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HISTORIA CLINICADATOS GENERALES:‒ Hospital:‒ Lugar:‒ Fecha:‒ Servicio:‒ N de cama:ANAMNESISTipo:A. FILIACIÓN‒ Nombre: ‒ Edad: ‒ Sexo: ‒ Raza: ‒ Religión: ‒ Estado Civil: ‒ DNI: ‒ Ocupación actual: ‒ Grado de Instrucción: ‒ Idioma: ‒ Lugar de Nacimiento: ‒ Lugar de Procedencia: ‒ Procedencia: ‒ Domic...

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HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Hospital: Lugar: Fecha: Servicio: N de cama:

ANAMNESIS Tipo: A. FILIACIÓN ‒

Nombre:

‒

Edad:

‒ Sexo: ‒ Raza: ‒ Religión: ‒ Estado Civil: ‒ DNI: ‒ Ocupación actual: ‒ Grado de Instrucción: ‒ Idioma: ‒ Lugar de Nacimiento: ‒ Lugar de Procedencia: ‒ Procedencia: ‒ Domicilio: ‒ Persona responsable: ‒ Teléfono: ‒ Fecha de ingreso: B. ENFERMEDAD ACTUAL:

   

Motivo de consulta: Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Curso de la enfermedad:

 Relato de Enfermedad: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Funciones biológicas: 

Apetito:



Sed:



Orina:



Deposiciones:



Sueño:

ANTECEDENTES: A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: VIVIENDA:

        

Material: Piso: Techo: N° de habitantes: N° de habitaciones: Agua: Desagüe: Luz: Tipo de vivienda:

Alimentación



Desayuno:



Almuerzo:



Cena:

Vestimenta:  Frecuencia de Cambio:  Condiciones de Conservación:  Limpieza: Ocupación:  Actual:  Anteriores:  Lugar: Escolaridad:  Año de estudios:  Comportamiento escolar:  Causa de deserción escolar: Residencias Anteriores: Crianza de Animales: Situación económica: Hábitos Nocivos:  Alcohol:  Tabaco:  Café:  Drogas: B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Gestación: 9 meses  Edad gestacional:  Parto: Eutócico  Lugar del Parto: Hosp. ( )  Atención del Parto: Med. ( )

Posta ( ) Obst. ( )

DESARROLLO POS – NATAL  Tipo de Lactancia:  Tiempo de Lactancia:  Primeros pasos:  Inicio de Dentición:  Primeras palabras:  Control de esfínteres:  Crecimiento y Desarrollo Psicomotriz:  Inmunizaciones:

Casa ( ) Enf. ( )

Otro ( ) Otro ( )

DESARROLLO SEXUAL  Inicio de Actividad Sexual:  Aparición de Vello Axilar y Púbico:  Cambio de voz:  N° de parejas sexuales: C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enf. Infancia: Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez: Hospitalizaciones (Causa/Tiempo): Intervenciones Quirúrgicas / Traumatismo: Alergias: Vacunas: Grupo Sanguíneo: Transfusiones sanguíneas:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:   

Padre: Madre: Hermanos:

IV. EXAMEN FISICO A) ECTOSCOPIA

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...

B) FUNCIONES VITALES PA: SATO2: PESO:

FR: T°: TALLA:

EXAMEN FISICO GENERAL PIEL





Color: Turgencia: Hidratación: Nevus: Estrías: Lesiones primarias: Maculas: Vesículas: Pápulas: Nódulos: Lesiones secundarias: Escamas: Ulceraciones: Cicatrices: Escaras: Necrosis: Costras:

FANERAS 

Cabello: Color: Forma: Cantidad: Distribución: Implantación:



Uñas: Color: Brillo: Higiene: Superficie: Consistencia: Forma: Llenado capilar: Alteración:

PULSO: FC: IMC:

Manos: 

DERECHA. Color: Brillo: Higiene: Alteraciones: Forma:



IZQUIERDA. Color: Brillo: Higiene: Alteraciones: Forma:

Pies:  DERECHO Color: Brillo: Higiene: Alteraciones: Forma: 

IZQUIERDA. Color: Brillo: Higiene: Alteraciones: Forma:

 

Vello cutaneo: Vello axilar:

T.C.S.C. o o o o

Cantidad: Distribución: Edema: Signo de Fóvea:

SISTEMA LINFATICO o o o o o o

Retro auriculares: Cervicales: Submentonianos: Supraclaviculares: Axilares: Inguinales:

o

Poplíteos:

SISTEMA OSTEOARTICULAR  BRAZO DERECHO Movilidad de articulaciones: Signos inflamatorios articulares:  BRAZO IZQUIERDO Movilidad de articulaciones: Signos inflamatorios articulares:  PIERNA DERECHA Movilidad de articulaciones: Marcha: Alteración:  PIERNA IZQUIERDA Movilidad de articulaciones: Marcha: Alteración:

SISTEMA MUSCULAR o Trofismo: o Masas musculares: o Tono muscular: Fuerza muscular: o Tumoraciones: o Fibrilaciones: EXAMEN FISICO REGIONAL 

CABEZA Posición:

Simetría: Movimientos involuntarios: Deformaciones y prominencias: 

CARA Frente Tamaño: Arrugas:



Cejas: Simetría: Tamaño: Color: Cantidad: Distribución: Alteraciones:



Ojos parpados: Simetría: Alteración: Motilidad:



Pestañas: Simetría: Cantidad: Distribución: Tamaño: Alteraciones:



Conjuntiva: Color:



Escleróticas: Color: Alteraciones:



Pupilas: Simetría: Tamaño: Forma:



Nariz: Forma: Tamaño:



Fosas Nasales:

SURCO NASOFARINGEO 

Orejas: Simetría:

Tamaño: Higiene: Alteraciones: 

Boca: Tamaño: Color: Alteraciones:



Labios: Simetría: Grosor: Tamaño: Color: Humedad: Alteraciones:

Cavidad bucal:  Mucosa color:  Encías color:  Paladar:  Alteraciones: Dientes:  Estado:  Número total: Lengua: Tamaño: Color: Humedad: Alteraciones: OROFARINGE  Amígdalas:  Úvula: CUELLO        

Simetría: Posición: Tamaño: Movilidad: Ingurgitación yugular: Alteraciones: Adenopatias: Tumoraciones:

GLANDULA TIROIDES  Tamaño:  Consistencia:

 Movilidad: GLANDULAS MAMARIAS 1. Inspección: 

Derecha Tamaño: Forma:



Posición Pezón



Palpación:

Central

Dolor Tumoración Secreción



Pezón

Piel Retracción Pigmentación

SISTEMA RESPIRATORIO Inspección:  Simetría:  Deformaciones:  Tipo de respiración:  Tiraje:  Aleteo Nasal:  Circulación colateral:  Tipo de tórax:  Abovedamiento:  Frecuencia Respiratoria:  Amplitud respiratoria: Palpación:    

Izquierda

Amplexación: Vibraciones vocales: Sensibilidad: Tumores:

Percusión: Sonoridad pulmonar: Auscultación: Murmullo vesicular: Estertores secos:

Central

 

Sibilantes: Roncantes :

Estertores húmedos:  Crepitantes:  Subcrepitantes:  Soplos: Auscultación de voz:  Broncofonía:  Pectoriloquia:  Egofonía: SISTEMA CARDIOVASCULAR 

Inspección



Palpación



Percusión:



Auscultación:

Ruidos cardiacos: Intensidad: Ritmo: Características: -Ruidos Agregados: Soplos: Frotes pericárdicos :...