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Neoplasie tessuti molli 2...

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ANATOMIA PATOLOGICA - “NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLI 2”

TUMORI FIBROBLASTICI E MIOFIBROBLASTICI Questa e la prima categoria delle neoplasie dei tessuti molli che analizziamo e sono un tipo dei tumori che incontriamo piu frequentemente, con cui clinicamente ci si confronta piu comunemente. Queste lesioni creano spesso nella diagnostica di tutti i giorni problemi di diagnosi differenziali, un po perche son delle lesioni abbastanza rare, un po perche talvolta decidono giustamente di fare un approccio di tipo incisionale, quindi non rimuovendo tutto la neoplasia il campione e abbastanza piccolo. Questi tumori comprendono anche la categoria a malignita intermedia, cioe quei tumori che di solito hanno una malignita locale, cioe che tende a recidivare se non viene asportato completamente e che in casi eccezionali puo anche dare metastasi aggressive. Ci sono alcuni tumori che appartengono alla categoria di tumori benigni che pero arrivano al

patologo con un sospetto di tumore maligno, perche crescono rapidamente. Sbobina vecchia (v)I tumori benigni e intermedi tendono a essere superficiali(soprafasciali). Interessano sottocute e derma(al confine con patologie cutanee). Invece quelli maligni hanno una localizzazione profonda, sottofasciale. Classificazione in 3 categorie: BENIGNI A MALIGNITA’ INTERMEDIA MALIGNI

TUMORI BENIGNI: 1. Fascite nodulare Che significa il nome? fa un nodulo e fascite , cioe e una lesione legata alla fascie musculari e quindi e relativamente profonda. Comunque non e detto che ci sia sempre questo rapporto con le fascie. Mentre le altre categorie delle lesioni benigne non sono problematiche dal punto di vista morfologico e/o clinico, la fascite nodulare lo e invece. Questa lesione e tipica dei giovani(30‐40 anni) e in una grande percentuale dei casi si ritrova nei bambini. Quindi e una lesione che se diagnostica correttamente e benigna, ma perche preoccupa tanto? .

Perche6 e una lesione definita come pseudo‐sarcomatosa, quindi sembra un tumore maligno, quindi c’e un grande problema di diagnosi differenziale, perche simula un sarcoma, sia clinicamente che morfologiacamente ed in piu potendo venire anche nel bambino ed essendo una massa a rapida crescita crea subito il panico, il terrore sia ai genitori sia al medico. E’ la lesione pseudo‐sarcomatosa piu frequentemente incontrata. Cresce molto rapidamente, pur essendo un benigno. La RMN non riesce a darmi la definizione, perche vede solo la massa. Puo venire dovunque ma prevalentemente nella regione testa‐collo e agli arti superiori, ( i maligni prevalentemente agli arti inferiori); e un nodulo di solito piccolo(2‐3 cm) costituito da cellule fusate quindi che sono fibroblasti morfologicamente, oppure con una differenziazione in senso muscolare liscia e quindi miofibroblasti. Spesso ha una chiara relazione con la fascia e puo andare a interessare quindi tessuto sottocutaneo adiposo (sopra)o a livello del muscolo (sotto). Al microscopio sembra un sarcoma, (ma e un potenziale errore di diagnosi), perche cresce rapidamente e quindi ha tante mitosi La presenza di tante mitosi puo deviare la diagnosi, ma in realta sono mitosi tipiche, mai atipiche. Per questo viene definita lesione pseudo‐sarcomatosa, perche simula un tumore maligno. Questa lesione ha 2 fasi: ‐ fase di proliferazione dentro matrice mixoide ‐ fase stabile con connettivo pieno di collagene. Le tante mitosi le vedro soprattutto nella fase iniziale di crescita, dove proliferano in una matrice giovane chimata mixoide, come se fosse una fase iniziale del processo di cicatrizzazione quando c’e un connettivo ancora giovane dove prevale la componente mucopolisaccaridica; Il collagene che e l’altra componente di questo stroma, aumentera man mano che si sclerotizza la cicatrice, dove ce tutto connettivo senza la componenente mixoide. Quindi una volta terminata la fase iniziale di rapida crescita, la lesione si stabilizza o addirittura regredisce perche il connettivo non e piu un connettivo che prolifera ma e un connettivo che e diventato come una cicatrice stabile, quindi diventa uno stroma collagene. Alla fine infatti sembra un fibroma cioe una lesione benigna. ‐‐‐‐

