Modelo DE Historia Clinica - Udabol 2021 PDF

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Hospital:HISTORIA CLÍNICA1. FILIACIÓNServicio: ......................... Sala: ........° cama:....... Fecha de ingreso:.......... Hora de ingreso: ...........Nombre Completo: .......................................................................... C:................................... Fecha de nac...

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Hospital:

Servicio: …………………….

HISTORIA CLÍNICA 1. FILIACIÓN

Sala: ………N° cama:……. Fecha de ingreso:………. Hora de ingreso: ………..

Nombre Completo: …………………..................................................... C.I:…………………………….. Fecha de nacimiento: …………… Lugar de nacimiento: ……………… Edad: ……… Género: ……….. Domicilio actual: …………………… Domicilio anterior: ………………… Teléfono / Celular: …………….. Profesión / ocupación actual: ……………………….Ocupaciones anteriores: …………………………….. Procedencia: ………………… Residencia actual:………………… Residencias anteriores: ……………. Estado civil: ……………………… Nacionalidad: ……………………….Grado de Instrucción: …………….. Religión y/o creencias:………….. Raza: ……………………………. Familia de contacto:…………………. Fecha y hora de la realización HCl: ……………….. I.

FUENTE DE LA HISTORIA

(Paciente/ familiar; Merece o no confianza) …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. II.

MOTIVO DE CONSULTA(o molestia principal) …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

III.

ENFERMEDAD ACTUAL …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

IV.

REVISION DE ANTECEDENTES: A. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades congénitas: …………………………………………………………………….. Enfermedades propias de la infancia: ………………………………………………………… Enfermedades propias de la adolescencia:…………………………………………………... Enfermedades propias del adulto:……………………………………………………………...

Quirúrgicas: ……………………………………………………………………………………… Traumáticos: …………………………………………………………………………………….. Alérgicos: ……………………………………………………………………………………….... Intoxicaciones: …………………………………………………………………………………… Hospitalizaciones:………………………………………………………………………………… Enfermedades: …………………………………………………………………………………… Transfusiones:(SI)(NO) Fecha: ………….Grupo sanguíneo: ………… Factor Rh: ……... B. Antecedentes personales no patológicos: Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad Nacimiento: A termino ( ) Prematuro ( ) Complicaciones: ………………PESO/TALLA……….. Parto: Vaginal ( ) Cesárea ( ); Atención: Médico ( ) Partera tradicional ( );Hospital( ) Casa( ) Lactancia: Exclusiva ( ) Artificial ( ) Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………… Desarrollo infantil:…………………………………………………………………………………. Hábitos y costumbres: Vivienda: # miembros de la casa:……………………………………………………………….. Servicios básicos: ………………………………………………………………………………… Material de vivienda:……………………………………………………………………………… Condición económica: ……………………………………………………………………………. Animales domésticos: ……………………………………………………………………………. Descanso/ sueño: ………………………………………………………………………………… Pasatiempos/Deportes: ……………….. Frecuencia………………..Tiempo………………... Hábitos intestinales: ……………………………………………………………………………… Alimentación o Dieta….…………………………………………………………………………… Hábitos o factores de riesgo: Tabaquismo: (SI) (NO) N° de Cajetillas/día: ……………….. Edad de inicio:……………… Frecuencia:……………….. Ultima vez: ………………. Alcoholismo: (SI) (NO) Tipo:………… Cantidad: …………. Edad de inicio: ……………... Frecuencia: ………………. Ultima vez: ……………… Drogas: (SI) (NO) Cuales: ………………. Edad de inicio:………. Frecuencia: ……………. Ultima vez: ……………. Servicio militar: ………………………………………………………………………………………. Otros: …………………………………………………………………………………………………. Prótesis dental: ……………… Lentes: ………………. Prótesis auditiva: ………………………

C. Antecedentes familiares Padre: …………………………………………………………....………………………………….. Madre: ……………………………..........................................………………………………….... Hermanos: …………………………………………………………………………………………… Hijos: …………:...……………….............................................................................................. Conyugue: ……………………………………………………………………………………………..

D. Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca: ………… Telarca: …………… Pubarca: …………… Menopausia: ………………… Menstruación: Ciclo Regular ( )N° días………. Cantidad: N° Toallas:……. Ciclo Irregular ( )N° días……….Cantidad: N° Toallas:………. Vida sexual : (SI) (NO) IVSA : ……..N° parejas sexuales: ……………… MAC: ………………………... Tiempo:…………………..FUM: ……………. Formula obstétrica: G:…….P…….A………C………..Complicaciones: ………………………… Lactancias(se encontró lactando dentro de los últimos 6 meses) :………………………………… Embarazo actual: (SI) (NO) FPP: ……………. Complicaciones: ………………………………. Papanicolau: (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:…………………….............. Mamografía:. (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:……………………..............

V.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema tegumentario:…………………………………………………………………………… Sistema nervioso central: ……………………………………………………………………….. Sistema cardiovascular: …………………………………………………………………………. Sistema gastrointestinal: ………………………………………………………………………… Sistema genitourinario: ………………………………………………………………………….. Sistema locomotor/osteoarticular: ……………………………………………………………… Sistema endocrino: ………………………………………………………………………………. Sistema hematopoyético: ……………………………………………………………………….. Emocional/psiquiátrico: ……………………………………………………………………………

VI.

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente se encuentra en: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. SIGNOS VITALES: PA:…./…… FC:………… FR: ………… T°:……….. St02: …………Glicemia: …………… PESO: ……… TALLA: …….. IMC:…….

VII.

EXAMEN FISICO REGIONAL

PIEL Y MUCOSAS: ……………………………………………………………………………………………. CABEZA: ……………………………………………………………………………………………………….. OJOS: …………………………………………………………………………………………………………… OIDOS: ………………………………………………………………………………………………………….. NARIZ: …………………………………………………………………………………………………………… BOCA: ……………………………………………………………………………………………………………

ALIENTO:……………………………………………………………………………………………………….. CUELLO: ………………………………………………………………………………………………………… TORAX: ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. PULMONES: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. CORAZON: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... ABDOMEN: ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. GENITALES: ………………………………………………………………………………………………… EXTREMIDADES: ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. NEUROLÓGICO: ……………………………………………………………………………………………….

VIII.

DIAGNOSTICO: …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..

IX.

CONDUCTA: 1. INTERNACIÓN 2. POSICIÓN DEL PACIENTE 3. DIETA Y ALIMENTACIÓN 4. SUEROS 5. MEDICAMENTOS 6. SOLICITUD DE LABORATORIOS 7. SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS 8. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS 9. CSV – CGE 10. COMUNICAR CAMBIOS

Firma del Registrador...