Parte 9 - Raccolta di appunti delle lezioni del corso integrato di Neurologia (Neurologia+Neuroradiologia+Neurochirurgia) PDF

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Raccolta di appunti delle lezioni del corso integrato di Neurologia (Neurologia+Neuroradiologia+Neurochirurgia) integrati con dati raccolti da vari testi di studio...

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IL RACHIDE La prima cosa da ricordare in relazione alla colonna vertebrale è la sua funzione meccanica. Nonostante sia divisa in tratti è da considerarsi come un organo unico, per cui le alterazioni che interessano un singolo tratto di conseguenza si riversano sull’intera struttura. Ogni tratto ha una peculiarità. Per quanto riguardo il rachide cervicale sono fondamentali i moviment cardanici, cioè i moviment tra due component che ruotano su un asse, come nel caso della giunzione atlooccipitale: si tratta di un’artcolazione partcolarmente importante in quanto consente una serie di funzioni quali l’orientamento visuo-spaziale, i servomeccanismi della visione ed il controllo dell’equilibrio. E’ inoltre il tratto che sostene il capo e protegge le arterie vertebrali. Il rachide dorsale ha un aspetto più rigido: la sua funzione è quella di favorire la deformazione della cassa toracica per assicurare la ventlazione e proteggere allo stesso tempo la regione cardiaca. Quest due primi tratti delle colonna vertebrale, adiacent tra loro, adempiono a funzioni completamente diverse e di conseguenza l’anatomia (cioè le strutture legamentose, muscolari ecc.) seguono queste caratteristche peculiari. Il rachide lombare ha un ruolo soprattutto nella stabilizzazione e nell’ammortzzamento dei carichi perché sul tratto lombare grava tutto il peso del corpo e più in generale le azioni della vita quotdiana. Il centro di gravità è intorno ad L3 dove i piatti somatci hanno un decorso parallelo, cosa che assicura una maggiore stabilità e risposta al carico; L5 ha un aspetto cuneiforme ed anche questo permette di rispondere ad una maggiore forza di gravità. A livello del rachide sacrale (osso sacro composto da 5 vertebre fuse tra loro) vengono invece trasmesse tutte le forze meccaniche tra la colonna e gli art inferiori. La colonna termina infine con 4 vertebre rudimentali fuse le une alle altre (coccige). ANATOMIA SPINALE La colonna è costituita da: - 7 vertebre cervicali - 12 vertebre toraciche o dorsali - 5 vertebre lombari - 5 vertebre sacrali - 4 ossa rudimentali fuse tra loro (coccige) CURVE DEL RACHIDE - LORDOSI CERVICALE ma con cifosi del tratto più craniale (C0/1/2) - CIFOSI DORSALE - LORDOSI LOMBARE

Il rachide funziona dal punto di vista meccanico se vengono mantenute delle curvature specifiche. Quando bisogna definire il rachide dal punto di vista radiologico per prima cosa bisogna descrivere la postura: infatti un’alterazione della postura si rifletterà su tutte le strutture che compongono la colonna vertebrale quali dischi intersomatci, artcolazioni interapofisarie, legament ecc. La prima curvatura è la lordosi cervicale con una lieve cifosi del tratto di passaggio C0-C2, poi segue una cifosi dorsale ed infine una lordosi lombare: vi sono dunque due convessità posteriori (doppia curvatura), una dorsale ed una sacrale. Se si modifica questa postura si vengono a creare delle alterazioni nel lavoro meccanico, aspetto che porta di conseguenza ad un processo degeneratvo delle component ossee, artcolari e discali.