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FOTO5(SOPRA):bambina di 7 anni, con massa a rapida crescita della parete toracica. E' stata diagnosticata una variante gigante di fascite nodulare ma in questo caso va fatto un attento follow up. Lesione omogenea bianco giallastro FOTO6(SOTTO): donna di 33 anni, con lesione solida intramuscolare, dell'arto superiore. Sembra un tumore fibroso, e bianco(i tumori fibrosi sono bianchi). Lesione omogenea bianco giallastro. Queste lesioni a volte possono venire dove non ce le aspettiamo, ad es. nelle mucose o nello stroma degli organi. Cosa ci aiuta a definire questa lesione? Innanzitutto e di solito a bassa cellularita , perche ha tanto stroma mixoide in mezzo (le aree piu chiare). Se colorassi queste aree piu chiare, per vedere se ci sono i mucopolisaccaridi acidi (il connettivo fa questi) uso la colorazione Alcian Blu; potrei anche usare il PAS ma lui colora i mucopolissaccaridi acidi, i neutri e anche il glicogeno, mentre l’Alcian Blu solo i mucopolisaccaridi acidi .

e quindi li vedo meglio (sarebbero blu)

I fibroblasti sono come quelli in coltura, ma in alcuni casi sono piu ingrandite, hanno i nucleoli, vedo le mitosi ( e questi sarebbero elementi che complicano la diagnosi). Una cosa che aiuta invece sono gli infiltrati infiammatori che cercano di circoscrivere la lesione. Quindi ho: ‐fibroblasti che proliferano ‐stroma mixoide, ‐una componente infiammatoria. Questo quadro piu la storia del paziente per esempio se e bambino, mi aiutano a identificare la fascite nodulare. C'e lesione della mucosa che contiene tutti fibroblasti immersi in uno stroma un po' mixoide. Sembra un tumore maligno dei fibroblasti perche e molto cellulato e poi in realta le mitosi sono tipiche(le potremmo trovare anche nei tessuti normali che rigenerano). E' una lesione pseudosarcomatosa per la presenza di mitosi e per la rapida crescita, ma e benigna da un punto di vista clinico.

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Anatomia Patologica

APA26 ‐Neoplasie dei tessuti molli 1

2. Fibroma Spesso la parola "fibroma" e usata a sproposito per indicare qualsiasi proliferazione un po' arrotondata con cellule fusate, ma in realta la parola "fibroma" si riferisce

a un tumore raro che e fatto da fibroblasti e matrice connettivale. Si possono trovare a livello cutaneo e mucoso come esito di un trauma. Il fibroma dei tessuti moli e estremamente raro. 3. Elastofibroma

Si riconosceper la sede, questo e un fibroma (fibroblasti con stroma) che contiene anche tessuto elastico. Viene sempre alla scapola e spesso ha margini irregolari. Quasi esclusivamente sul collo, dorso, specialmente intorno alla scapola, e una sua caratteristica.

TUMORI A MALIGNITA’ INTERMEDIA: 1. localmente aggressivi (tendono a recidivare): fibromatosi, (grande gruppo, gia

sentito parlare nella sindrome di Gardner per esempio) superficiale o profonda 2.

metastatizzanti (molto rari, in maniera eccezionale): tumore fibroso solitario e fibrosarcoma infantile(con mutazioni caratteristiche, spesso e connatale e comunque ha delle caratteristiche di un tumore che sembra maligno ma spesso non e per niente aggressivo e non da metastasi), la morfologia e fatta come quella di un sarcoma (tumore maligno) ma la clinica e quella di bassa malignita , per questo a differenza di quello dell’adulto viene messo tra quelli intermedi, molto raramente possono dare metastasi, e di solito polmonari.

TUMORI MALIGNI: fibrosarcomi dell'adulto(rari).

Riprendendo il discorso sui tumori dei tessuti molli, possono essere classificati in 3 categorie, ( benigni; a malignita intermedia; e maligni.) Ora vediamo piu in dettaglio quelle a malignita intermedia e quelli maligni.

