Hoofdstuk 11 pathologie - neoplasie PDF

Preview

Summary

hoofstuk 11 samenvatting pathologie - neoplasie...

Description

11. Neoplasie Tumor:

gezwel – zwelling: wordt ook gebruikt in de plaats van neoplasma;

Neoplasma: abnormale en autonome groei cellen, waarbij beginstimulus niet meer aanwezig is; Kanker:

kwaadaardig/maligne neoplasma.

11.1 Incidentie van tumoren - Maligne neoplasma: 25 % van de mensen; - Incidentie neemt toe met de leeftijd; - Mortaliteit variabel, globaal hoog.

Mannen

>

vrouwen

de

+

1/4de

59j

1/3

de

3/4

2/3

1

11.2 Structuur van tumoren Naam van de kanker wordt gegeven aan de oorspronkelijke cel die aangedaan is. Solide tumoren bestaan uit:

Neoplastische cellen

Stroma

De cellen die zijn aangedaan, ze reproduceren tot

De neoplastische cellen zitten in een steunweefsel

voorbij de normaal.

verworven, het stroma  Fibroblasten: desmoplatische reactie

vb.

epitheelcel,

bloedcel,

astrocyt

hersenen), …

(steuncel

 Bloedvaten: angiogenese  Lymdocytair infiltraat

11.2.1 Stroma = steunweefsel waar de neoplastische cellen zijn ingebed, het biedt: 

mechanische ondersteuning



intercellulaire signalering



voeding

Stroma-vorming, een desmoplastische reactie genoemd. = te wijten aan inductie van bindweefselfibroblastproliferatie door groeifactoren die zijn uitgewerkt door de tumorcellen.

Het stroma bevat: 

Altijd bloedvaten die de tumor perfuseren (= vochttoediening)

11.2.1.1 Agiogenese = vorming van nieuwe bloedvaten uit bestaande bloedvaten. Angiogenese in tumoren wordt geïnduceerd door factoren die worden uitgescheiden door tumorcellen zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). Deze actie wordt tegengewerkt door factoren zoals angiostatine en endostatine die potentieel hebben bij kankertherapie.

2

11.2.2 Groeiwijze van een tumor Meestal goedaardig benigne  Sessiele tumoren  

Polypoïde tumoren

papillaire tumoren

Vaker slechtaardig maligne  Exofytische tumoren 

Fungerende tumoren



Ulceratieve tumoren



Ringvormige tumoren

Ringtumoren die een buisvormige structuur (bijv. Darm) omcirkelen komen veel voor in de dikke darm, waar ze vaak darmobstructie veroorzaken Darmpoliep  waarschijnlijk benigne

11.3 Classificaties van tumoren Tumoren kunnen we op 2 manieren indelen: Volgens gedrag

Weefselsoort

Is een tumor benigne of maligne?

Uit welk soort weefsel is de tumor ontstaan?

Het criteria om hierover te beslissen is om te kijken of de tumor invasief (binnendringend) is of niet.

Hiervoor is histopathologisch onderzoek nodig om het tumortype te bepalen, wat ook de naam bepaalt.

11.3.1 Benigne tumoren 

Blijven lokaal en zijn dus niet-invasief



Groeien traag



Ingekapseld  geen metastasering (uitzaaiing)



Lijken sterk op oorspronkelijke weefsel



Drukt weefsel weg

11.3.1.1 Klinische problemen 

Druk op lokale structuren: o

Meningeoom

=

goedaardige

tumor

van

hersenvliezen:

overdruk:

inklemming/epilepsie  goedaardige cellen¸ maar niet goedaardig op zichzelf 

Obstructie van vochtafvloei: benigne epitheliale tumor die afvoergang blokkeert: speekselklier, borstklier



Hormoonproductie: schildklier met hyperthyroidie



Maligne ontaarding: darmpoliep → darmcarcinoom



Angst



11.3.2 Maligne tumoren 3

In tegenstelling tot de benigne tumoren: 

Snelle groei



Invasief: ingroei in andere aangrenzende weefsels: darmtumor die buiten het slijmvlies

uitbreidt in onderliggende weefsel  Niet ingekapseld, dus:



Metastaserend: uitzaaiing  lymfeklieren: via lymfevaten: borst

LYMFOGEEN

 lever, hersenen, etc: via bloedbaan

HEMATOGEEN

 INGROEI



Lijken in wisselende mate op oorspronkelijke weefsel.

11.3.2.1 Klinische problemen 

Druk of vernietiging aangrenzende structuren (ingroei)



Vorming tumoren op afstand (metastasen)



Bloedverlies aan geülcereerde oppervlak



Belemmering van afvloei: obstructie van de darm door dikkedarmkanker



Hormoonproductie: vb ACTH, ADH



Algemeen effect: gewichtsverlies



Angst en pijn

11.3.3 Histogenetische classificatie tumoren De histogenetische classificatie of classificatie volgens weefselsoort zegt ons iets over uit welke cel de kanker is ontstaan. Naargelang het soort weefsel krijgt de tumor een andere benaming Volgens weefsel/celsoort:

- Carcinoma:

afkomstig van epitheliale cel;  ernistige dysfasie (afwijking weefsel)

- Sarcoma:

uitgaande van bindweefselige cel zoals bot, kraakbeen of bindweefsel;

- Bloedcellen:

lymfoma, leukemie.

