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Lezione 1 comportam comportamento ento psicomoto psicomotorio, rio, funzioni cog cognitive, nitive, affettività Che cos’è la psicopatologia? La psicopatologia è la scienza che studia i disturbi della psiche. Non si parla di malattia ma di disturbo in quanto la parola disturbo è molto più generica rispetto alla malattia. Di malattia si parla in tutte le altre branche della medicina. In psichiatria si parla di disturbo in quanto appunto è più generico. Si procede in questo modo perché in psichiatria i disturbi hanno una etiopatogenesi pressoché sconosciuta. Si parla di etiologia multifattoriale, di cause molteplici alla base di questi disturbi. In medicina per alcuni disturbi si conosce bene l’etiologia, la causa di questi disturbi. Psicopatologia è sostanzialmente lo studio di quella che è la patologia delle principali funzioni psichiche. Lo studio delle alterazioni delle principali funzioni psichiche. Quali sono queste funzioni psichiche? -

Coscienza, il campo della coscienza La coscienza dell’io La senso percezione Il pensiero L’affettività, che poi andremo a definire molto bene Il comportamento psicomotorio Disturbi dell’attenzione, della concentrazione e della memoria, quindi i disturbi delle funzioni cognitive Disturbi dell’intelligenza, più di pertinenza neurologica. Si manifestano anche nell’ambito di disturbi psichiatrici, però forse sono più appannaggio di sindromi che vengono studiate in altre branche della medicina

COMPORTAMENTO PSICOMOTORIO Il comportamento psicomotorio è una funzione psichica rilevante tanti dei disturbi psichiatrici che noi conosciamo si rendono visibili proprio a causa delle alterazioni comportamentali che inducono. Se andiamo a vedere cos’è accaduto nella storia della psichiatria e della psicopatologia nei secoli scorsi si sa che i soggetti che avevano alterazioni del comportamento erano quelli che venivano segregati, che dovevano essere tenuti da parte, ecco le origini dello stigma e della segregazione. Quando volgarmente nell’immaginario comune si faceva riferimento a pazienti psichiatrici si intendevano dei disturbi del comportamento, che erano sottesi al loro modo di agire. Il comportamento psicomotorio è un elemento importante da valutare all’esame psichico. I clinici, come molto spesso si può valutare in cartella clinica, tendono a far riferimento alla presenza o all’assenza di disturbi del comportamento psicomotorio. Quali sono i disturbi del comportamento? Principalmente eccitamento e rallentamento, cioè il comportamento psicomotorio può essere alterato dal punto di vista quantitativo: il livello di attività psicomotoria può essere aumentato negli stati di eccitamento oppure ridotto patologicamente negli stati di rallentamento. L’aumento abnorme dell’attività psicomotoria connota delle sindromi come l’eccitamento maniacale, quindi l’episodio maniacale o anche alcune sindromi confusionali organiche. Il rallentamento abnorme dell’attività psicomotoria è invece caratteristica di alcune sindromi depressive. Si può giungere fino allo stupor o alla catatonia.

STUPOR Per stupor si intende l’arresto completo sul piano psicomotorio, l’assenza di qualsiasi movimento volontario. Il paziente è vigile, lucido ma è inaccessibile, mutacico, giace immobile nella sua posizione stuporosa. Ovviamente se il paziente è stuporoso ne può derivare un intorpidimento delle funzioni psichiche, una particolare lentezza nei movimenti e una insensibilità. Il 30% dei pazienti che sono reduci da stupor riporta esperienze allucinatorie o dei veri e propri deliri. Di solito di natura frammentaria. È una situazione psicopatologica grave.