In radiologia le component della colonna vertebrale vengono distnte in contenente e contenuto: il contenente comprende le vertebre vere e proprie, le strutture muscolari, i legament e i dischi intersomatci, per cui la funzione principale è relatva a sostegno, stabilizzazione e ammortzzazione; il contenuto comprende invece le radici, il midollo, il tessuto adiposo ed i plessi venosi epidurali. Accanto è mostrata una immagine di RMN sul piano di scansione sagittale: si tratta di una T2 pesata (infatti il liquor è iperintenso, cioè bianco). Si notano il tratto dorsale con la cifosi e nel tratto lombare una cifosi ridotta. La RMN viene acquisita in posizione clinostatca, di conseguenza le curvature fisiologiche sono ridotte. La porzione finale del midollo (cono midollare) nell’adulto si posiziona in D12-L1, poi seguono le radici della cauda. Nell’insieme le vertebre appaiono sul piano sagittale come delle strutture con una morfologia regolare. Per ogni corpo vertebrale vi sono delle limitant somatche dove si adagiano i dischi. Il disco in T2 appare iperintenso per la sua componente ricca di acqua e proteine (nucleo polposo) ed è circondato da una stria più scura che invece è la parte fibrosa (anulus fibroso). Le vertebre nella loro morfologia e posizione disegnano il canale vertebrale nel quale decorrono tutte le strutture nervose. In questa risonanza si vede l’intera colonna vertebrale. Il rachide cervicale ha perso la sua fisiologia lordosi: tale aspetto prende il nome di rettilineizzazione del tratto cervicale. Si notano una forma di compenso della cifosi dorsale ed una riduzione della lordosi lombare. In partcolare si nota come i vari segment si adattano l’uno all’altro a seconda dell’alterazione della postura. Se si confronta l’immagine della risonanza con quella anatomica si può vedere bene come le curvature sono modificate, in partcolare a livello cervicale viene persa la convessità. L’altezza della colonna vertebrale è in parte dovuta ai corpi vertebrali ed in piccola parte anche dai dischi (contribuiscono per circa ¼ all’intera lunghezza del rachide nel giovane adulto), i quali cambiano dimensione a seconda dei tratti.

CANALE VERTEBRALE È delimitato: - Anteriormente: dal muro dal disco intersomatico e dal posteriore (LLP) - Lateralmente: dai peduncoli, legamenti gialli (funzione di faccette articolari) - Posteriormente: dalle lamine

posteriore del corpo vertebrale, legamento longitudinale dalle faccette articolari e i sostegno e mobilità delle e legamenti gialli

Il canale vertebrale ha una dimensione che è variabile da individuo a individuo ed osservato in risonanza magnetca appare come circondato dal liquor (iperintenso in T2). Accanto sono mostrate diverse visioni del tratto cervicale: la prima immagine è un taglio anatomico, la seconda immagine è una RMN pesata in T2 (liquor iperintenso), la terza immagine è una RMN pesata in T1 (liquor ipointenso). Come nel caso dell’encefalo anche qui bisogna acquisire più sequenze; in genere la T2 e la T1 sono le sequenze peculiari per il piano sagittale. In questa RMN il taglio è mediano: nel tratto cervicale si nota il processo odontoideo della seconda vertebra cervicale e da qui si contano in sequenza le vertebre (da C2 fino aC7, poi D1 ecc.). Si osservano: - La posizione dei somi, la regolarità del muro anteriore e del muro posteriore. Le strie sottili lunghe e nere tra i somi sono rispettivamente il legamento longitudinale anteriore e il legamento longitudinale posteriore. - I dischi intervertebrali nella loro morfologia e il loro profilo. Il disco di passaggio a livello dorsale ha una dimensione diversa rispetto ai dischi del tratto cervicale: nel tratto cervicale la superficie del disco è lineare, nel tratto dorsale invece la superficie del disco è leggermente convessa per una dilatazione dell’anulus fibroso. - Le vertebre in generale hanno un’intensità omogenea e si confrontano tra di loro per vedere se ci sono delle alterazioni focali come segni di patologie dell’osso. - Il midollo spinale appare come una stria sottile isointensa, regolare: è importante che tutto il profilo sia regolare e che tutta la morfologia lungo il decorso sia conservata. Ci deve essere inoltre del fluido che lo circonda (liquor) in assenza di compressioni (la dimensione del midollo spinale è intorno ai 10-12 mm).

