Nefroped - ITU - Resumo das principais causas e condutas relacionadas a infecção do trato urinário PDF

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Itu infantilConstitui uma das infecções bacterianas mais frequentes em pediatria – e é a mais prevalente no lactente.O diagnóstico precoce de ITU previne e minimiza a formação e progressão da cicatriz renal (consequência tardia é a HAS e/ou IRC) → o diagnóstico e tr atamento evita a evolução para co...

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Itu infantil

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Constitui uma das infecções bacterianas mais frequentes em pediatria – e é a mais prevalente no lactente. O diagnóstico precoce de ITU previne e minimiza a formação e progressão da cicatriz renal (consequência tardia é a HAS e/ou IRC) → o diagnóstico e tratamento evita a evolução para complicação (septicemia e óbito) e também tem importância a longo prazo – cada episodio de ITU alta (com febre), são formadas cicatrizes renais que elevam as chances de consequências tardias.

PREVALÊNCIA Predominância feminina (20:1) → em quase todas as faixas etárias, justificado pela própria anatomia (uretra curta). Predominância masculina → 0 a 6 meses apenas. Picos de incidência: • •

3 a 5 anos Adolescência – alterações hormonais da idade, associado ao início da atividade sexual

FISIOPATOGENIA A urina e quase todo o trato urinário são normalmente estéreis, somente o 1/3 final da uretra e o períneo são colonizados por bactérias: • • • • • • •

E. coli Proteus Klebsiella Enterococcus Enterobacter Pseudomonas Haemophilus influenzae

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Streptococcus grupo B Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus – na adolescência há um aumento dos estafilococos, principalmente este.

A E. coli Uropatogênica (UPEC) corresponde a 80% das infecções urinárias adquiridas na comunidade. E lembrar que a fimose funciona como um reservatório de Porteus. Pili ou fímbrias facilitam a ascensão de bactérias ao trato urinário por mecanismos de contra-corrente → Essas bactérias são normalmente do TGI e as suas fímbrias (aderem ao uroepitélio) facilitam a ascenção das mesmas do períneo para o trato urinário (podem atingir a bexiga e até mesmo o parênquima renal).

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM SINTOMAS •

Bacteriúria assintomática – ter bactéria no trato urinário não significa ITU, pode ser apenas uma colonização. A evolução para infecção sintomática depende da relação hóspede-hospedeiro. o Atenuação da atividade das bactérias pela imunidade do hospedeiro

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

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o Bactérias não virulentas o Leucocitúria sem sintomas ITU sintomática o Cistite – infecção do trato urinário inferior o Pielonefrite – infecção do trato urinário superior

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO CISTITE Trato urinário inferior e os sintomas são decorrentes da inflamação da mucosa da bexiga. Há uma resposta inflamatória da bexiga, com vasodilatação. Sinais e sintomas; • • • • • • •

Disúria – dificuldade para urinar. É referida pelas ciranças maiores Aumento da frequência (polaciúria) – número de vezes que sente vontade de urinar Urgência Odor fétido da urina – geralmente é uma queixa dos pais Incontinência urinária Hematúria – pode ser macroscópica ou microscópica Dor suprapúbica

A cistite é muito difícil de ser diagnosticada em lactentes e crianças muito pequenas – não irão referir sintomas. PIELONEFRITE Infecção em pelve e parênquima renal (trato urinário superior) Sinais e sintomas: • •

Febre (38,8°C) – marcada por ser uma infecção do trato urinário febril, acompanhada de dor lombar. Média da febre acima de 38°C. Dor lombar

Crianças pequenas possuem sintomas bastante inespecíficos, como: • • • • • • •

Recusa alimentar Baixo ganho ponderal – apesar de se alimentar bem, a criança não ganha peso Irritabilidade Vômitos e diarreia Letargia Icterícia – mais frequente em neonatos e lactentes < 2 meses Hipotermia ou febre

CLASSIFICAÃO DE ACORDO COM EPISÓDIOS Importante saber se é a primeira ITU da criança ou se é uma patologia recorrente. A recorrência pode ser diagnosticada com os seguintes critérios: •

≥ 2 episódios de ITU alta com febre num período de 6 meses

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC • •

1 episódio de ITU alta + ≥ 1 episódio de ITU baixa em 6 meses ≥ 3 episódios de ITU baixa em 6 meses

Também discriminar se é uma ITU não resolvida (em que o tratamento não foi efetivo), persistente ou reinfecção.