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CATATONIA Catatonia è un termine che si sente usare a volte in riferimento al malato. La catatonia non è sinonimo di stupor, si tratta di uno stato di arresto psicomotorio, il paziente non è cosciente, si ha un’ipertonia muscolare che solitamente interessa più arti ed è persistente nel tempo. Il soggetto può addirittura presentare una serie di posture inappropriate e mantenerle molto a lungo. Uno dei sintomi più caratteristici della catatonia è la flessibilità cerea. La possibilità di andare a manipolare gli arti superiori del paziente con una flessibilità molto simile a quella della cera. Il fenomeno della flessibilità cerea spesso corrisponde con quello della catalessia. La catalessia è la possibilità di far assumere al paziente in maniera passiva delle posizioni anche scomode che vengono poi mantenute a lungo. Queste posture possono essere modellate come la cera. La catatonia comprende la catalessia e la flessibilità cerea. Questo è un po’ il riassunto della catatonia. La catatonia è una sindrome complessa, ad oggi nel DSM-V viene descritta da ben 12 sintomi: -

arresto psicomotorio catalessia flessibilità cerea manierismi smorfie facciali ecolalia ecoprassia immobilismo assoluto

Il malato catatonico è un malato grave che va immediatamente trattato in pronto soccorso. Si deve innanzitutto fare una diagnosi che spesso non è facile in quanto spesso il malato è taciturno, non interagisce con l’interlocutore, giace immobile, non si alimenta, non assume liquidi. Uno dei rischi più importanti della catatonia è la disidratazione. Il paziente non viene reidratato andrà incontro a delle alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico che lo espongono a morte. All’interno dei disturbi del comportamento psicomotorio possiamo individuare anche il ne negati gati gativv ismo e l’automatismo al comando. Il negativismo è una vera e propria opposizione motoria e psichica a quelli che sono gli stimoli ambientali. Il negativismo può essere sia passivo che attivo. Passivo è un negativismo per il quale il paziente resiste, si oppone anche con forza alla mobilizzazione, negativismo attivo prevede che il paziente esegua una azione contraria all’ordine che viene dato dall’interlocutore o dal clinico. Con automat automatismo ismo al comando si intende l’esecuzione di ordini o di comandi senza però che ne venga considerato o compreso il significato. Esiste addirittura un automatismo da imitazione che si configura come: -

ecoprassia→ imitazione dei movimenti ecolalia→ imitazione delle parole dette dall’interlocutore ecomimia→ imitazione dei gesti ecografia→ imitazione della scrittura

Tutti queste caratteristiche di negativismo e automatismo al comando fanno parte della grande sindrome catatonica che ad oggi nel DSM-V mette insieme ben 12 sintomi.

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DISTONIE E DISCINESIE Sono anche queste condizioni tipiche dei disturbi del comportamento psicomotorio. Abbiamo la crisi neurodislettica anche nota come distonia acuta acuta. Con questo termine si intende la contrazione involontaria di alcuni gruppi muscolari come quelli della lingua e della bocca o anche quelli dell’apparato oculare, in modo tale che possano configurare delle crisi oculo-gire. Queste crisi sono spesso associati all’utilizzo di farmaci neurolettici, che si chiamano così in quanto inducono ne neu uro rollessi essi, cioè blocco motorio. Questi farmaci neurolettici che inizialmente venivano somministrati in modelli animali, erano in grado di provocare un blocco motorio negli animali. Quando si iniziò a somministrarli nell’uomo si vide che potevano causare delle sindromi neurodislettiche. Cioè queste crisi oculogire. Si possono ancora osservare in malati trattati con alte dosi di questi neurolettici. Questi tipi di crisi si associano a movimenti di torsione, contorsione del tronco o reazioni di tipo parkinsoniano. Si parla di reazioni parkinsoniane, non di morbo. La triade Parkinsoniana (tremore, iperrigidità, ipertonia muscolare, bradicinesia) si possono osservare anche in queste sindromi simil parkinsoniane. Questo avviene nei malati che sono ancora trattati con neurolettici classici. Sono di solito disturbi del comportamento psicomotorio di tipo acuto. Esistono poi anche dei disturbi tardivi, la cosiddette discinesie tardive tardive. Cosa si intende per discinesie tardive? Sono dei movimenti di protrusione della lingua e delle labbra, dei muscoli masticatori, dei movimenti di suzione e sono spesso legati all’utilizzo di farmaci neurolettici per lunga data. Si ha un movimento della lingua involontario che viene sviluppato a causa del trattamento cronico con farmaci neurolettici. Questo è anche quello che per molto tempo ha spinto a fare della discriminazione, perché se questi farmaci erano in grado di produrre questi effetti collaterali, non dovevano essere usati. Oggi noi non dobbiamo ragionare in questi termini i vecchi neurolettici sono stati in grado di risolvere molti problemi legati alla psicosi. Anche oggi vengono ancora utilizzati. Il termine farmaco suggerisce dall’etimologia della parola che noi possiamo utilizzare anche un veleno, è la dose del veleno a fare la differenza. Se la dose del veleno è ridotta abbiamo un rimedio utile che serve a contrastare problemi disabilitanti e invalidanti come quelli delle psicosi. Se il farmaco viene usato in eccesso può causare questi disturbi.

