Modelo de Mediacion completa caso 3 PDF

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2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”ANEXO ÚNICO AL DECRETO N°ANEXO IFORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN PREJUDICIAL OBLIGATORIAFecha de presentación: //____ Centro de Mediación elegido: ____________________________  Número de caso (​ uso interno​ ): __________ _Usted tien...

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2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

ANEXO ÚNICO AL DECRETO N° ANEXO I

FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN PREJUDICIAL OBLIGATORIA 

Cutral-Có Fecha de presentación: 16 ____/____/____ ____________________________ 05 2021 Centro de Mediación elegido: Mediacion Número de caso (uso interno): __________  Usted tiene derecho a mediar en cualquier Centro de Mediación. Consulte el listado de Mediadores y de Centros de Mediación habilitados en h  ttp://mediacion.cba.gov.ar. Antes de completar el formulario lea detenidamente el instructivo anexo. I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO  Requirente: ●

Nombre y Apellido / Razón Social

Susana Maria Costas / 27-30890654-8 ____________________________________________________________ Requerido: ●

Nombre y Apellido / Razón Social

Felix Rodriguez / 28-29765011-9 ____________________________________________________________  II. NATURALEZA DEL CONFLICTO 

Alimentos y Regimen de Comunicacion

__________________________________ * uso interno Describa los hechos en los que se basa su reclamo:

A los fines de llegar a un acuerdo entre las partes, evitando un proceso judicial con demoras, sobre régimen de visitas y cuota alimentaria Vengo a promover demanda contra el Sr.Felix para que se fije y acuerde monto de cuota  alimentaria para sus hijos: Martin, Lucas y Tomas Rodriguez. 

Describa con exactitud el objeto o rubros de su reclamo:     ●



   

 ¿Reclama un monto de dinero? *marque con una  “X” la opción que corresponda. SI





NO

28.000

Monto del reclamo: $_______________ 1

2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

 III. DATOS DEL REQUIRENTE 

Maria Costas / 27-30890654-8 Nombre y Apellido / Razón Social: Susana _ ___________________________________________________________ N° de CUIL / CUIT: 27-30890654-8 ___________________________   Persona Jurídica - Representante Legal (Nombre, Apellido y N° de DNI): ______________________________________________________________________________________

Paimun N°23 Domicilio real: Lago ________________________________________________________________________ Co Localidad: Cutral ________________________________________________ CP:8322 ______ Teléfono fijo: ______________ 4967885 Teléfono móvil: _____________________  154661637  Domicilio constituido a los efectos de la mediación:

Calle Alem N°440

 

Co Localidad: Cutral_________________________________________________ CP:8322 ______ Teléfono fijo: ______________ 4963072 Teléfono móvil: ____________________  2995768390  Domicilio electrónico: _____________________________________________________________  

Alejandro Perotti Abogado/a Patrocinante: Cristian ________________________________________ N° de DNI: ___________________________ 30.765.981   ¿Solicita la inscripción en el Programa de Mediaciones Gratuitas / Beneficio de Mediar sin Gastos? *marque con una “X” la opción que corresponda. 

SI

NO

 IMPORTANTE: si solicita la gratuidad, debe completar la Declaración Jurada correspondiente.

 IV. DATOS DEL REQUERIDO

Rodriguez / 28-29765011-9 Nombre y Apellido / Razón Social: Felix ____________________________________________________________ N° de CUIL o DNI / CUIT: 28-29765011-9 _ __________________________

Moreno N°233 del Barrio 25 de Mayo de Plaza Huincul Domicilio real: Mariano _______________________________________________________________________

Huincul Localidad: Plaza _________________________________________________ CP:8318 ______ Otro domicilio conocido: _____________________________________________________________ Teléfono fijo: ______________ 4966672 Teléfono móvil: ____________________  155730214 *Completar los siguientes datos del requerido, sólo en el caso de presentación conjunta

 2

2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

Domicilio electrónico: _______________________________________

Palermo Abogado/a Patrocinante: Marcelo _ ___________________________________

Firma del Requerido*  N° de DNI: ___________________________  16726928  ___________________ ¿Proponen mediadores?  Firma y sello del Si Nombre y Apellido de los Mediadores propuestos: Abogado/a  1) __________________________________________________________ Patrocinante* 2) __________________________________________________________  ___________________  No   V. DATOS DE TERCEROS ¿Considera necesario convocar a terceros para que participen en la Mediación? 1) Nombre y Apellido / Razón Social: ________________________________________________________ N° de DNI / CUIT: ___________________________   Domicilio: ________________________________________________________________________________   Localidad: ______________________________________________ CP: ______ Teléfono: ___________________________   Carácter en el que participa: ______________________  2)  Nombre y Apellido / Razón Social: ________________________________________________________ N° de DNI / CUIT: ___________________________   Domicilio: ________________________________________________________________________________   Localidad: ______________________________________________ CP: ______ Teléfono: ___________________________   Carácter en el que participa: ______________________  Observaciones:   



 



 

______________________________________

______________________________________

Firma y aclaración del Requirente

Firma y sello del Abogado/a Patrocinante

82 Matrícula N°: ______________ 3...