia total: AUMENTADO (por falla de la excreción a nivel de la célula hepática y porque la BNC y BC en la sangre están aumentadas) ª B.N.C. en sangre: AUMENTADO (la BNC no se puede captar ni conjugar por lo tanto va a aumentar la BNC en la sangre (porque al no ser captada se acumula). ª B.C. en sangre: AUMENTADO (La conjugación disminuyó, pero lo más afectado es la excreción y se excreta menos, ↑ la permeabilidad celular (hepatocito), por lo tanto lo poco y nada que se produce se escapa a la sangre) ª B.N.C. en orina: AUSENTE (La BNC siempre va a estar ausente, en cualquier enfermedad) ª B.C. en orina: AUMENTADO (porque está aumentado en la sangre.) ª Urobilinógeno fecal: DISMINUIDO (porque lo que más se afecta es la excreción, por lo que la formación de urobilirógeno está ↓, si se produce poco se elimina poco. Por eso los que tienen hepatitis tienen hipocolia, la deposición pálida) ª Urobilinógeno urinario: AUMENTADO (Cuando el hígado está dañado en forma aguda o crónica este no entra, ¿para donde se tiene que ir? al riñón. Entonces, a pesar que la producción ↓, aumenta) 14.- De acuerdo a la clasificación fisiopatológica de las ictericias, indique patologías en las cuales esté alterada esta etapa del metabolismo de la bilirrubina.

a) Producción→ i) Anemia hemolítica b) Captación→ i) Síndrome de Gilbert c) Conjugación→i) Síndrome de Gilbert ii) Ictericia fisiológica del recién nacido

iii) Síndrome de Crigler Najjar de tipo 1 y de tipo 2 d)Excreción→ i) Daño hepático agudo y crónico (hepatitis y cirrosis) ii) Síndrome de Dubin Johnson y Síndrome de Rotor iii)Colestasis intrahepática y extrahepática (ejemplos: colestasis intrahepática del embarazo, coledocolitiasis y cáncer de cabeza de páncreas) 15.- ¿Por qué en una anemia hemolítica los niveles de bilirrubina en sangre, generalmente no son nunca tan elevados (...