Modelo de historia clinica Fisioterapia PDF

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Este es un modelo completo de historia clínica en el área de Fisioterapia que contienen21 hojas...

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INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR COMPUSUR FISIOTERAPIA O REHABILITACIÓN FÍSICA.

HISTORIA CLÍNICA PARA FISIOTERAPIA. DATOS PERSONALES

FECHA:

APELLIDOS: NOMBRES: EDAD:

SEXO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

CI: FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL PCT: DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO FIJO: PESO:

CELULAR: ESTATURA:

SEGURO MÉDICO:

COLOR DE LA PIEL: GRUPO SANGUINEO: REFERIDO POR:

OCUPACIÓN PCT: EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: NOMBRE:

PARENTESCO:

TELÉFONO CASA:

CELULAR: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES. (ANAMNESIS) FC. IMC: TEMPERARTURA. SATURACIÒN. ALERGIAS:

HTA:

CIRUGÍAS : CARDIOPATÍAS: TRAUMA O FRACTURAS: HOSPITALIZACIÓN: ENF. CONGÉNITAS: ENF. HEREDITARIAS. OTROS.

HÁBITOS. TABAQUISMO:

ALCOHOL.

EJERCICIO.

FRECUENCIA.

OTRAS.

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RÉGIMEN DE ALIMENTACIÓN: HIDRATACIÓN: OCUPACIÓN DEL PCT: ACTIVIDADES HORAS DIARIAS: REPETITIVAS: HÁBITOS DE DESCANSO: ASEO PERSONAL E IGIENE ANTES DE DORMIR POSTURA AL DORMIR : PRONO /SUPINO MOLESTIAS AL DORMIR : SI: OBSERVACIONES.

/ DE LADO DCH/

DE LADO IZQ/ NO:

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MOTIVO DE CONSULTA (ANAMNESIS) ¿Cuál es el problema? ¿Donde le duele? ¿Tiene molestias? ¿Desde cuándo tiene el dolor o molestias? ¿Cómo se expresa su dolor sus molestias? (punzante, a tirones, ardiente, fuerte)

¿Con que asocia el dolor? (calor, frio, cosquilleo hormigueo) OTROS.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS. ¿Qué sabe sobre la enfermedad? ¿Qué inquietudes tiene sobre su enfermedad? Voluntad o no de la consulta. Acompañantes. Derivantes y circuito de derivación a la cita. Comprobar datos de filiación. Comprobar grado de colaboración y capacidad de comprensión del paciente. Tratamiento farmacológico actual. (alergias) Historia de consumo de tóxicos y patrones adictivos Aspecto, actitud y conducta. Conciencia. Orientación (espacio, tiempo y persona) Psicomotricidad.(alteraciones cuantitativas y cualitativas) Lenguaje. (coherencia, fluidez, direccionabilidad, características del tono de voz, entonaciones y alteraciones) Humor y afectividad.(humor, afectividad y ansiedad)

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Hábitos Fisiológicos y repercusiones osmáticas (sueño, apetito, peso y conducta sexual) Valoración de la enfermedad. Presencia de estresores agudos o crónicos Percepción de apoyo social. Estado emocional y afrontamiento de la enfermedad. CONTRARRESTAR CON FAMILIAS O CUIDADORES LA INFORMACIÓN. OTRAS. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS POR UN PSIQUIATRA. (EN CASO QUE SEA NECESARIO) TEST PSICOMÉTRICOS. VALORACIÓN NEUROLÓGICA. PRUEBAS DE NEUROIMAGEN. PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS. OTRAS.

INSPECCIÓN. (Exploración realizada únicamente mediante observación del paciente) POSTURA EN QUE SE RECIBE AL PACIENTE. SENTADO: BIPEDESTACIÓN: BUENA/REGULAR/MALA BUENA/REGULAR/MALA CORRECCIÓN DE POSTURA: NEUROLÓGICO. REFLEJOS: SISTEMATICIDAD: SENSIBILIDAD: OTROS:

LORDOSIS: BUENA/REGULAR/MALA

MEJOR / PEOR / SIN EFECTO

COGNICION: CONTRACCION POR ESPTCD: ENTORNO FAMILIAR: CONCIENCIA:

ESTADO MENTAL O COMPORTAMIENTO.

