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Summary

Synthèse très complète du cours de pathologie. Les explications sont claires et précises.
Cours du professeur M. Gourdin...

Description

Chapitre 1 : Introduction au cours de Pathologie Générale

A l’issue de ce cours, l’étudiant devra: • Connaître la signification des termes médicaux repris dans ce chapitre • Connaître les étapes du phénomène pathologique • Expliquer les différentes composantes du phénomène pathologique • Comprendre l’intégration du pathologiste dans la prise en charge globale d’un patient • Connaître les différents moyens mis à la disposition du pathologiste

La terminologie médicale est la clef indispensable pour assurer une description et une communication optimales entre les différents acteurs des soins de santé.

I. Introduction à la pathologie générale La pathologie générale est la branche médicale qui s’intéresse aux altérations structurelles des cellules, des tissus ou des organes dans le but d’expliquer et de comprendre l’histoire naturelle des maladies. L’Histoire naturelle d’une maladie est l’évolution spontanée d’une maladie hors toute intervention extérieure. Pathologie vient de Pathos en grec qui signifie la souffrance et de logos qui signifie la connaissance, le discours. Nous parlons de pathologie générale car on ne se concentre pas spécifiquement sur un système. L’étude de l’Histoire Naturelle d’une maladie inclus l’étude de 6 aspects: 1. L’étude de l’étiologie 2. L’étude de la pathogenèse qui décrit les modifications morphologiques et structurelles des cellules, des tissus et des organes 3. Les impacts des modifications morphologiques et structurelles sur le fonctionnement des organes et de l’organisme dans son ensemble 4. L’impact des perturbations des organes sur l’état de santé du patient 5. L’identification de la maladie 6. La résolution 1

 Etiologie L’étiologie est l’étude de la cause de la maladie ou de la lésion. L’étiologie d’une maladie peut être: Uni- ou multifactorielle et Connue ou inconnue. Une étiologie non identifiable est appelée idiopathique. Une maladie consécutive à une intervention médicale est appelée iatrogène (Ex : Une rupture tendineuse consécutive à un traitement par des antibiotiques de la classe des quinolones). Une maladie consécutive à séjour hospitalier (liée à l’hôpital) est appelée nosocomiale. L’étiologie d’une maladie est l’évènement qui doit survenir pour que la maladie apparaisse. Sans la présence de la cause, la maladie ne peut pas apparaitre. En plus de la cause, nous pouvons avoir des facteurs favorisants. Les facteurs favorisants augmentent la probabilité d’apparition de la maladie mais ne la déclenchent pas. Ils se distinguent en deux catégories. Premièrement nous avons les facteurs de risque, ils augmentent la probabilité de survenue de la maladie et il est possible d’agir sur l’exposition à ces facteurs (tabac, alcool…). Deuxièmement, nous avons les marqueurs de risque, ils augmentent la probabilité de survenue de la maladie mais ne sont pas modifiables (le sexe, la taille,...). Une maladie peut apparaitre suite à différents facteurs :

Le délai plus ou moins long qui existe entre la contamination ou exposition à l’agent étiologique et l’apparition des premiers symptômes de la maladie s’appelle la période d’incubation dans le cas d’une maladie infectieuse (choléra, coqueluche,…) et s’appelle la période de latence dans le cas d’une maladie non infectieuse (cancers,…). Les périodes de latence peuvent varier de quelques minutes à plusieurs décennies. Dans le cas du cancer, elle peut varier entre 10 – 40 ans, d’où l’intérêt du dépistage.

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 Pathogenèse La pathogenèse, du grec pathos: la maladie ; genesis : l’origine, la création, est la présentation des modifications cellulaires et tissulaires associées au développement de la maladie. La cause d’une maladie va induire dans l’organisme un ensemble des mécanismes qui vont conduire à des modifications structurelles ET morphologiques de la cellule, du tissu et de l’organe, altérer l’état de santé du patient et conduire aux manifestations cliniques qui vont conduire au diagnostic. Les modifications morphologiques constituent un ensemble des altérations structurelles de la cellule ou d’un tissu présent dans les mécanismes pathogéniques.  lésions visibles à l’œil nu, macroscopique: autopsie, peropératoire  lésions visibles à fort grossissement, microscopique: anatomo-pathologie, biologie clinique

Dans un foie cirrhotique, nous aurons beaucoup plus de fibres (B), la bile ne sera pas éliminée et il n’y aura plus de structures des cellules.