TUMORI A MALIGNITA’ INTERMEDIA

Hanno le seguenti caratteristiche: ELEVATA TENDENZA A DARE RECIDIVE LOCALI; TENDENZA A DARE METASTASI A DISTANZA; GRANDE VARIABILITA’ MORFOLOGICA, che pone una serie di difficoltà nella diagnosi differenziale di questa categoria di tumori, vista anche la loro non eccessiva frequenza. Nella scorsa lezione eravamo arrivati a questo punto. Tra le lesioni a malignita intermedia viene classificata la FIBROMATOSI.

FIBROMATOSI Si e discusso a lungo sulla loro natura (se fossero tumori, lesioni reattive..) e vengono attualmente etichettate come lesioni neoplastiche, proliferazioni di miofibroblasti inserite nella cassificazione a malignita intermedia. Caratteristiche fibromatosi: Proliferazione di cellule fusate con caratteristiche morfologiche e immunoistochimiche di miofibroblasti, con differenziazione verso la cellula muscolare liscia; Sono lesioni che crescono tipicamente con margini infiltrativi, (diversa dalla fascite nodulare che e una nodulo tondo pur non avendo capsula) quindi la parola infiltrativa e caratteristica di malignita e rende challenging al chirurgo l’asportazione ovviamente piu difficile se la vuole asportare tutta. Quindi queste lesioni hanno di base una aggressivita locale Tendono ad essere lesioni diffuse e non nodulari: cio rappresenta una problema per l'asportazione e determina una tendenza alla recidiva locale, ma non sono metastatizzanti. (quindi di base è una malignita locale) Le fibromatosi possono essere suddivise in due gruppi: 1. FIBROMATOSI PROFONDE Interessano fasce, aponeurosi e muscoli profondi della spalla,della parete toracica, del collo. Oppure possono coinvolgere i muscoli della parete addominale, principalmente il muscolo retto dell’addome sede tipica. Questa localizzazione e tipica di donne giovani in eta fertile con spesso storia di una gravidanza recente, e ce spesso al muscolo retto dell’addome. Ci puo essere indurimento dell pareta addominale con infiltrazione e dissociazione el tessuto adiposo sotto cutaneo

Si possono manifestare anche a livello intraddominale masse(mesentere o omento) cioe all’interno del peritoneo, come conseguenza di eventi traumatici o in associazione a Sindrome di Gardner (sindrome caratterizzata da poliposi intestinale, osteomi, fibromi (in alcuni casi anche multipli) cutanei e cisti epidermoidi dovuta a mutazione del gene APC). Nel mesentere tendono a fare un nodulo piu circoscritto perche6 non riescono ad espandersi in maniera diffusa. Le forme profonde ovviamente sono molto piu preoccupanti delle forme superficiali. Quelle superficiali si vedono facilmente quelle profonde possono manifestarsi come un indurimento, accrescimento irregolare dell’area interessata. Le forme superficiali sono le piu comuni 2. FIBROMATOSI SUPERFICIALI Interessano fasce, aponeurosi palmare e plantare (che sono le piu comuni), in casi eccezionali il pene, e in alcuni casi tipico dei bambini hanno localizzazione nucale (regione testa collo quindi) e muscoli superficiali. Comprendono: Fibromatosi palmare ( o Morbo di Duputryen. Si manifesta con area di indurimento nodulini duri, fissi e indolenti nel palmo della mano che possono confluire negli anni e dare contratture aponeurotiche ce progressiva retrazione dell’aponeurosi che porta ad una fissita delle dita, un atteggiamento di flessione obbligata delle metacarpofalangee, piu frequentemente del 4° e 5° dito. EG invalidante. Si manifesta solitamente intorno ai 50 anni, con maggiore incidenza nel sesso maschile; sono state descritte associazioni con diabete, alcolismo, uso di farmaci antiepilettici, ma la precisa eziologia non e ancora nota, perche viene anche senza questi fattori di rischio. Fibromatosi plantare; Fibromatosi peniena (Malattia di Peyronie), che interessa i corpi cavernosi del pene; Fibromatosi infantile. La forma palmare e plantare sono le piu comuni, mentre la forma peniena e molto piu rara. Esiste una dimostrazione immunoistochimica che almeno una parte delle varie forme di fibromatosi ha un’affinita nucleare per la ß‐catenina. Ricordiamo che la via della ß‐catenina e una delle vie coinvolte nella cancerogenesi. Infatti normalmente la ß‐catenina e espressa a livello della membrana citoplasmatica; quando si ha mutazione e attivazione della via, la ß‐catenina migra nel nucleo, dove normalmente non e espressa. Quindi le differenze delle fibromatosi con la fascite nodulare sono queste: crescita tipicamente infiltrativa, le cellulle sono molto simili, somigliano a dei fibroblasti, le fibromatosi hanno piu collagene e le cellulle hanno una differenziazione chiara di tipo miofibrblastici. Per vederla bene bisogna farla con dei marker immuno istochimici, per definre la natura muscolare liscia. Uno dei piu comuni e la actina muscolo liscio, un anticorpo che colora la actina in queste cellule (il fibroblasto verrebbe negativo a tutti questi marker perche non e differenziato in questo senso). Quindi se si colora e l’aspetto e quello di un fibroblasto, lo chiamero mio fibroblasto, che e la cellula che prolifera nella mio fibromatosi. Negli ultimi anni e venuto fuori che in molte fibromatosi in particolare quelle

