Neuropsicología de las demencias PDF

Preview

Summary

Download Neuropsicología de las demencias PDF

Description

Neuropsicología demencias

de

las

2.Deterioro cognitivo leve y demencia Durante muchos años se ha intentado encontrar una nomenclatura uniforme para las alteraciones de memoria que presentan las personas mayores que, si nos atenemos a los baremos de las pruebas de memoria, muestran una pérdida significativa, pero que no tienen demencia. Se trata de personas de edad avanzada, con quejas subjetivas de pérdida de memoria, confirmadas en la exploración neuropsicológica, pero que se muestran autónomos y funcionales en sus actividades diarias. Entre las denominaciones más extensamente utilizadas a lo largo de los años, destacan el término AMAE (alteraciones de memoria asociadas a la edad), el MCI (siglas del inglés mild cognitive impairment) y, en la actualidad, el deterioro cognitivo leve (DCL). Los criterios del deterioro cognitivo leve fueron establecidos en 1999 por Petersen y colaboradores y se refieren a la alteración subjetiva y objetivable de la memoria en la que no hay demencia generalizada y el rendimiento cotidiano no se ve alterado. Los criterios diagnósticos de DCL según Petersen y colaboradores (1999) son los siguientes:  

Quejas subjetivas de memoria. Trastorno de la memoria objetivado con tests neuropsicológicos (1,5 desviaciones por debajo de la normalidad).



Función cognitiva general normal.



Rendimiento normal en las actividades de la vida diaria.



Ausencia de demencia. Tras la observación de que no todas las personas de edad avanzada presentan déficit en la memoria, sino que las alteraciones en esta población pueden afectar a distintos dominios cognitivos, se han diferenciado tres tipos de DCL:



DCL de tipo amnésico.



DCL de dominio único distinto a la memoria.



DCL multidominio (que afecta a más de una función cognitiva). Diversos estudios han relacionado estos tres subtipos de DCL con la evolución posterior de los pacientes que los padecen, y han mostrado que el DCL amnésico evoluciona habitualmente a una enfermedad de Alzheimer, mientras que el DCL de un solo dominio no amnésico suele evolucionar a otro tipo de demencia distinta. El DCL multidominio puede evolucionar más a una demencia vascular. El DCL representa el estado intermedio entre los cambios cognitivos propios del envejecimiento y las alteraciones que se observan en las demencias. Afecta a entre un 10 y un 20% de la población mayor de 65 años, siendo la forma amnésica la más frecuente, con un 11% del total. En la actualidad, todavía no está clara la progresión desde el DCL hasta la aparición de demencia, entre otras cosas porque no todos los pacientes acaban desarrollando una demencia. Por tanto, el DCL podría ser un factor de riesgo elevado para desarrollarla, pero no un predictor irrevocable. En el caso de DCL amnésico, algunos estudios han relacionado la gravedad del déficit de memoria que presentan con una progresión más rápida a demencia.

Las personas con DCL que son portadoras del alelo 4 de la apolipoproteína E (APOE-ε 4), también han mostrado una progresión más rápida hacia la instauración de los síntomas de enfermedad de Alzheimer que aquellas que no son portadoras. Con resonancia magnética, se ha relacionado la pérdida de volumen del hipocampo con la rápida progresión a demencia, y algunos estudios incluso han hallado correlaciones con el tamaño ventricular. Con técnicas de neuroimagen funcional como la tomografía por emisión de positrones (PET, siglas del inglés positron emission tomography), que permite inferir la integridad sináptica, se ha observado que los pacientes con DCL que presentan una reducción de la actividad metabólica en la región temporoparietal, tienen un riesgo hasta 11 veces mayor de desarrollar Alzheimer en los dos años siguientes que aquellos que no presentan ese patrón. La Universidad de Pittsburg desarrolló un marcador para la PET que se fija específicamente en el amiloide, y permite captar en imágenes la cantidad acumulada en el tejido cerebral. Utilizando esta técnica, también se ha observado una relación entre la cantidad de amiloide cerebral y una más rápida progresión a Alzheimer. No obstante, en cerebros de personas que no presentaban ninguna alteración cognitiva, también se pueden observar acumulaciones de amiloide cerebral, con lo que se pone en duda el valor predictivo de esta técnica. Aunque todos estos datos resultan de especial interés para ayudar a predecir la evolución del DCL, todavía se hallan alejados de la clínica, en parte porque hasta la fecha contribuyen a informar sobre un aumento del riesgo, pero no garantizan la progresión irrefutable hacia la demencia. El esfuerzo económico en la utilización de estas técnicas es en la actualidad demasiado elevado si lo comparamos con el beneficio clínico. Recientemente, también se ha descrito un deterioro cognitivo leve vascular en pacientes con factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia...). Consiste fundamentalmente en déficits de las funciones ejecutivas que se acompañan de lesiones vasculares menores visibles en la MRI y capaces de producir disfunciones leves que afectan a la conectividad del córtex frontal.