 Manifestations cliniques La manifestation clinique est le « visage » de la maladie. La manière dont elle s’exprime. Le terme « Clinique » vient des médecins de l’Antiquité grecque. Hippocrate définit la « teknè cliniké », la technique clinique, comme l’acte qui consiste à s’incliner (klinein, être couché) sur le lit (klinè ) où la maladie et le handicap ont allongé le patient. Une maladie peut présenter différentes manifestations cliniques: les signes cliniques ou les symptômes. Les signes cliniques sont des manifestations OBJECTIVES qui peuvent être observées ou mesurées par une autre personne : température, pression artérielle, fréquence cardiaque,… Les symptômes sont des manifestations SUBJECTIVES qui ne sont pas mesurables par une autre personne et dont la perception peut varier d’individu à individu : la douleur, les nausées, les difficultés respiratoires,… 3

Certains symptômes ou certains signes sont strictement spécifiques à une maladie. On les appelle « pathognomoniques ». L’association habituelle de symptômes et de signes cliniques peut être caractéristique d’une entité pathologique. L’association habituelle de ces signes et symptômes s’appelle un syndrome.

 Diagnostic Le diagnostic est l’identification de la maladie rendue possible par : •

l’observation des signes et des symptômes,

•

la collecte d’information sur l’histoire médicale du patient

•

l’identification des facteurs favorisants

•

…et des plus en plus souvent, des informations fournies par les examens paracliniques (imagerie médicale, biologie clinique, examens techniques, test de provocations,…).

L’identification de la maladie va permettre d’établir un pronostic (évolution attendue de la maladie) et de poser un traitement en fonction des éléments recueillis et analysés par le pathologiste. Exemple pour une tumeur néoplasique: - Type (Adénocarinome, épidermoïde, cancer à petites cellules au niveau pulmonaire) - Grade (degré d’anomalie par rapport à une cellule normale) - Stade (Classification TNM)  L’évolution naturelle La maladie va poursuivre son évolution naturelle. Elle peut être • aiguë : limiter sur une courte période • chronique : quelques semaines, mois, années, …toute la vie. La pathologie chronique peut connaitre des périodes de rémissions: diminution significative ou disparition temporaire des symptômes ou d’exacerbation: aggravation des symptômes

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II. Les tissus de l’organisme. Tout le long de ce cours de Pathologie Générale, les notions de « tissu », d’« organe » et de « système » sont utilisées. Il est donc essentiel pour l’étudiant de les maîtriser. Elles correspondent à différents niveaux organisationnels de l’organisme.

Le tissu représente le premier niveau d'organisation supracellulaire. Il se constitue d’un ensemble de cellules différenciées ayant une structure et une fonction communes. Il existe 4 types de tissus dans l’organisme: – – – –

Les épithéliums ou tissus épithéliaux) Les tissus conjonctifs Les tissus musculaires Les tissus nerveux

a) Les épithéliums Un épithélium est un tissu constitué des cellules étroitement juxtaposées et jointives grâce à la présence de jonctions intercellulaires serrées, sans interposition de fibres ou de matrice extracellulaire. Il repose TOUJOURS sur une membrane basale. La membrane basale est une région spécialisée de la matrice extracellulaire qui est l’interface entre l’épithélium et le tissu conjonctif sous-jacent. Elle sert de soutien et de barrière à travers de laquelle ont lieu les échanges gazeux, l'apport des nutriments et l'export des déchets.

L’épithélium n’est jamais vascularisé (exception des stries vasculaires dans la cochlée > production de l'endolymphe) et il se caractérise par la présence spécifique de filaments intermédiaires de cytokératine identifiés immunohistochimie.

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Les cellules d’un épithélium sont souvent polarisées : Les deux extrémités opposées sont morphologiquement et biochimiquement différentes. On distingue • Une région apicale vers la lumière du canal, de l’organe, de la zone d’excrétion ou de sécrétion. • Une région intermédiaire • Une région basale qui repose sur la lame basale.

Par exemple, au niveau de l’intestin, nous aurons des villosités au pôle apical tandis que le pôle basal va permettre le transfert des nutriments

Les cellules épithéliales sont très serrées grâce à la zona occludens et des protéines de ceinture, il n’y a donc rien entre les cellule épithéliale. La partie basale s’appuie sur la lame basale et s’y accroche. Il FAUT que ça soit sur la lame basale pour rester coller aux autres cellules Les épithéliums remplissent deux fonctions physiologiques non exclusives l'une de l'autre :  Une fonction de revêtement : Les épithéliums de revêtement tapissent la surface du corps et bordent les cavités et conduits internes ainsi que les organes creux.  Une fonction glandulaire exocrine et endocrine : Les épithéliums glandulaires élaborent des substances au profit de l'organisme. Les substances sont excrétées soit à la surface du corps, d'une cavité du corps en communication avec l'extérieur (il s’agit d’une glande exocrine), soit dans la circulation sanguine (il s’agit d’une glande endocrine).

 Les épithéliums de revêtement Parmi les épithéliums de revêtement, on distingue: –

L’épithélium de revêtement du corps (partie de la peau) est l'épiderme.