DESVIACIÓN LATERAL: D / I / NO

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Lúcido. Confuso. Inconsciente. Orientación temporal. Medroso. Abrumado Dolor Tenso. Hiperactivo. Interesado o cooperativo. Prestar atención a la gestualidad y la mímica (es posible que observemos cambios en cada sesión) OTROS.

SIN DOLOR 0

CON DOLOR 1

2

3

4

DOLOR PRESENTE DESDE: ACTIVIDAD QUE DESENCADENA EL DOLOR: ACTIVIDAD QUE ALIVIA EL DOLOR: MEDICACIÓN ACTUAL: OTROS SINTIMAS RELACIONADOS CON EL DOLOR. ASISTENCIA CON MEDIOS AUXILIARES. Aparatos de audición. Gafas. Muletas. Prótesis. Material de inmovilización. Catéter. OTROS.

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EPIDERMIS (DERMIS) Color. Turgencia. Temperatura. Trofismo. Capacidad de desplazamiento. Relieve de la epidermis. Relieve muscular. Tumefacciones. Edemas. Venas cutáneas. HUESOS. Desviaciones de los ejes en el tronco. Desviaciones de los ejes en las extremidades. Diferencias de longitud. Motricidad cotidiana. OTROS

RESPIRACIÓN. Forma de respiración: Vías respiratorias: Frecuencia respiratoria: Ritmo respiratorio: Tos: Expulsión de secreciones: Forma del tórax: Movilidad costal: OTROS:

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SISTEMA UROGENITAL. Dolores por trastornos de la evacuación de la vejiga: Incontinencia urinaria Formas leves de histeroptosis. OTROS.

CONSTITUCIÓN FÍSICA (TIPOLOGÍA) Musculosa: Leptosomático. Pícnico. Displásico.

ELEMENTOS GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA INSPECCIÓN. Comportamiento motor, transiciones motoras, equilibrio, imagen de la marcha Características de la piel: seca, escamosa, húmeda, retracciones, hinchazones. Cicatrices de operaciones, quemaduras y callosidades. Atrofia si el contorno es reducido (comparación con el otro lado). Articulaciones: Alteraciones reconocibles. Tumefacciones.(hinchazón) Respiración: respiración abdominal, ritmo respiratorio, tos, disnea. SIN PATOLOGIA OTRAS.

EXAMINACIÒN Y EVALUACIÒN. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO O FUNCIONAL. (Estática, Plano frontal, Plano trasversal, Desde atrás, Desde delante, Ejes de las piernas, Desde el Lado, Línea de aplomo, Tono muscular) CIRCULACIÓN.

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Pulso. Sensación de rendimiento con carga ortostática con resistencia. Coloración de la piel. Edemas dependientes de la posición. Dolor. OTROS

ÓRGANOS DEL ABDOMEN Y OTRAS PARTES ANATOMICAS A EVALUAR. (palpaciòn) Dolor. Músculos abdominales: Tumefacciones: Inspección Sonora. Tono muscular. Hipertonía. Hipotonía. OTROS HALLAZGOS.

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Escala de movilidad de la fuerza muscular de 5 a O. NOTA. O = no se percibe ningún tipo de contracción NOTA. 1 = el movimiento aun no es posible. (El sujeto ha perdido un 90-95% de fuerza máxima.) NOTA. 2. El movimiento sin gravedad es posible. (El sujeto ha perdido 75 % de fuerza máxima.) NOTA. 3. El movimiento contra gravedad es posible. (El sujeto ha perdido un 40-50 % de fuerza máxima.) NOTA. 4 = La resistencia es posible, pero no máxima. (El sujeto ha perdido un 25-40 % de fuerza máxima.) NOTA. 5. Fuerza plena contra la resistencia máxima posible. CUALIDAD DEL MOVIMIENTO. Elasticidad dura: Limitación ligamentaria. Elasticidad firme: Limitación capsular. Elasticidad blanda: Partes blandas las que limitan.

ALTERACIONES POSTURALES. Pie cavo. Pie plano transverso. Pie plano longitudinal. Calcáneo valgo o varo. Genu varo o valgo. Coxa vara o valga. Asimetría de miembros pélvicos. Basculación pélvica.

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DEFORMIDADES DE LA COLUMNA: ESCOLIOSIS: CIFOSIS: LORDOSIS:

PRONÒSTICO.

DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO.

TRATAMIENTO.

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OBJETIVOS:

TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN DE LA CULTURA FÍSICA TERAPÉUTICA. Terapias manuales.

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS. (Tipo/Modo de Actividad, Intensidad, Duración, Frecuencia, Progresión y Densidad.

Estadios en que se encuentra en paciente. Estadio de Precontemplación. Estadio de Contemplación. Estadio Preparación. Estadio Acción. Estadio Mantenimiento. PARA LAS PROGRESIONES, SE LES APLICAN SEIS NIVELES, PROPUESTOS POR AON EN 2012. NIVEL 1. Aislamiento/Enseñanza.

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NIVEL 2: Aislamiento/Enseñanza con Incorporación de Resistencia. NIVEL 3: Incorporar Posiciones Funcionales. NIVEL 4: Combinar Posiciones Funcionales con Resistencia. NIVEL 5: Movimientos Poli articulares con Incremento de Resistencia y trabajo de estabilización del Core NIVEL 6. Incorporar Balance, Incrementar cambios Funcionales, velocidad, y movimientos de Rotación. TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN CON AGENTES FÍSICOS NATURALES

TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN CON AGENTES FÍSICOS ARTIFICIALES.

REEXAMINACIÓN

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FICHA. Para el control de las sesiones del Programa Terapéutico. FECHA M D A

PLAN DE INTERVENCIÓN

METAS

EVOLUCIÓN

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OBSERVACIONES:

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SIEMPRE RECUERDA LOS 5 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL BUEN FISIOTERAPEUTA. 1.

El éxito de un tratamiento, y siendo lo más difícil, es un buen diagnóstico. Con una buena anamnesis tienes la mayor parte del trabajo hecho, el resto, es conocer las técnicas y aplicarlas.”

2.

“Da un paso atrás y observa desde la distancia. Amplia el horizonte y mira el todo.”

3.

“Cree en ti y confía en la capacidad natural de autosanación del organismo, escucha con tus dedos el ritmo lento de los tejidos, créetelo y siente bajo tus manos, el Universo. Tienes el poder.”

4.

“Empatiza, sé alegre y contágialo.”

5.

“Intenta estar donde estás. Vive, trata, siente, desde la experiencia

NOTA. ESTA HISTORIA CLÍNICA ESTA SUJETA A MODIFICACIONES Y NO CONSTITUYE UN DOCUMENTO OFICIAL. SE EXCLUYEN ALGUNOS INDICADORES A TENER EN CUENTA EN UN PROGRAMA TERAPÉUTICO, PORQUE ASIGNATURAS DE LA UNIDAD PROFESIONAL AUN NO LAS RECIBEN LOS ESTUDIANTES. (TERAPIA MANUAL O KINESIOLOGÍA, REHABILITACIÓN DEPORTIVA, MÉTODOS DE DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN FUNCIONAL, MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL, REHABILITACIÓN FÍSICA TRAUMATOLOGÍA Y LA REHABILITACIÓN FÍSICA NEUROLÓGICA Y CARDIORESPIRATOTIA) SE PODRÁN ANEXAR TRATAMIENTOS RELACIONADOS A LA TERAPIA OCUPACIONAL O PODOLOGÍA. Y CUANTOS EXÁMENES, PRUEBAS O DIAGNÓSTICOS DE ESPECIALIDADES QUE SE ESTIMEN PERTINENTES, SEGÚN LO AMERITE EL CASO. OBSERVACIONES: SIEMPRE RECUERDA LOS 5 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL BUEN FISIOTERAPEUTA. 1. El éxito de un tratamiento, y siendo lo más difícil, es un buen diagnóstico. Con una buena anamnesis tienes la mayor parte del trabajo hecho, el resto, es conocer las técnicas y aplicarlas.” 2. “Da un paso atrás y observa desde la distancia. Amplia el horizonte y mira el todo.” 3. “Cree en ti y confía en la capacidad natural de autosanación del organismo, escucha con tus dedos el ritmo lento de los tejidos, créetelo y siente bajo tus manos, el Universo. Tienes el poder.” 4. “Empatiza, sé alegre y contágialo.”

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5. “Intenta estar donde estás. Vive, trata, siente, desde la experiencia.”...