Acatisia Con acatisia si intende l’irrequietezza motoria. Impossibilità a rimanere seduti. C’è una vera e propria irrequietezza motoria. Esiste una acatisia motoria e una psichica. Pensate quanto penoso possa essere un senso di acatisia psichica, dobbiamo traslare l’alterazione del movimento in una alterazione di tipo psichico. L’acatisia psichica è l’irrequietezza psichica, l’impossibilità di fermare i propri pensieri che spesso vanno a rimuginare tutta una serie di situazioni sulle quali si può fare ben poco. Fanno stare decisamente male il paziente, complicano la sua qualità di vita e causano una compromissione del funzionamento psicosociale.

Spasmi Possono essere degli spasmi linguali, dei muscoli del collo, può estendersi anche ai muscoli della schiena e delle gambe, andando a causare delle posture innaturali. Esiste una sindrome cosiddetta “a torre di Pisa” che induce nel paziente l’acquisizione di posture totalmente storte dei muscoli della schiena, innaturali. Deve essere monitorata.

Scialorrea Per scialorrea si intende la salivazione aumentata. Ad esempio la clozapina, un antipsicotico atipico di seconda generazione può indurre tra gli effetti collaterali la scialorrea. È un sintomo assai fastidioso e rientra nei disturbi del comportamento psicomotorio

Stereotipia È un disturbo del comportamento psicomotorio che prevede una ripetizione meccanica continua e indipendente dalla volontà di certi tipi di comportamento verbale, grafici, di movimento, di atteggiamento, palilalia (ripetizione monotona di alcune parole), poligrafia (riproduzione di frasi scritte) 3

Manierismi e bizzarie Erano sempre descritti storicamente all’interno della sindrome catatonica. I manierismi sono delle espressioni della mimica, verbali, gestuali artificiose, non naturali, quasi caricaturali che si esprimono e compiono in modo goffo. Non sembrano esprimere particolari sentimenti, possono diventare dei veri e propri movimenti stereotipati. La bizzarie sono dei comportamenti strani, stravaganti che suscitano incertezza nell’osservatore. Possono avere dei significati allusivi. Solitamente tutti questi sintomi si possono osservare all’interno di sintomi di tipo schiz schizofrenico ofrenico ofrenico. Fino a poco tempo fa esisteva un sottotipo della schizofrenia che era il sottotipo catatonico. In questo sottotipo catatonico esistevano tutte queste alterazioni psicopatologiche e disturbi psicopatologici che abbiamo visto.

DISTURBI DELLE FUNZIONI COGNI COGNITIVE TIVE Disturbi delle funzioni cognitive cognitive→ le funzioni cognitive si compenetrano con le funzioni affettive. La cognitività è rappresentata da funzioni come l’attenzione, la concentrazione e la memoria. Che cosa si intende per attenzione? L’attenzione è l’orientamento che può essere attivo o passivo della coscienza verso qualcosa. Se si usa la metafora del grande palcoscenico in cui esistono tutte le funzioni psichiche, che altro non sono che gli attori secondari al servizio dell’attore principale che è l’io, l’attenzione è il riflettore della luce, è il quantitativo di luce che viene proiettato su un certo tipo di contenuto del campo di coscienza. Questa metafora riesce a spiegare abbastanza bene cosa sia la coscienza dal punto di vista psicopatologico. La concentrazione invece è la persistenza di quella attenzione sull’oggetto, quindi per quanto tempo riesce ad essere illuminato il contenuto all’interno di quel palcoscenico. Le premesse indispensabili alla possibilità che venga esercitata attenzione e concentrazione quali sono? Vigilanza: l’io deve essere vigile, deve essere lucido, la coscienza deve essere vigile, deve essere lucida, i contenuti della coscienza devono essere chiari. Deve essere garantita una certa funzionalità integra della coscienza. Affinché si mantenga un certo livello di attenzione è molto utile ed importante l’esperienza pregressa. Conta anche il livello intellettivo, lo stato d’animo del momento. Quindi l’attenzione e la concentrazione sono due funzioni cognitive ma che si avvantaggiano della presenza di altre funzioni per esistere.