DIAGNÓSTICO Na anamnese a ITU deve ser pensada e investigada em toda criança menor de 36 meses com febre sem sinais localizatórios (tosse, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais). Exame físico completo, incluindo a genitália: •

• •

Avaliar o estado geral, estado nutricional, estado de hidratação, se tem taquicardia ou taquipneia (sinais de sepse), temperatura (febre), ausculta do aparelho respiratório e cardiovascular. Imprescindível avaliar a genitália – algumas vezes podem ter piúria sem ITU, por outras causas (vulvovaginite, candidíase, balanopostite, uretrite). Em crianças maiores (> 3-4 anos) pode ser feita a punho-percussão (Sinal de Giodano)

O sumário de urina deve ser solicitado para investigação, pede-se também a urocultura.

COLETA DA URINA •

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Cateterismo vesical o Coleta através da introdução de uma sonda na uretra. o Método de escolha em < 2 anos (método estéril) Punção suprapúbica o Método estéril e confiável, mas é mais doloroso. O ideal é ser guiado por USG (nem sempre está disponível) o Período neonatal o Introdução de agulha na bexiga pela região suprapúbica e posterior aspiração ▪ Feito quando não é possível fazer cateterismo vesical (neonatos e prematuros extremos é difícil visualizar a uretra) Saco coletor o Usado quando nenhum dos dois exames acima são possíveis o Alto índice de contaminação (mesmo com assepsia do períneo o índice de falto-positivo chaga a 80%) o Confiável se o resultado é negativo (alto VPN) Jato médio o Ideal para crianças com controle esfincteriano o Fazer assepsia antes da coleta com água e sabão o Desprezar o primeiro jato (remove as bactérias que colonizam o 1/3 final da uretra, e a urina do terço médio teoricamente seria estéril)

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

ANÁLISE DA URINA Se inicia com a macroscopia (cor: hematúria macroscópica, colúria, azulada por conta de medicamentos ou ação de algumas bactérias). •

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Sumário de urina tipo 1 – EAS o Caracteres físicos ▪ Cor ▪ Aspecto – límpido ou ligeiramente turva ▪ Densidade – deve ser o mais próximo da densidade da água, variando entre 1015 e 1025kg/m³ o Caracteres químicos – análise qualitativa. Feita pelo dipstick, pode ser feito em consultório pela rapidez e facilidade. ▪ pH: entre 5 e 6 ▪ Proteínas, glicose, corpos cetônicos, sangue, nitritos e leucócitos – espera-se que sejam negativos. o Exame do sedimento urinário ▪ Se tem células epiteliais, filamentos de muco, quantos leucócitos/piócitos por campo, quantas hemácias por campo (normal até 5). ▪ Os cilindros e os cristais também podem estar presentes na ITU ▪ Avaliação de leucócitos/campo (piúria) é importante na suspeita de ITU. Valores sugestivos de ITU: • > 10 leucócitos/campo → meninas • > 5 leucócitos/campo → meninos o Não substitui nem exclui a necessidade da urocultura (imprescindível para o diagnóstico de ITU) ▪ O EAS é feito para diagnóstico para que se comece o tratamento de forma empírica antes mesmo do resultado da urocultura, para evitar as cicatrizes renais. o Alterações encontradas no EAS que predizem a presença de ITU: ▪ Esterase leucocitária ▪ Presença de nitrito – muito valorizada. Alta especificidade, mas baixa sensibilidade. ▪ Bacterioscopia o Descarta ITU: ▪ Fita negativa (esterase leucocitária e nitrito) ▪ Microscopia negativa para piúria e bacteriúria ▪ Vulvovaginites x Disfunções Urocultura o Colhida pelo método adequado é padrão-ouro para a confirmação de ITU o Depende da forma como foi coletada a urina ▪ Punção SP – qualquer valor (50.000 para AAP) ▪ Cateterismo – > 1.000-10.000 UFC/ml (50.000 AAP) ▪ Jato médio – > 100.000 UFC/ml (> 50.000 se piúria)