profonde ce espressione nucleare (non citoplasmatica) di questo marker, la beta catenina. Nella patologia neoplastica la beta catenina e studiata come alterazione delaa via oncogenetica della via “” (non si capisce”). Questo e molto di aiuto nella diagnosi, perche devo differenziare questa lesione da molti tumori a cellule fusate. Esiste una dimostrazione immunoistochimica che almeno una parte delle varie forme di fibromatosi ha un’affinita nucleare per la ß‐catenina.

TUMORI MALIGNI FIBROSARCOMI E’ molto raro. Ne abbiamo due varianti, morfologicamente identiche ma diverse per contesto clinico: ADULTO VARIANTE CONGENITA INFANTILE La forma adulta: E’ a tutti gli effetti un sarcoma, con un variabile grado di cellularita e di atipia; La sede e il tronco, la testa e il collo. La variante congenita infantile: Ha scarsa tendenza all’accrescimento; comportaento clinic non aggressive ecco perche e messo nella categoria dei tumori a malignita intermedia, e rarissimamente metastatizza Puo essere gia visibile alla nascita, congenito. Interessa, predilige le estremita distali. C’e la caratteristica traslocazione del cromosoma 12‐15 (mutazione fissa). Questo nella variante adulta non c’e . Da un punto di vista morfologico le due varianti sono identiche: sono entrambe costituite da fibroblasti che si organizzano in fasci disposti a spina di pesce. Da un punto di vista clinico ribadiamo invece che sono fortemente differenti, in quanto nel bambino hanno scarso accrescimento, a differenza della forma adulta. TUMORE FIBROSO SOLITARIO E una diagnosi di esclusione, si fa una volta eliminati tutti i tumori a cellule fusate, perche il fibroblasto non ha una sua caratterizzazione, ne morfologica ne immunoistochimica. Quindi prima escludo che queste cellule che somigliano a fibroblasti siano mio fibroblasti, cellule muscolari lisce, cellule muscolari striato, cellule d Schwann, cellule vascolari che hanno preso