Het bepalen van het type kanker is belangrijk om de verdere behandeling en prognose te bepalen!

4

11.3.4 Histologische graad In welke mate lijkt de tumor nog op het oorspronkelijke weefsel?

- Graad 1: Goed gedifferentieerd; - Graad 2: matig gedifferentieerd; - Graad 3: slecht gedifferentieerd. Hoe slechter gedifferentieerd, hoe slechter de prognose.

11.4 Voorbeelden goedaardige epithaliale tumor: Human papilloma virus (vele types) Plaveiselcelpapilloma (wrat) (huid)

Condyloma (wrat) (genitaal)

Condyloma (wrat) (anaal)

Oropharyngeale kanker

Goedaardige epitheliale tumor  klierweefsel : adenona (vb colon adenoma)

Normaal  dysplasie  carcinoma in situ  invasie  metastase

5

11.5 Cervicale squameuze neoplasie = abnormale groei van cellen op het oppervlak van de baarmoederhals die mogelijk kan leiden tot baarmoederhalskanker. Incidentie neemt toe met sexuele activiteit 

Niet sexueel actieve nonnen krijgen dit niet



Sexuele betrekkingen op jonge leeftijd: eerdere evolutie naar cervixkanker



Meerdere partners: groter risico: (prostitutie)



Sexueel gedrag van de man niet vergeten



Human Papilloma virus (HPV)



Roken is bijkomende risicofactor: co-carcinogeen

Condyloma, maar ook minder zichtbare letsels Koilocyten: cellen met vacuolen rond kern: hierin virale partikels

Cervical intraepitheliale neoplasie  cervixkanker Proberen op te sporen op niveau A dmv PAP-test Cervix-uitstrijkje - PAP-test 

Opsporen van voorlopers van cervicale kanker



Nu nog via cytologisch onderzoek: o

o

o

Belgische richtlijn: 

Alle vrouwen tussen 25 en 65 jaar



om de 3 jaar

Nederlandse richtlijn (wordt veranderd: eerst virus)) 

Alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar



Om de 5 jaar

Als te vroeg screening: ca. alle sexueel actieve jonge vrouwen hebben infecties die nog goed genezen: als je die oppikt overbodige behandeling= schadelijk

6

Opsporen van HPV-virussen wordt de regel: alleen de Hoog-risico- varianten (16, 18, 31 en andere) leiden tot kanker.  In BelgiN wordt de opsporing van hoog risico- virussen vergoed als bij cytologische onderzoek een verdachte uitslag wordt afgegeven.

11.6 Cyste = met vocht gevulde ruimte bekleed met epitheel 

Soms neoplastisch (gepaard gaand met nieuwvorming, de vorming van goed- of kwaadaardige tumoren)



Meestal niet-neoplastisch o

Congenitaal:

thyroglossus cyste

o

Parasitair:

echinococcus cyste

o

Retentie:

epidermale cyste

o Implantatie:

epidermale cyste

11.7 Carcinogenese = ontstaan en groei van kanker = Van normale cel  tumorcel = Monoclonaal: ontstaan uit 1 cel

Bij veroudering meer tumoren: veel normale mutaties tijdens leven worden hersteld door repair mechanismen, naarmate ouder: minder fouten hersteld Carcinogenen: omgevingsfactoren die tumoren mee veroorzaken zodat herstel minder goed gebeurt zoals tabak, chemische stoffen, UV licht, virale infecties, röntgen… Multistep carcinogenese hypothese: meerdere hits  Meerdere carcinogenen dikwijls noodzakelijk vooraleer tumor ontstaat. (multihit) Vb. roken + HPV-virus Hit and run: carcinogeen blijft dikwijls niet lokaal aanwezig (is wel zo bij HPV-tumoren) Soms aangeboren genetische afwijking waarbij slechts 1 bijkomende hit noodzakelijk is:  Erfelijke darmtumoren

7

11.8 Gedragsgebonden tumoren Roken

longcarcinoma

Roken + drinken

keelcarcinoma

Sexueel gedrag

cervix carcinoma



Sexuele activiteit op jonge leeftijd



Sexuele activiteit met vele partners

Veel charcuterie (bereid vlees) eten

darmkanker

Veel rood vlees eten

darmkanker

11.9 Oncogene virussen HPV

Cervix carcinoma

11.10 Premaligne lesies Identificeerbare lokale afwijking die gepaard gaat met verhoogd risico op het ontstaan van een maligne tumor Sommige darmpoliepen (adenomen) Dysplasie van de cervix (CIN)

11.10 Het gedrag van de tumor Invasie: bepaalt de maligniteit van een tumor Metastase: tumor op afstand

11.11 Invasie Verminderde cellulaire adhesie 

E-cadherine:

cel-cel adhesie



Integrine:

cel-matrix adhesie

Secretie van proteolytische enzymes Abnormaal of toegenomen cellulaire motiliteit