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STRUTTURA VERTEBRA CERVICALE TIPICA C3-C7 Processi articolari più piccoli Articolazioni uncovertebrali Differente orientamento delle faccette articolari Canale per l’arteria vertebrale Dischi più sottili e piccoli

Nelle vertebre cervicali tpiche (C3-C7) l’aspetto che colpisce di più è il corpo vertebrale che rispetto alle altre è molto più piccolo, così come i processi artcolari, mentre i processi trasversi e le apofisi spinose sono più important. Si notano in partcolare dei fori, non present nelle altre vertebre, che sono i fori di passaggio delle arterie vertebrali. Le faccette artcolari sono più piccole ed orientate in maniera obliqua; i dischi sono più piccoli rispetto a quelli del tratto lombo-sacrale ma più grandi rispetto a quelli dorsali. Il canale a questo livello ha inoltre una forma triangolare.

STRUTTURA VERTEBRA CERVICALE ATIPICA C1-C2 -

Atlante ed Epistrofeo -> no disco Articolazione “pivot” Rotazione principalmente attorno al dente dell’epistrofeo Integrità delle articolazioni mantenuta da legamenti particolarmente robusti

Le due vertebre C1-C2 sono a livello della giunzione del tratto cervicale. Le peculiarità di queste vertebre sono innanzitutto la loro morfologia, l’assenza di disco intersomatco e la presenza di artcolazioni sinoviali. L’epistrofeo (C2) presenta un perno centrale rappresentato dal processo odontoideo (o dente), che si artcola con l’atlante (C1) il quale a sua volta si fissa alla base cranica artcolandosi con l’occipite. La loro aderenza è resa possibile oltre che dalle superficie artcolari anche da legament molto robust. Di seguito vengono mostrate delle ricostruzioni in TC. In generale il primo esame che viene fatto è una radiografia, ma l’esame informatvo migliore è la TC perché permette di ricostruire su vari piani (sagittale, assiale e coronale). La TC permette di vedere le varie porzioni artcolari, se vi sono fratture e l’ampiezza del canale, eventualmente poi si approfondisce con la RM. Esistono inoltre dei legament molto tenaci tra le strutture cranio-cervicali quali: - membrana tettoria: va dall’occipitale e si porta sulla superficie dell’atlante e di C2 - legamento cruciforme - legamento trasverso - legament alari - legament longitudinali.

In una RMN, sia che ci sia stato un trauma o meno, è fondamentale osservare i rapport che esistono tra le varie vertebre e soprattutto vedere se l’ampiezza del canale vertebrale a livello del passaggio encefalico e midollare è mantenuta: in partcolare non deve esserci uno scivolamento del processo odontoideo, sia esso anteriore o posteriore (in quest’ultmo caso può dare una compressione). Esistono poi patologie che causano una lassità di questo distretto, come nella trisomia 21, oppure patologie degeneratve in cui vi è un ispessimento sinoviale come nel caso dell’artrite reumatoide.

Accanto sono riportat dei piani assiali della giunzione cranio-vertebrale. Si possono fare vari strat: partendo dalla prima si vedono l’arco dell’atlante, il processo odontoideo, il canale vertebrale con il midollo spinale e la componente liquorale ed infine le component vascolari rappresentate dalle arterie vertebrali. Si può vedere se il processo odontoideo è in una posizione mediana o se c’è uno scivolamento laterale che può essere un segno di un trauma cranico, con dislocamento dei legament che tengono in asse il processo odontoideo. Nei piani coronali si vedono le stesse strutture: il processo odontoideo, le masse laterali dell’atlante e l’occipitale dove è fissata la giunzione. Nella diagnostca quindi la TC è informatva delle strutture ossee, invece la risonanza fornisce informazioni che riguardano i tessut.

Questa RMN mostra il passaggio delle arterie vertebrali ed il corrispettivo taglio anatomico. Si not come le arterie vertebrali sono molto protette dalla componente ossea.

Le vertebre allineante tra di loro disegnano dei forami di coniugazione: in quest forami passano le strutture nervose che si distribuiscono poi agli art superiori, alle spalle, ecc. L’ampiezza e la caratteristca ovalare di quest fori sono di fondamentale importanza da osservare in una RMN T2 pesata. I forami di coniugazione sono obliqui a livello cervicale, ma più si scende a livello lombosacrale e più diventano rettilinei: nella colonna lombo sacrale la morfologia dei forami presenta quindi un margine più ovalare, rettilineo, e la componente nervosa è circondata da tessuto adiposo periradicolare.

