Neurochirurgia - Appunti 1-3 PDF

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Appunti del corso di Neurochirurgia, unico file per 3 lezioni...

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Ipertensione endocranica Tutti i processi espansivi, di qualunque natura (infiammatoria, ipertensiva ecc) possono causare ipertensione endocranica

Fisiopatologia Il cervello é l'unico organo chiuso in una scatola rigida e chiusa, la massa totale é di 1400 grammi. É costituito principalmente da liquor (19%), volume tissutale (80%, di cui solo 20% di parenchima il resto é acqua) ed il resto sangue. La pressione intra cranica rappresenta la pressione all'interno del sistema, che é uguale in ogni punto e le cui modificazioni causano un danno a qualunque struttura. Per mantenerla costante si ha un meccanismo di compenso: se aumenta il volume di una componente, uno degli altri si riduce. Generalmente si "sacrificano" sangue e liquor. La pressione normale é di 5-15mmHg, in clinica ci si allarma dopo i 15mmHg. La pressione é oscillatoria e si hanno delle onde-plateau (tipo A) in caso di patologia, mentre le onde fisiologiche sono il tipo B e il tipo C.

Ipertensione endocranica cronica Causata da: • Tumori cerebrali • Idrocefalo cronico ipertrso • Ematoma sottodurale cronico Meccanismi di compenso sono utilizzati tutti. Si ha espulsione di liquor con ventricoli e circonvoluzioni allargate. Si possono avere ernie interne.

Ipertensione acuta Un trauma, un emorragia o un idrocefalo acuto (blocco liquorale acuto da ESA). I meccanismi di compenso si esauriscono rapidamente e si creano subito delle ernie cerebrali interne. Tra i vari sintomi uno importante é il Riflesso di Cushing (comprensione del tronco cerebrale): ipertensione arteriosa, bradicardia e alterazione dello stato di vigilanza. L'ipertensione é un meccanismo di difesa per aumentare la perfusione cerebrale. Se non trattata l'ipertensione endocranica può portare a gravi conseguenze

Pressione di perfusione cerebrale La PPP é data dalla Pressione arteriosa meno la Pressione endocranica. In media questo valore é di circa 80 mmHg

Autoregolazione cerebrale 1. Il tessuto cerebrale a differenza di altri organi é più vulnerabile degli altri organi, non avendo riserve di ossigeno-glucosio, e per tale motivo il flusso ematico deve essere regolarmente mantenuto. 2. Il glucosio costituisce il substrato primario per la generazione di energia. 3. Al minuto sono necessari 60g di glucosio e circa 3-4ml di ossigeno per 100g di tessuto cerebrale. Ovviamente il flusso aumenta in caso di utilizzo di una funzione 4. Il circolo di adatta ad ogni variazione del metabolismo cerebrale. 5. Nei casi di un rapido crollo della pressione arteriosa, il circolo cerebrale metterá in atto una serie di strategie per garantire un adeguato flusso ematico, altresì di fronte ad un eccessivo aumento della pressione intracranica.

Il flusso é mantenuto con una sistolica compresa tra 70-170 mmHg di pressone sistolica. Il flusso é di 50ml/100g/min. Su questa influiscono: • Pressione arteriosa • Pressione intracranicI • … • pO2 • pCO2 I vasi principali centrali fanno un controllo di tipo nervoso, quelli periferici di tipo metabolico. Quando si perde l'autoregolazione si ha una defaillance del tono vasale. Il flusso vascolare é inversamente proporzionale alle resistenze cerebro vascolari. Il flusso resta costante finché la Pressione di perfusione é superiore a 40mmHg. Il flusso si riduce significativamente son una pressione intracranica superiore a 30-40mmHg. A questo punto aumenta la PA (Riflesso di Cushing) che a sua volta provocherá un aumento della PIC con ulteriore riduzione del Flusso. Una volta che la PIC è salita ai valori della Pressione Arteriosa Sistemica Media il sangue non perfonde più il distretto cerebrale (morte cerebrale).

Segni clinici • • • • •

Cefalea Vomito, definito a getto Diplopia Papilla da stasi che causa annebbiamento visivo Effetto di Cushing (tardivamente)

Ernie Cerebrali Una volta spostato tutti i liquidi, si inzia a spostare il parenchima tra le strutture che dividono l'ambiente: falce, incisura tentoriare e forame magno. Nell'incisura abbiamo l'erniazione dell'Uncus, nel forame magno erniano le Tonsille Cerebellari. L'ernia uncale determina compressione del mesencefalo e si manifesta con sopore, coma, anisocoria e midriasi fissa bilaterale. Importante é agire in urgenza.

Terapia • • • •

Diurtici, principalmente gli osmotici, per eliminare acqua. Funziona peró con una BEE sana, altrimenti spostano l'acqua e basta. (Associazione Mannitolo-Glicerolo-Lasix) Cortisonici, che agisce peró principalmente sull'edema peritumorale Diminuzione di CO2, per ridurre la vasodilatazione cerebrale Chirurgia o Orientata alla causa o Craniectomia decompressiva per guadagnare tempo

Idrocefalo É un accumulo eccessivo di liquido cerebro-spinale all'interno del cranio a causa di un'alterazione della dinamica liquorare. Può essere dovuto o ad aumento della produzione (molto raro, solo in papillomi dei plessi corioidei) o a diminuzione del riassorbimento.