8

11.12 Invasie: ingroei in het omringende weefsel met beschadiging van barriPre Epitheliale tumoren: groei door de basale membraan Mesenchymale tumoren 

Ingroei in vaten

Invasie in epitheel: pagetoide groei vb. borsttumor in de tepel

11.13 Metastasering Maligne tumoren verspreiden zich van oorsprongsplaats (primaire tumor) naar andere plaats op afstand (secundaire tumor) Secundaire tumor kan eerste symptoom zijn: vb. botpijn of -fractuur door metastase van tumor. Soms worden lymfeklieren eerder gevoeld dan de primaire tumor

11.13.1 Metastase sequentie: dia 51 11.13.2 Metastase routes Lymfogene metastase - Hematogene metastase - Transcoelomische metastase - Pleura Peritoneum - Pericard - Via liquor - Implantatie: via insteekkanalen of verstrooiing

11.14 Klinische effecten van tumoren Lokale gevolgen Compressie Invasie: bloeding 

Ulceratie: o

o

bloedverlies  anemie 

Darmtumoren: “occult” bloedverlies



Endometrium tumoren: postmenopauzaal bloedverlies

Surinfectie: stank Metabole effecten

9

Metabole effecten Tumorspecifiek:



o

Cushing syndroom

o

Thyrotoxicose

o

Hyperparathyroidisme (calcificaties etc.)

Niet-tumorspecifiek



o

Vermagering  cachexie

o

Neuropathie

o

Myopathie

o

Veneuze thrombose

11.15 Prognose Bepaald door tumortype Bepaald door tumorgraad Bepaald door tumorstadium TNM 

Tumour size: klein – middelklein – middelgroot – groot (1-4)



Degree of lymph Node involvement (0-2)



Extent of distant Metastases (0-2)

11.16 Borstkanker 11.16.1 Proliferatieve lesies van de borst Fibrocystische veranderingen 

Bij minstens 10 % van de vrouwen voorkomend



Goedaardig



Dikwijls cyclisch



Diffuus nodulair of apart knobbeltje, niet goed afgelijnd



Soms wat gevoelig premenstrueel



Dikwijls kleine verkalkingen, als die gezien worden op mammogram: biopsie

11.16.2 Fibrocystische veranderingen 1: adenosis 2: papilloma 3: epitheliale hyperplasie 4: cyste 10

11.16.3 Risicofactoren en borstcarcinoma Hoe ouder je wordt, tussen 60-65 jaar grotere kans op kwaadaardige tumor Ook mannen kunnen dit hebben

11.17 Prostaatcarcinoma = Meest frequente tumor bij de man Adenocarcinoma meestal > 50 jaar Asymptomatische man: moeilijk opspoorbaar Metastaseert naar lymfeklieren en bot Vele zijn hormoondependent (androgeen) Screening? PSA: niet betrouwbaar genoeg, digitaal rectaal onderzoek, …

11.18 Darmkanker Adenoma-carcinoma sequentie Familiale adenomatosis coli Mutaties APC gen (supressor gen)

11.19 Screening voor vroege detectie van kanker Vrouwen: cervixcarcinoma: uitstrijkjes /virusbepaling Vrouwen: preventief mammografie (> 50 jaar) Mannen en vrouwen (>55 jaar): occult bloed in faeces  darmkanker

11.20 Gerichte screening Risicopopulatie: families met borstkanker 

Families

met

bewezen BRCA1 en BRCA2 mutaties

•

Dochters

van

diethylstilboestrol behandelde moeders Familieleden met bewezen familiale darmkanker (poliposis), ook andere kankers hierbij frequenter Colitis ulcerosa patiNnten

11

11.21 Mogelijke nadelen van bevolkingsscreening Lead time bias:

pseudoverlenging overleving bij niet behandelbare tumoren

Length bias:

traaggroeiende tumoren met betere prognose worden meer ontdekt

Overdiagnose:

kwaadaardige lesies met relatief goede prognose worden behandeld

Selectie bias:

personen die meest at risk zijn dagen niet op

11.22 Colon- en rectumkanker Mannen en vrouwen 55-70 jaar: Opsporen occult bloedverlies in de stoelgang Indien positief: colonoscopie

11.23 Histologie van tumoren Vroegtijdige opsporing van kanker kan via volgende manieren:

- Baarmoederhalskanker via uitstrijkje - Darmkanker via fecesonderzoek - Borstkanker, alle vrouwen van boven de 50 worden systematisch onderzocht Principe: proberen voorstadia of vroege stadia van de kanker (vb. dysplasie, bloed in stoelgang) op te sporen voor deze maligne wordt Wat zijn de risico’s? Teveel vals positieven waardoor men ook te veel operaties zal uitvoeren die op hun beurt risico’s inhouden. Als men de prostaat wegneemt bij een vals positieve kan dat lijden tot impotentieproblemen.

12...