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FORAME INTERVERTEBRALE La radice nervosa occupa 1/3 dello spazio del forame Contiene il ganglio della radice dorsale Le radici decorrono al centro del forame Posizione vicina all’articolazione uncovertebrale ed all’arteria vertebrale

Con la TC multslice viene fatta un’acquisizione volumetrica con possibilità di ricostruzione con immagini coronali della colonna. Nella TC si vedono bene i rapport artcolari, l’ampiezza del canale ed i forami di coniugazione ed è una metodica estremamente importante dal punto di vista della traumatologia: in questa immagine si nota una discontnuità di C2, anche se non vi sono compressioni.

STRUTTURA DI UNA VERTEBRA DORSALE -

Processi spinosi più lunghi ed a un decorso più verticale Corpi vertebrali più piccoli Dischi più sottili Faccette articolari per le coste

Nelle immagini di RMN riportate si notano le artcolazioni costo-vertebrali e l’artcolazione costotrasversale.

Il legamento raggiato mostrato accanto appare come una struttura fra il disco e l’artcolazione costovertebrale. Molto spesso può essere scambiato come un segno patologico anche se in realtà è dovuto ad uno spostamento durante l’acquisizione.

STRUTTUTRA VERTEBRA LOMBARE TIPICA -

Disco più grande per sopportare il carico e movimenti Faccette articolari ampie

Il corpo delle vertebre lombari aumenta sempre di più perché il disco è più grande, dato che deve rispondere a maggiori carichi e a maggiori moviment; il processo spinoso è più breve rispetto a quelle toraciche, le faccette artcolari sono più solide. Tra i legament si riconoscono il legamento longitudinale posteriore, quello anteriore, quello giallo e i legament interspinosi (incrociat o obliqui). Nell’immagine in basso a sinistra vi sono due RMN: a sinistra quella pesata in T2, a destra quella pesata in T1. Si notano i dischi e (anche in T2) una progressiva stria di fissurazione dei dischi che fa parte della normale involuzione che si verifica durante l’invecchiamento fisiologico. Nell’immagine in basso a destra vi è invece una RMN STIR in cui è stato soppresso il segnale iperintenso del tessuto adiposo, così da esaltare delle lesioni nel contesto dei corpi vertebrali.

Il disco intersomatco è costtuito da una parte molle, il nucleo polposo, e da una parte fibrosa periferica fatta da strat fibrocartlaginei concentrici. Vi

è un piatto cartlagineo che sostene il disco, aderente al piatto del soma vertebrale. Il disco è contenuto e sostenuto tra i due corpi dal legamento longitudinale anteriore e posteriore. Nell’immagine in basso a destra si vedono i dischi come appaiono nella foto anatomica, nell’immagine in RMN pesata in T2 ed infine in T1. Ed è indicato il nucleo polposo, una struttura acquosa importante per la funzione ammortzzante nel sopportare i carichi o gli spostament. Nell’immagine in basso a destra vengono indicat i legament LLA, LLP e LS: i dischi intersomatci vengono fissat e stabilizzat da quest legament longitudinali che decorrono lungo tutta la colonna; una lesione di uno di quest ligament può provocare l’erniazione di un quota di tessuto attraverso il legamento longitudinale (intra-legamento o extralegamento).

Il legamento giallo nelle immagini di RMN T2 pesate ha una struttura ipointensa e forma una V. Questo legamento è di fondamentale importanza per stabilizzare i moviment: nei soggetti che hanno effettuato un cattivo movimento con instabilità delle faccette artcolari quest legament vanno incontro ad un ispessimento che comporta una riduzione dell’ampiezza del canale vertebrale, ispessimento peggiorato da eventuali calcificazioni; tutti quest sono dei fenomeni che fanno sì che il ligamento stesso perda la sua funzione di stabilizzazione e invece induca un restringimento progressivo dell’ampiezza del canale vertebrale. Artcolazioni interapofisarie: anteriormente al legamento giallo, tra di queste vi è una struttura artcolare (la sinovia) che permette pochi moviment ed ha una funzione di ammortzzatore.

E’ fondamentale che i forami di coniugazione a livello della colonna lombo-sacrale siano liberi per evitare eventuali compressioni delle radici nervose.