Attenzione Possono esistere anomalie per difetto o per eccesso dell’attenzione. Nel caso del difetto si parla di ipopressia o disattenzione, nel caso di eccesso si parla di iperprosessia.

Disturbi per difetto di attenzione -

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La disattenzione è la diminuzione delle capacità attentive. Questo può succedere nel momento in cui lo stato di vigilanza del soggetto è ridotto, ad esempio in seguito alla somministrazione di farmaci sedativi, quando il soggetto sia in preda a intossicazioni da sostanze esogene come l’alcool. Nelle cosiddette fasi di dormiveglia dormiveglia. In queste fasi esistono delle allucinazioni che si chiamano ipnagogiche e ipnopo ipnopompiche mpiche mpiche. ipnagogiche o Le sono quelle allucinazioni che si identificano nel passaggio dalla veglia al sonno, o ipnopompiche si verificano dal sonno alla veglia. In queste fasi del dormiveglia si possono avere delle disattenzioni fino anche delle vere e proprie allucinazioni, delle percezioni senza oggetto. Sono allucinazioni fisiologiche assolutamente transitorie.

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Anche nella depressione melanconica noi possiamo avere la disattenzione o anche addirittura in alcune patologie che riguardano l’intelligenza, nei cosiddetti ritardi mentali o insufficienze mentali. Ci può essere anche la situazione di apopressia apopressia, con questo termine si indica la mancanza completa dell’attenzione. Questo accade ad esempio negli stati confusionali, quelli che oggi si chiamano delirium delirium. Quelli che un tempo si chiamavano stati onirici. Cosa significa stato onirico? Significa stato 4

sognante. Quando c’è uno stato di confusione mentale il soggetto effettivamente si trova in una sorta di stato sognante.

Disturbi eccesso di attenzione Ci sono poi le anomalie per eccesso che sono le cosiddette iperprosessie, qui si ha un eccesso di attenzione. Vengono citati dei casi di super coscienza che sono abbastanza rari, sono citati per lo più soggetti che riescono a mantenere l’attenzione selettivamente orientata su alcuni contenuti perché sono molto dotati dal punto di vista della memoria. Ad esempio Pico della Mirandola è stato un personaggio straordinario, divenuto famoso perché si diceva possedesse una memoria straordinaria. Riusciva a leggere un libro e ripeterlo quasi completamente dall’inizio alla fine. Quindi si hanno anomalie per difetto e anomalie per eccesso. Anomalie per eccesso sono anche tipiche delle intossicazioni da allucinogeni. L’utilizzo di sostanze allucinogene può creare situazioni di iperprosessia. Anche in alcune nevrosi (quelli che oggi si chiamano disturbi d’ansia), come la nevrosi fobica o ossessiva si associano spesso a queste iperprossessie. Anche la stessa ipomania e la psicosi delirante possono essere esempi di disturbi psichiatrici in cui compaia l’iperprosessia, quindi l’eccesso di attenzione.