una forma fusata, cellule del perinervio (guaina che circonda i singoli fascetti del nervo periferico, anche loro possono dare tumori. Quindi prima con tante immunoistochimiche devo escludere queste cose. Èraro, viene nell’adulto anziano, la sede puo essere dovunque la morfologia è uguale se è quello dell’adulto o del’bambino. Bisogna saperla l’età. È un sarcoma a cellule fusate per eccellenza, il fibroblasto mantiene la sua natura quindi fa tutti fasci che si intrecciano in modo regolare, talmente tanto regolare che viene chiamato a spina di pesce, molto regolari, la lesione è molto cellulata. Innanzitutto e una diagnosi chiamata in causa non cosi raramente. Ha una storia particolare ci sono voluti circa 50 anni per identificarlo bene. Prima volta fu descritto nel 1931, venne inizialmente descritto nella pleura, si presenava come un nodulo attaccato alla pleura motivo per cui era chiamato MESOTELIOMA CIRCOSCRITTO o BENIGNO, MESOTELIOMA LOCALIZZATO, MESOTELIOMA ISOLATO FIBROS MENIGNO: SI PENSAVA CHE FOSEE la controparte benigna del mesotelioma maligno pleurico,si pensava infatti che si trattasse di un tumore che aveva origine dalle cellule mesoteliali, localizzato e con lenta crescita. Tuttavia ci si rese successivamente conto che tale tumore poteva comparire in numerose altre sedi oltre alla pleura, compreso per esempio al tessuto adiposo sottocutaneo, che una sua sede tra le principale, sempre come massa a lenta crescita. Origina sempre dai fibroblasti, miofibroblasti ed e un tumore tondo ben circoscritto nodulo unico qualche volta capsulato, le cellule son fusate allungate fibroblasto like, di particolare ha in realta che tipicamente ha associato un componente vascolare sua , si porta dietro uno stroma vascolarizzato con dei vasi irregolari con i lumi dilatati, li chiamano a corna di cervo, sono ramificati, molto importante questo aspetto che puo aiutare a differenziarlo. Manifesta positivita al marker CD34 che non e un marker specifico (e un marker che serve a identificare i precursori mieloidi i blasti imaturi del midollo osseo, ma si trova anche i altre situazioni come in questo tumore, che aiuta a differenziarlo. EG stata trovata la mutazione ricoreetne che fa si che che questo tumore esprima in nucleo la proteina stat 6 di cui abbiamo l’anticorpo per cercarla in immunoistochimica, che anche questo e di grandea aiuto Alla morfologia e tondo (invece il mesotelioma maligno e tipicamente infiltrativo) assomiglia alla fascite nodulare le celule son fusate e sono immerse in una matrice mixoide. A piccolo ingrandimento vedo i vasi a corna di cervo. Puo venire ovunque, pleura diverse sedi di tessuti molli, il sottocutaneo, In particolare si noto che esso poteva insorgere anche nelle meningi (che non a caso hanno una struttura similare a quella della pleura), e venne cosi’ chiamato EMANGIOPERICITOMA, per indicare che si trattava di un tumore altamente vascolarizzato e composto da cellule simili a periciti. (sembrava che nascesse intorno ai vasi, quindi dai periciti che hanno caratteristiche di funzione muscolare liscia, hanno funzione riparativa, di neoangiogenesi. In tempi successivi si e giunti alla conclusione che mesotelioma benigno e emangiopericitoma non sono altro che manifestazioni in differenti sedi dello stesso tumore, definito appunto tumore fibroso solitario che quando interessa le meningi tra parentesi ancora si scrive

emangiopericitoma

[questo è lo schema presente nella sbobi vecchia] Il tumore fibroso solitario: Dal punto di vista morfologico, a piccolo ingrandimento appare costituito da cellule fusate, monomorfe e senza atipia, separate da vasi estremamente ramificati e con una diversa dilatazione del lume ( a corna di cervo). Dal punto di vista immunoistochimico, questo tumore esprime il marcatore di cellule endoteliali CD34. Origina da cellule perivascolari (periciti), non endoteliali; La sua sede tipica è il torace (cavità pleurica), ma puo manifestarsi in numerose altre sedi, quali testa, collo, cavita intracranica e tessuti sottocutanei; Non esiste nessuna mutazione genica caratteristica associata a questo tumore; Nella maggior parte dei casi è un tumore benigno, in rari casi si ha trasformazione maligna.] TUMORI FIBROISTIOCITICI Sono una categoria molto discussa negli ultimi anni, tanto e che oggi in essa vengono inseriti solamente pochi tumori, molto rari. Con il tempo e stata molto ridimensionata, gran parte dei tumori che ne facevano parte, soprattutto quelli che riguardavano il tessuto cutaneo e sottocutaneo sono stati trasferiti nella categoria dei tumori mesenchimali cutanei. Tra i vari tumori fibroistiocitici, considereremo solamente un insieme di neoplasie di origine fibroblastica e miofibroblastica che si manifestano a livello cutaneo: i TUMORI MESENCHIMALICUTANEI. [sbobi vecchia(NdR la professoressa successivamente afferma che i tumori mesenchimali cutanei sono tumori che prima appartenevano alla categoria dei fibroistiocitici e che poi sono stati traghettati nella categoria dei miofibroblastici o nella categoria dei tumori non meglio definiti. Ad ogni modo la prof ribadisce che non e importante sapere a quale categoria attribuire questa classe di tumori).] I ...