Ogni ora viene prodotto 20ml/h prodotto per un 80% dai plessi e per un 20% dall'endotelio capillare del parenchima cerebrale. Il ratio di produzione da 1-50aa resta in un plateau, ma dai 50 si riduce. L'assorbimento di ha principalmente dalle granulazioni e dai villi aracnoidali, molto vicini al seno longitudinale superiore.

Classificazione Monoventricolare, biventricolate, triventricolare e tetraventricolare Comunicante e Non-comunicante o Nel comunicante abbiamo tutte le vie ventricolari aperte e quindi il blocco sará a livello degli spazi sub-aracnoidei con un blocco negli spazi in cui il liquor corre per andare verso i villi. o Nel non comunicante il blocco é nei ventricoli, con un blocco sul deflusso del ventricolo nello spazio sub aracnoideo. Si può aveee riassorvimento trans-ependimale. • •

Altra classificazione é: congenito o acquisito.

Idrocefalo congenito L'idrocefalo congenito riguarda 1-10 nati su 100000. Sono causate da infezioni intrauterine, anomalie genetiche, malformazioni ecc ecc Tra le infezioni più improtanti ci sono Toxoplasma (ependimite e granulomi perivasali) e CMV La Spina Bifida • Mielomeningocele • Sinis dermico • Tethered cord Sintomi: • Macrocefali • Tensione della fontanella • Congestione delle vene sello scalpo • Irritabilitá • Nistagmo • Disturbi dell'oculomozione • Spasticitá degli arti inferiori Spesso questi bambini hanno deficit intellettivi. Si fa diagnosi intrauterina con l'ecografia. In genere non sopravvivono se hanno un altra malformazione.

Idrocefalo acquisito

Blabla da Martina Idrocefalo normoteso Con questo termine si intende una dilatazione del sistema ventricolare, più frequente nell'anziano, che va distinta dall'atrofia cerebrale. In realtá durante la notte si hanno dei picchi, che per scarsa compliance determina la dilatazione ventricolare.

Sintomatologia (Triade di …): • Paraparesi spastica • Incontinenza urinaria • Decadimento psichico Mettendo la valvola si risolvono quasi tutti i problemi. La diagnosi si fa con: • RMN (comunicante) • Studio della dinamica liquorale (mettendo un drenaggio spinale per 3-4 giorni con Spinal Tap) • Misurazione pressione endocranica Vuoto di flusso nel 3 ventricolo, il contorno non definito dei ventricoli (trasudazione ependimale) sono segni alla RM di idrocefalo e non di atrofia.

Traumi Maggior causa di morte e disabilita in Europa e USA. In ordine sono causate da: incidenti stradali, caduta e aggressioni. La mortalitá é diminuita per tanti motivi: • Uso di protezioni • Si conoscono meglio i dati di fisiopatologia • Il primo soccorso é decisamente migliorato • Migliore terapia, diagnostica ed assistenza in generale. Glasgow Coma Scale • Apertura Occhi o Spontanea (4) o Su comando (3) o Al dolore (2) o Assente (1) • Risposta Verbale o Orientata (5) o Confusa (4) o Sconnessa (3) o Suoni incomprensibili (2) o Assente (1) • Risposta Motoria o Esecuzioni di ordini (6) o Localizza lo stimolo (5) o Flessione-retrazione (4) o Flessione abnorme (3) o Estensione (2) o Assente (1) É da aggiungere il dato della pupilla. Sotto l'8 parliamo di coma. Trauma Lieve

14-15

Trauma Moderato

9-13

Trauma Grave

dimissione b. Se c'é la frattura -> estendiamo l'osservazione e nuova TAC c. Se c'é la lesione intracranica -> neurochirurgo

Rischio alto 1. GCS 15 con Crisi convulsiva post-traumatica 2. GCS 15 con PDC con vomito ripetuto e cefalea persistente 3. GCS 14 In questi casi si fa valutazione clinica e TAC. Se c'é lesione si chiama il Neurochirurgo. Se non c'é si passa ad osservazione maggiore e TAC.

Trauma cranico moderato Tutti devono fare la TAC, lo studio del Rachide Cervicale e Studio Multidistrettuale (Polidistrettuale) .

Trauma Cranico Grave Valitare Glasgow e Pupille (più volte). Il paziente va stabilizzato e mandato all'ospedale più vicino con: • Chirurgia • Radiologia • Terapia intensiva Dopo la consulenza neurochirurgica si fa o meno il trasferimento in neurochirurgia, con bla bla

Il proiettile si toglie quando é in una zona dove toglierla é meno rischioso che lasciarlo.

Traumi cranici chiusi Le meningi sono intatte nella contusione e rotte nella lacerazione. Presenti nel 96% dei casi deceduti per trauma cranico. Si opera solo quando c'é effetto massa. Se il fenomeno si estende alla sostanza bianca si ha un ematoma intracerebrale, se si ha lacerazione della pia-aracnoide si ha un ematoma subdurale. Questi casi sono chirurgici.

Ematoma Epidurale Ha una classica forma, alla TC, di lente biconvessa. Si opera: • Con volume superioe a 30mL a prescindere dal GCS • Pazienti con GCS...