MEMORIA Abbiamo parlato di attenzione e concentrazione, non possiamo non parlare della memoria memoria. La memoria è una straordinaria attività che, insieme all’intelligenza, fa da sfondo all’attività di pensiero. Il sistema mnesico è quell’insieme di meccanismi che sottendono i processi mnemonici. Vi sono alcuni contenuti specifici dell’esperienza che sono depositati nel sistema mnesico e vi sono vere e proprie prestazioni mnesiche, caratterizzate dalla capacità di ricordare. Come funziona la memoria? Attraverso un processo di fissazione che permette di registrare alcuni contenuti della coscienza, conservare alcune tracce di questi contenuti e di aggiungerli ai contenuti di memoria già esistenti. Quindi la memoria di fissazione registra, conserva e aggiunge i cosiddetti engrammi che sono delle tracce stabili di quello che è stato appreso dall’ambiente esterno. Ci sono teorie molto interessanti: c’è chi sostiene che noi abbiamo bisogno di dormire proprio affinché vengano consolidati e fissati stabilmente questi engrammi che abbiamo appreso nello stato di veglia diurna. Questa è la teoria della neuroplasticità che oggi come oggi riesce a spiegare il motivo essenziale per il quale noi abbiamo bisogno di dormire: consolidare tutte queste tracce che noi abbiamo acquisito tramite l’apprendimento. La memoria non è soltanto di fissazione ma anche di rievocazione rievocazione. La memoria di rievocazione permette di trarre dal materiale mnesico qualche traccia che sia già stata acquisita, per poi ricondurre alla coscienza i contenuti. Viene rievocato alla coscienza ciò che è stato già vissuto. Ciò che caratterizza la memoria è la capacità di riprodurre un certo tipo di esperienza, riconoscerla e localizzarla nel tempo e nello spazio, quindi rivivere una sorta di passato. Questa è una capacità umana fondamentale che ci permette di apprendere dalla nostra esperienza. Tutto questo avviene grazie alla memoria. La struttura cerebrale nella quale accadono la maggior parte di questi processi si chiama ippocampo ippocampo. È una struttura cerebrale fondamentale per i processi della memoria.

DISTURBI QUANTITATIVI MEMORIA I primi disturbi della memoria che vediamo sono di tipo quantitativo. Si distinguono l’ipermn l’ipermne e sia e l’amnesi l’amnesiaa. -

La ipermnesia è l’ipertrofia delle capacità mnemoniche. Può avere un carattere permanente o transitorio. Nel caso dell’ipermnesia persistente sono narrate le vicende di alcune persone estremamente dotate dal punto di vista intellettivo e della memoria o concernente alcune prestazioni. Un esempio nella cinematografia è il film “Rain man” (interpretato da Dustin Hoffman e Tom Cruise) in cui il protagonista è in grado di leggere un libro e ricordarlo tutto a memoria. Talora questa capacità è presente anche in soggetti oligofrenici, cioè malati che hanno un disturbo cognitivo importante (l’oligofrenia si può presentare già alla nascita), che sviluppano in maniera un po’ compensatoria questa capacità di ricordare ad esempio le date o i numeri. La ipermnesia può essere anche transitoria, 5

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si può sviluppare in determinate condizioni, come ad esempio in stati ansiosi, episodi ipomaniacali, deliranti o stati particolari della coscienza. A volte si poteva apprezzare anche nell’epilessia e nell’isteria questa ipermnesia transitoria. L’isteria è una nevrosi che oggi è stata smembrata in tanti altri disturbi all’interno del DSM-V, l’epilessia è una malattia che viene studiata prevalentemente dai neurologi. L’amnesia è l’abolizione della memoria, un deficit mnemonico per lo più circoscritto a un breve periodo del passato. Esiste un’amnesia lacunare che riguarda alcuni avvenimenti, che ad esempio hanno seguito un certo tipo di accadimento patologico, in questo caso la si definisce come amnesia anterograda anterograda. Se invece l’amnesia riguarda avvenimenti precedenti lo stesso accadimento si parla di amnesia retrograda retrograda. Esempi di accadimenti che possono causare amnesia: o Trauma cranico o Grave disturbo cardiocircolatorio o Intossicazione Allomnesie delle deformazioni di alcune tracce mnemoniche che abbiamo realmente fissato nella nostra memoria. Sono dei ricordi incompleti, inadeguati, falsati. Sono delle ...