–

Les cavités "ouvertes" (prolongements de l'extérieur) telles que voies aériennes, tube digestif, voies urinaires et voies génitales sont tapissées par un épithélium.

–

les cavités "fermées" telles que cavités cardiaques et vasculaires (vaisseaux sanguins et lymphatiques) sont tapissées par un endothélium.

–

les cavités cœlomiques telles que les cavités pleurale, péritonéale et péricardique sont tapissées par un mésothélium 6

Ces épithéliums peuvent être classés sur la base de 3 critères morphologiques: •

la forme des cellules superficielles

•

le nombre de couches cellulaires

•

la spécialisation du pôle apical: Ciliés, kératinisés, non kératinisés,…

Nom Vue au microscope Epithélium pavimenteux simple

Localisations Paroi interne des vaisseaux sanguins, des alvéoles pulmonaires

Fonctions Séparation de deux milieux tout en permettant les échanges (sanginterstitium, air/sang) , filtration

Epithélium pavimenteux stratifié kératinisé

Peau

Protection et sécrétion

Epithélium pavimenteux stratifié non kératinisé

muqueuse de la bouche, de l’anus, pharynx, col utérin, œsophage,…

Protection et sécrétion

Epithélium cuboïde simple

Au niveau des glandes Sécrétion sudoripares, thyroïde, salivaires,… Revêtement: portions des tubules rénaux et revêtements externes des ovaires

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Epithélium cylindrique simple ! Il peut être cilié

Epithélium cylindrique stratifié

Revêtement du tube digestif et de nombreux canaux excréteurs des glandes exocrines Si cilié : Revêtement de l’arbre bronchique, des cavités nasales et des trompes de Fallope. Revêtement de l’épiglotte, partie du pharynx, anus et urètre Si pseudo stratifié : Revêtement de l’arbre trachéobronchique.

Excrétion et absorption de l’estomac à l’anus. Si cilié : Excrétion et absorption et Déplacement du mucus piégeant des particules Protection Si pseudo stratifié : Excrétion et absorption

 Les épithéliums glandulaires

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b) Les tissus conjonctifs Le tissu conjonctif est le tissu le plus abondant de l’organisme. Il se caractérise par le fait que ses cellules sont largement séparées les unes des autres. Il est constitué d’une part de la matrice extracellulaire (collagène, glycoprotéines non collagéniques et protéoglycanes) et d’autre part de cellules (fibroblastes, macrophages, plasmocytes et mastocytes).

Le tissu conjonctif remplit plusieurs fonctions:  Il sert de soutien métabolique et structurel aux autres tissus. Il assure ainsi une continuité entre les différents organes et tissus.  Il sert de voies de passage pour le tissu vasculaire, lymphatique et nerveux avec lesquels il est en contact direct (contrairement aux cellules épithéliales).  Il assure et régule les échanges de nutriments, de métabolites et des produits de dégradation du métabolisme.  Il constitue une réserve de métabolites et d’eau.  Il joue un rôle central dans les réponses immunitaires et inflammatoires.  Il joue un rôle central dans la réparation tissulaire après une lésion.

La graisse et le sang sont des tissus conjonctifs.

Il existe 3 types principaux de Tissus Conjonctifs: –

Le tissu conjonctif embryonnaire

–

Le tissu conjonctif commun

–

Le tissu conjonctif spécialisé

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 Le tissu conjonctif embryonnaire Le tissu conjonctif embryonnaire, aussi appelé tissu conjonctif mucoïde ou gelée de Wharton, est un tissu lâche formé durant la phase précoce de la vie embryonnaire et principalement retrouvé au niveau du cordon ombilical. La matrice extracellulaire de ce tissu est très hydrophile et lui donne un aspect gélatineux. De plus, il est pauvre en cellules.

 Le tissu conjonctif commun Il existe de nombreux types de tissu conjonctif commun. Leur individualisation se fait sur la base du rapport « Cellules/Matrice ExtraCellulaire » ( Rapport -C/MEC)

Le tissu conjonctif lâche est élastique et nous le retrouvons au niveau du tube digestif. Il tient moins bien que le dense et est moins résistant.

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Nom Tissu conjonctif lâche

Vue microscopique

Localisations couches profondes de la peau, autour des vaisseaux sanguins, des nerfs, des organes.

Fonctions Support élastique

Tissu conjonctif dense régulier

Ligaments, tendons

Attaches les structures musculosquelettiques ensemble et fournit une grande résistance aux forces de traction

Tissu conjonctif dense irrégulier

Rate, organes lymphoïdes

Structures de soutien

 Le tissu conjonctif spécialisé Les tissus conjonctifs spécialisés sont dotés de propriétés spécifiques que l’on n’observe pas dans les systèmes conjonctifs embryonnaires ou communs. Il y a 4 types de tissus conjonctifs spécialisés qui sont reconnus : 1. Le tissu adipeux : Il contient plus de cellules (adipocytes) que de matrice extracellulaire et de collagène. Ce tissu constitue la principale réserve d’énergie de l’organisme. 2. Le cartilage 3. L’os

Tissus conjonctifs spécialisés denses, ils s’assurent des fonctions de soutien de l’organisme et de réservoir de calcium.

