Modelo de Historia Clinica Obstetrica PDF

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Modelo de Historia Motivo de Consulta Enfermedad actual: Diagnostico Provisional electiva Se trata de una gestante de 23 de edad. Con II II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas 2 por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de ant...

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Modelo de Historia Clínica Obstétrica Motivo de Consulta Enfermedad actual:

Intervención quirúrgica electiva Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo. 1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR 2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores

Diagnostico Provisional

Antecedentes Hereditarios Fímicos (TB) Niega Luéticos (Sífilis) Niega Alcohólicos Niega Neuropáticos Niega Otros procesos Niega Embarazos múltiples Niega Antecedentes personales Menarquía a los: 12 años Caracteres:4/30 Tipo: Eumenorreíca o dismenorreíca Primeras relaciones sexuales: 15 años Generales: NPS (Número de Parejas) 02 Eruptivas Parasitosis Paludismo Reumatismo Fracturas Ginecológicos: VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología realizada 07/2009 normal Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado): __Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad) __Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior) Antecedentes obstétricos Embarazo Año Tipo de parto

Hemorragia

Lesión Puerperio perineal

1 2 3 4

P: II

C: II

2003 Distócico 2005 Distócico *

Examen Físico Aspecto general: Piel: Funciones nerviosas: Aparato digestivo: Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Ex. Pulmonar:

G: III

Peso del niño 3100 gr 3400 gr

Vivo o sexo muerto Vivo M vivo M

A: 0

Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica. Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo normal (2 veces por día). RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos. Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica. VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en

Aparato urinario: Aparato locomotor: Varices: Edemas:

Senos: Abdomen: Vulva y periné: Vagina: Útero y anexos: Sistema ganglionar: Otros:

Peso previo 70 kg

AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados) No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos. Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I, II, III o IV) No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.) Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secreción por el pezón. Globoso a expensas de Útero grávido. AU: 35cm, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. RsHAs (+) Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones aparentes De trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello posterior duro, no permeable. Útero grávido, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica Uterina): ausente (0 x 10´) No se observan ni se palpan adenopatías.

Peso actual 80 kg

Talla 160 cm

Control Prenatal Amenorrea desde: 27/03/2010 Donde hizo prenatal: HSDM

Temperatura Pulso 36,8 ºC 60 X´

Parto probable: 03/01/2011 Nº de consultas: seis (6)

Respiración 22 X´

TA 120/90mmHg

Paridad:___________

Resumen de importancia: Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad.

Grupo sanguíneo Rh

Paciente O

Conyugue A

(+)

(+)

Última hematología Fecha: 06/12/2010 Glóbulos rojos Glóbulos blancos 9x10 a la 10/L Hemoglobina 11.1 g/L hematocrito 0,38

Otros: Glicemia: 98 mg/dl Uroanálisis: negativo Coproanálisis: negativo

EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION Día Altura Circunferencia Presentación Encajamiento Auscultación Edad Uterina Abdominal del foco 35cm 105 cm cefálica 136 X´ 23

Particularidades

EVOLUCION Resumen de Ingreso MC: Intervención quirúrgica electiva HEA: Se trata de una gestante de 23 años de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior, donde previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo. APP: Niega de importancia APF: Niega de importancia AGO: Menarquía a los 12 años, PRS: 15 años, NPS: 02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo actual de 38 semanas más 2 días por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh O+ EXAMEN FISICO: TA: 120/90 mmHg; FC: 60X´

FR: 22X´ Temp: 36,8ºC

Se valora paciente encontrándose en CSCSES (Condiciones Clínicas Estables), afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único, presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico conservado. IDx: 1. Embarazo de 37 semanas más 3 días 2. ARO: II cesaras anteriores...