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

TRATAMENTO O antibiótico é empírico observando-se a idade e o estado geral do paciente (enquanto a urocultura não tiver resultado). O tratamento parenteral deve ser reservado para os lactentes muito jovens e aqueles com acometimento do estado geral e com vômitos, ou seja, alguma condição que dificulte o tratamento por VO. O fármaco tem que ser bactericida e o tratamento nunca dura menos de 7 dias (preferencialmente 10 dias contínuos) na pediatria. Na criança, assim como no adulto, só trata se o paciente estiver sintomático. Condições em que se trata bacteriúria assintomática: •

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Crianças que serão submetidas a procedimento cirúrgico ou exames (uretrocistografia miccional) do trato urológico – pelo risco de ascensão dessas bactérias e a criança que não tinha ITU passa a ter. Peso ponderal inadequado funciona como um sintoma de ITU, então a bacteriúria só não é tratada se a criança realmente não tiver nenhuma repercussão clínica

TRATAMENTO ORAL AGENTE ANTIMICROBIANO AMOXACILINA-CLAVULONATO SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPIM CEFALEXINA AXETIL-CEFUROXIME CEFPROZIL

DOSAGEM 20-40 mg/kg/dia/8hr 30-60 mg/kg/dia/12hr 50-100 mg/kg/dia/6hr 20-30 mg/kg/dia/12hr 30 mg/kg/dia/12hr

Criança em BEG, com boa aceitação de líquidos, sem vômitos, alimentando-se bem e sem sinais de sepse, pode ser feito o tratamento oral. Na Bahia, já é vista uma grande resistência ao SMZ-TMT e a cefalexina na grande maioria das vezes é prescrita na dose máxima (100mg/kg/dia) TRATAMENTO PARENTERAL (INTERNAMENTO INTRAHOSPITALAR) • •

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Idade < 2 meses (independente de estado geral) Urossepse clínica o Hipotensão o Aparência tóxica o Enchimento capilar deficiente Comprometimento imunológico o Imunodeficiência hereditária ou adquirida o Uso de imunossupressores Vômito ou incapacidade de tolerar a medicação oral Falta de acompanhamento ambulatorial adequado (questões sociais) Falha em responder à terapia ambulatorial (sem melhora após 72h do início do tratamento VO)

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC AGENTE ANTIMICROBIANO CEFTRIAXONE CEFOTAXIME CEFTAZIDME GENTAMICINA TOBRAMICINA AMICACINA PIPERACICLINA

DOSAGEM 75 mg/kg – 150 mg/kg / 24hrs 7h mg/kg – 150 mg/kg / 24hrs 100 mg/kg – 150 mg/kg/d/8hrs 7,5 mg/kg/24hrs 6 mg/kg/24hrs (dividida cada 6 ou 8h) 15 mg/kg/24hrs 300 mg/kg/24hrs (dividida cada 6 ou 8h)

A SBP indica as cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone, cefotaxime e ceftazidime). Em outras fontes é indicada a associação da gentamicina e ampicilina tanto no período neonatal quanto em lactentes jovens (< 2 meses). A tobramicina, apesar de ser orientada pela SBP, não é usada com frequência na prática clínica. A amicacina é uma boa opção, pois tem uma posologia facilitada (1x/24hrs) A piperaciclina geralmente é reservada para os casos que não tiveram resposta às cefalosporinas de 3ª geração ou diante de uma infecção nosocomial (que não é de comunidade).

INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Dependendo da idade que a criança teve o 1º episódio de ITU ou se esse não é o primeiro episódio, é preciso investigar malformações do trato urinário. Toda criança, independentemente da idade e sexo, que tenha diagnostico de certeza de ITU, merece uma investigação por imagem (SBP,2016). A justificativa para exames de imagem em crianças com ITU é identificar anormalidade que requerem avaliação ou tratamento adicional: • •

Uropatias obstrutivas Refluxo vesicoureteral

Essas patologias podem ser diagnosticadas e então iniciar tratamento e prevenir uma evolução para complicações futuras de cicatrizes renais e evolução para DRC. ULTRASSONOGRAFIA O 1º exame a ser feito em uma criança que teve um 1º episodio de ITU febril é a USG de rins e vias urinárias. Não precisa ser feita na fase aguda de infecção (se o objetivo for realmente investigar malformações do trato urinário, ela pode ser feita depois). Só será feita no início do tratamento se por um acaso for uma criança que não respondeu ao tratamento e haja suspeita de uma complicação (ex.: abcesso renal). Nesses casos, pode ser feita na fase aguda da infecção.

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Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Indicações: • • • •

Menores de 2 anos com uma primeira ITU febril ITUs febris recorrentes (independente da idade) Histórico familiar de doença renal ou urológica, crescimento deficiente ou HAS (independente da idade com que se manifeste a primeira ITU) Ausência de resposta à terapia antimicrobiana adequada

USG normal → Não há nenhuma má formação anatômica do rim. Entretanto, a USG normal afasta a presença de refluxo vesicoureteral. É preciso avançar para a próxima fase de investigação. CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA Exame padrão ouro na detecção da cicatriz renal Injetado o contraste e são feitas as imagens seriadas. Nas áreas onde há diminuição da captação do contraste indica a presença de cicatriz renal. Indicações → crianças que apresentaram pielonefrite, mas que tem ITU de repetição (mesmo naquelas crianças com USG normal de rins e vias urinárias) Deverá ser realizado após 4 a 6 meses do episódio inicial de ITU. URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Inicialmente se faz uma radiografia de abdome sem contraste, que não será possível ver a anatomia dos rins e vias urinárias, mas já traz alguns dados importantes, como a presença de cálculos. Posteriormente, é sondada a uretra e é feito o contraste dentro da bexiga. Uma criança sem RVU só irá corar com contraste a bexiga (normal é o contraste descer pela uretra). Quando há captação de contraste no ureter e até a pelve renal, há a presença de RVU. Indicações: • • • •

≥ 2 episódios de ITUs febris Primeira ITU febril e qualquer anomalia na USG renal Combinação de T ≥ 39°C e um patógeno diferente de E. coli (ITU atípica) Baixo crescimento ou HAS (sinais de doença renal)

REFLUXO VESICURETERAL E PROFILAXIA RVU: • • • • •

Grau 1 → refluxo (até o ureter) sem dilatação Grau 2 → refluxo mais alto (atinge pelve renal) sem dilatação do ureter Grau 3 → refluxo atingindo os cálices renais com dilatação do ureter Grau 4 → tortuosidade Grau 5 → tortuosidade de todo o trato urinário (dilatação de pelve, cálices maiores e menores)

Essa graduação é feita pela uretrocistografia miccional.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

Indicações de antibioticoprofilaxia em crianças com ITU: • •

Crianças com RVU de alto grau (III, IV e V) Crianças sem RVU (USG e uretrocistografia miccional normais): 3 ITU febris em 6 meses ou 4 ITU totais em um ano.

Profilaxia é feita com os ATBS que normalmente também são usados para tratar ITU, mas o que difere é a dose (dose única com aproximadamente 25% da dose habitual, preferencialmente à noite). • • •

SMZ-TMT – 2mg TMP/kg/dia Nitrofurantoína – 1 a 2 mg/kg/dia Cefalexina – 20-30 mg/kg/dia

O tempo de profilaxia depende da indicação: •

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RVU de alto grau → pelo menos 6 meses. o Fazer urocultura mensalmente o Se não houver ITU – suspender profilaxia o Casos muito graves (graus IV e V) em crianças com ITU de repetição, só suspende após a correção cirúrgica Crianças sem RVU → acompanhar a cada 6 meses...