4. Le tissu hématopoïétique et le sang

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Nom Tissu adipeux

Vue microscopique

Localisations Régions souscutanées, intraabdominale,…

Fonctions Protection et réserve

Cartilage

Articulations, nez, oreilles, trachée

Diminution des forces de friction, tissu de soutien souple

Os

Squelette

Soutien

Tissu hématopoïéti que et sang

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 Constituants cellulaires du tissu conjonctif Les principaux constituants cellulaires du tissu conjonctif sont:  Les fibroblastes  Les macrophages  Les plasmocytes  Les mastocytes Dans les TC spécialisés, d’autres types cellulaires peuvent être également présents:  Dans le tissu adipeux : les adipocytes  Dans le cartilage : les chondroblastes et les chondrocytes  Dans l’os : les ostéoblastes, les ostéocytes et les ostéoclastes  Dans le tissu hématopoïétique et le sang : les leucocytes, les hématies, les mégacaryocytes, les érythroblastes,…

Le fibroblaste est la cellule emblématique du tissu conjonctif ! En microscopie optique, le fibroblaste est une cellule fusiforme, au noyau elliptique. Le cytoplasme, fin, est le plus souvent difficilement visible. En microscopie électronique, le fibroblaste montre toute les caractéristiques d’une cellule sécrétrice de protéine: un réticulum endoplasmique rugueux développé et un appareil de Golgi. Le fibroblaste a pour fonction principale:  de synthétiser et secréter les constituants organiques de la matrice extracellulaire: les protéoglycanes, les glycoprotéines matures, les molécules précurseurs des différents types de collagènes, les molécules précurseurs d’élastine  de détecter la présence d’agents pathogènes ou les produits de leur destruction (PAMS)  de détecter la présence de produits de destruction cellulaire (DAMS)  de synthétiser et secréter des cytokines lors de la réponse inflammatoire  de combler les espaces libres laissés par la destruction tissulaire (processus de réparation tissulaire)  participe à la dégradation de la MEC (collagénase de type1)

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Le macrophage provient du monocyte circulant (leucocyte sanguin, formés dans la moelle osseuse). Le monocyte migre dans l’interstitium, attiré par des cytokines proinflammatoires, et modifie son phénotype. En fonction des organes, il peut prendre des appellations différentes: •

cellules de Küpffer au niveau du foie

•

Ostéoclastes dans l’os

•

Cellules de la microglie dans le système nerveux central

•

…

Aspect du macrophage: présence de nombreux lysosomes (digestion), noyau irrégulier et présence de nombreuses vésicules de phagocytose. Les fonctions principales du macrophage sont  La présentation des antigènes aux lymphocytes (cfr cours d’immunologie)  la production de cytokine lors de la réponse inflammatoire: IL-1 et TNF-alpha  l’élimination des fibres et du matériel de la matrice extracellulaire vieillissante, on a donc un recyclage de la Matrice Extracellulaire : Le macrophage produit des Métalloprotéases matricielles ( MMP - protéases Zincdépendantes secrétées sous forme de précurseurs latents – zymogènes-), protéolytiquement activées dans la MEC. Les MMP sont inactivées par des inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases (TIMPs). Il existe 4 types de MMP: •

les collagénases de types 1, 2, 3

•

les stromélysines qui dégradent les constituants de la membrane basale et l’élastine

•

les gélatinases A et B (macrophages alvéolaires) dégradent le collagène de type 1

•

les métalloprotéases tissulaires de type membranaire produites par les cellules tumorales.

Le mastocyte (lignée hématopoïétique) trouve son origine dans la moelle osseuse qu’il partage avec le leucocyte polymorpho-nucléaire basophile. Il va ensuite migrer dans le tissu conjonctif et acquérir ses granules. Il existe deux types de mastocytes :  les mastocytes des muqueuses (intestins, poumons)  les mastocytes de tissu conjonctif. 14

Après une stimulation antigénique (réaction IgE médiée), le mastocytes va relarguer le contenu de ses granules riches en histamine, bradykinine, héparine, facteurs chimiotactiques (cfr chapitre sur l’inflammation) et des produits de métabolisme de sa membrane (leukotriènes). L’Histamine (décarboxylation de l’histidine) est probablement l’activateur le plus important de la réaction inflammatoire. Elle est produite par les mastocytes et les basophiles. Sa libération est déclenchée par la liaison des fr...