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MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL1. ANAMNESIS O INTERROGATORIOA. Filiación o Perfil del paciente Nombre: Victoria Cala Condori Sexo: Femenino Edad: 51 años Estado Civil: Viudo Dirección: Zona Villa Adela calle 7 n. 80, El Alto Ocupación actual: Ama de casa Fuente de información (nivel de confiabili...

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MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL 1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO A. Filiación o Perfil del paciente Nombre: Victoria Cala Condori Sexo: Femenino Edad: 51 años Estado Civil: Viudo Dirección: Zona Villa Adela calle 7 n. 80, El Alto Ocupación actual: Ama de casa Fuente de información (nivel de confiabilidad): Paciente - Confiable Servicio o sala: Medicina Interna Cama: 30 Fecha de Internación: 17 de marzo del 2021 Fecha de Historia Clínica:19 de marzo 2021 B. Motivo de consulta o Internación: Paciente acude por tos sin expectoración, falta de aire, calentura, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, sin apetito y escalofríos. C. Historia de la Enfermedad Actual Paciente referida del Centro de Salud 3 de mayo refiere tos seca desde el 13 de marzo en forma repentina, la intensidad fue aumentando con los días presentando falta de aire, además de alzas térmicas, dolor de articulaciones, cefaleas, transpiración, escalofríos nocturnos y sin apetito; además de referir que tomo medicamentos y mates para bajar los síntomas. En el hospital fue atendida donde se le administro Amoxicilina con lo que mejoro de 2 a 3 días luego volvió la tos con expectoración amarilla, con hilos de sangre y progresivamente verduzca, regresando la falta de aire, alzas térmicas. Luego vuelve a acudir al establecimiento donde se le realizo radiografía de pulmones e hisopado nasal para descarte de COVID.19 dando resultado NEGATIVO. Se le administro medicamentos por vía endovenosa cada 6 horas, nebulizaciones, calmando la tos y el alza térmica. D. Antecedentes Personales Patológicos Internaciones: tuvo 3 internaciones a causa de la vesícula, dehiscencia de puntos e infección de la herida hace masomenos 30 años. Los tratamientos que recibió fue salbutamol. Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: Asma, combe positivo Antecedentes de enfermedades de la niñez: no refiere Antecedentes quirúrgicos: por extirpación de Vesícula Antecedentes traumáticos: no refiere Antecedentes transfusionales: Si hace 30 años por su operación de vesícula. Alergias: No refiere. Medicamentos que usa: refiere haber recibido tratamiento de masomenos 3 días, que no recuerda para la tos antes de acudir al centro de salud. E. Antecedentes Personales No patológicos: Procedencia: Pacajes, nació 07 de junio de 1969 Residencia actual y anterior: la residencia actual es El Alto, Zona Villa Adela calle7 n.80 (30 años).

Grado de escolaridad: 5to básico Idioma: Castellano Hábitos higiénicos: Deportes: Hace caminata diaria por salud. Vivienda: cuenta con luz, agua, baño y servicios alcantarillados. Alimentación: Hidratos de carbono y proteína. No refiere intolerancias. Religión: católica Profesión u Ocupación actual y anterior: Actualmente es ama de casa, anteriormente fue comerciante. Antecedentes de inmunizaciones: Grupo sanguíneo O+ Tabaquismo: no refiere. Alcoholismo: no refiere. F. Antecedentes Gineco – Obstétricos Menarca: Menopausia: Tardía Ritmo Menstrual (Catamenial): 1-7 días cada 30-60 días Fecha de la última menstruación (FUM): 28 - febrero - 2021 Fecha del último parto (FUP): 17 – julio - 2001 Gesta: 04 Para: 02 Abortos: 01 espontaneo Cesáreas: 01 Métodos de planificación Familiar: ninguno Otros: PAP en el con resultado NEGATIVO G. Antecedentes Familiares: Antecedentes intrafamiliares de hipertensión arterial, diabetes, convulsiones, tumores, alergias, etc. Abuelos: maternos paternos: tres vivos aparentemente sanos y 1 falleció por tuberculosis. Padres: vivos aparentemente sano fallecidos (causas o enfermedades que padecen). Esposo o esposa: antecedentes patológicos Hijos: número, enfermedades que padecen; muertos, causas. Otros familiares que convivan en la misma casa. H. Anamnesis por Sistemas a) General: - Peso 61kg, talla 1,59 y variaciones; Variaciones del apetito - Estado de ánimo – Ritmo de sueño - Astenia y/o debilidad – Otros - Cambios de la temperatura corporal y/o sudoración - Aparato cardiovascular - Aparato Respiratorio - Aparato digestivo - Sistema Nervioso - Aparato osteomuscular - Metabólico y nutricional - Hematológico - Inmunológico....