FORAME INTERVERTEBRALE

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FORAME: compreso tra i peduncoli sopra e sotto Chiuso davanti dal corpo vertebrale e dai dischi Le faccette articolari lo limitano posteriormente

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CONTIENE: radici nervose, vasi sanguigni, linfatici, grasso

Accanto vengono mostrate immagini della cauda equina: in quella in baso è stata usata una tecnica che esalta il contenuto fluido e che cerca di identficare il passaggio dei nervi nelle tasche radicolari, per poi distribuirsi successivamente ai plessi.

CONTENUTO DEL CANALE VERTEBRALE 4 compartimenti disposti in concentrici separati dai tre meningei: 1. 2. 3. 4.

cilindri foglietti

Spazio epidurale Spazio subdurale Spazi subaracnoideo (spazio subpiale) midollo e radici nervose

Nei traumi si può avere una dilatazione dello spazio subdurale: è il caso di un ematoma con compressione midollare (in condizioni fisiologiche resta comunque uno spazio virtuale). È importante inoltre che lo spazio subaracnoideo sia libero: lo spazio subaracnoideo è il compartmento che contene il liquor, è diviso in compartment dal setto longitudinale posteriore e dai legament dentcolat (ancoraggio del midollo), con possibilità di diversa velocità di flusso liquorale; in RMN è il bianco e circonda il midollo spinale, può variare in dimensioni in quanto dipende dal soggetto. Spesso nelle immagini di risonanza magnetca si possono vedere dei segni all’interno del canale: interpretat come segni di patologia, in realtà si tratta di un’alterazione del flusso che provoca un artefatto (visibile nell'immagine in alto), quindi si tratta di moviment del liquor. La mielo-RM esalta invece la componente liquorale del canale e fa vedere in generale l’ampiezza e la distribuzione delle radici della cauda.

Per quanto riguarda il midollo spinale, questo contene cordoni di sostanza bianca quali le fibre ascendent (sensitve) e discendent (motorie). Durante lo sviluppo embrionale esiste una progressiva risalita del midollo, quindi il cono midollare terminerà a livello di D12-L1: se la risalita si arresta per un difetto embrionale allora si avrà una condizione patologica rappresentata dal midollo ancorato. Le radici nervose, proprio in relazione a questa crescita non parallela rispetto ai corpi vertebrali, sono 31 paia: vi sono sette metameri cervicali ma 8 radici nervose (l’ottava fuoriesce tra C7-T1). Tra L4 ed L5 vi è l’uscita di L4 e la discesa di L5 (per ogni livello si scala di una radice), tra L5 ed S1 esce L5 e scende S1.

LE PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL DISCO La patologia della colonna vertebrale più frequente è quella osteo-articolare su base degenerativa. L’imaging gioca in questo ambito un ruolo fondamentale per lo studio della meccanica vertebrale: osso, articolazione, disco e loro effetti sui nervi adiacenti. Si ricordi come spesso la sintomatologia algica della colonna non è correlata alla compressione o distensione di un nervo: il dolore può originare dalle diartrosi o dai dischi indipendentemente dal loro rapporto con la radice nervosa adiacente. Più spesso quindi la patologia algica è dovuta al contenente, e non al contenuto (radici nervose). METODICHE RADIOLOGICHE DI INDAGINE Radiografia convenzionale Antero-posteriore - Laterale - Obliqua (per vedere i forami) TC - Scansione elicale - Sagittale e coronale - Ricostruzione 3D RMN - Sagittale T1-pesata, T2-pesata, STIR - Coronale T2-pesata (soprattutto se c’è alterazione della postura) o STIR - Assiale T2-pesata (mettono in evidenza i rapporti tra strutture nervose, midollo e componenti del canale vertebrale) o GRE

Il processo di invecchiamento coinvolge sia le strutture ossee che quelle discali (in generale l’invecchiamento non è la sola causa di una sintomatologia dolorosa). Inoltre anche in soggetti con età minore di 60 anni hanno delle alterazioni della colonna. Il

disco in T1 è ipointenso perché vi è idratazione, mentre in T2 è iperintenso. Con l’invecchiamento si ha una riduzione dell’idratazione, il nucleo polposo tende a dissecarsi e cominciano ad esserci delle fissurazioni: quindi si riduce l’altezza del disco...