3.Concepto demencias

y

clasificación

de

las

La demencia consiste en una alteración de las funciones cognitivas, en un individuo con un funcionamiento cognitivo previo normal, que afecta al rendimiento en la capacidad para llevar a cabo de forma correcta las actividades de la vida cotidiana y para cuidarse de uno mismo con eficacia. El declive del paciente estará determinado por la historia de deterioro del individuo, por las alteraciones en el examen clínico y por los resultados de la valoración neuropsicológica. Solamente puede realizarse un diagnóstico de demencia en ausencia de síndrome confusional agudo, puesto que este altera todo funcionamiento cognitivo y también los resultados de los tests neuropsicológicos. Aunque los criterios del DSM-IV incluyen el trastorno de memoria como la característica central en la demencia, esta puede afectar a distintas funciones cognitivas y a la conducta sin que la memoria se vea afectada, al menos en fases iniciales. Los criterios de demencia según el DSM-IV son: 1) Desarrollo de déficits cognitivos que se manifiestan por: Alteración de la memoria (alteración en la capacidad de aprender nueva información



o recordar información previamente aprendida). Una de las siguientes alteraciones cognitivas:

 o

Afasia.

o

Apraxia.

o

Agnosia.

Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y

o

para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo). 2) Las alteraciones cognitivas de A1 y A2 deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad laboral o social. 3) El curso se caracteriza por un inicio gradual y un curso progresivo. 4) El déficit cognitivo en A1 y A2 no se debe a: 

Otra patología del sistema nervioso central.



Un cuadro sistémico que cause demencia.



Abuso de sustancias. 5) Los déficits no se explican por la existencia de un síndrome confusional. 6) La alteración no se explica mejor por otro trastorno del eje I (por ejemplo, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia). Además de los del DSM-IV, se han desarrollado otros criterios como los que elaboró la Sociedad Española de Neurología, en los que además de la memoria, se incluyen otras posibilidades como forma de inicio central. Estos criterios se corresponden más eficazmente con la clínica puesto que hay formas de demencia que comienzan con trastornos de conducta o trastornos de lenguaje, por ejemplo, manteniendo la memoria reciente preservada. Las demencias se han clasificado de diversas maneras, bien sea en función de la edad de inicio, de la etiología, de los signos neurológicos que las acompañan, de la localización cerebral de los síntomas o de su potencial posibilidad de tratamiento. En función de la edad de inicio, podemos distinguir:



Demencias preseniles, en los casos en que el proceso degenerativo comienza antes de los 65.



Demencias seniles, cuando se presentan en edades más avanzadas. Aunque habitualmente las demencias se asocian con edades avanzadas, algunas formas preseniles pueden comenzar temprano. Así, por ejemplo, es posible diagnosticar una demencia frontotemporal o una enfermedad de Alzheimer en personas que no alcanzan los 50 años de edad. Algunas formas de demencia presentan los primeros signos incluso durante la tercera década, como el caso de la enfermedad de Huntington o de enfermedades como el CADASIL. Si consideramos la topografía del daño cerebral, podemos hablar de:



Demencias corticales, en las que se afectan principalmente las áreas de asociación corticales.



Demencias subcorticales, en las que se afectan principalmente la sustancia blanca subcortical y los ganglios de la base. La enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal son ejemplos de demencias corticales, mientras que la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Huntington son tipos de demencia subcortical. En algunos casos, se utiliza el término demencia corticosubcortical para referirse a aquellas demencias que cursan con ambas alteraciones, como por ejemplo, la demencia con cuerpos de Lewy o la degeneración corticobasal. Según la etiopatogenia, podemos hablar de:



Demencias primarias, en las que el proceso neurodegenerativo no depende de otras causas, como en el caso del Alzheimer.

Demencias secundarias, que son aquellas que aparecen durante el curso de otras



enfermedades, como la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson o la demencia secundaria a un tumor o a un proceso infeccioso. Otra forma de clasificar las demencias es teniendo en cuenta el curso y la forma de progresión de los síntomas. Mendez y Cummings propusieron la siguiente clasificación: Algunas demencias se consideran tratables porque potencialmente pueden ser sometidas a un tratamiento que, en algunos casos, puede revertir el cuadro. Hasta la fecha, únicamente algunas de las demencias secundarias son tratables, como por ejemplo, las demencias secundarias a alteraciones metabólicas, a hidrocefalia crónica del adulto o a lesiones ocupacionales como tumores. En estos casos, los síntomas son susceptibles de mejora después de tratamiento farmacológico o tras cirugía cerebral. Independientemente del tipo de clasificación, las demencias no se reducen únicamente a la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal. Aunque estas son algunas de las más conocidas, existen múltiples tipos de demencias, cada una de ellas con unas características neurológicas y cognitivas diferentes, y con evoluciones y posibilidades de tratamiento también muy distintas. A continuación se resumen algunos de los posibles tipos de demencias: Degenerativas primarias:

 o

Enfermedad de Alzheimer.

o

Enfermedad de cuerpos de Lewy.

o

Atrofias lobares (demencia frontotemporal, afasia degeneración cortical posterior).

o

Enfermedades priónicas:

 o

Enfermedad de Creuzfelt-Jacob.

o

Insomnio fatal. Lesiones que ocupan espacio:

 o

Neoplasia.

o

Hidrocefalia normotensiva.

o

Hematoma subdural.

o

Abscesos y quistes. Enfermedades infecciosas:





Tauopatías hereditarias.

o

VIH.

o

Sífilis.

o

Encefalitis herpética.

o

Enfermedad de Lyme.

o

Enfermedad de Whipple. Enfermedades tóxicas:

progresiva primaria,

o

Síndrome de Wernicke-Korsakoff.

o

Alcoholismo crónico.

o

Demencia por déficit de B12.

o

Pelagra.

o

Exposición a disolventes organofosforados.

o

Intoxicación por metales pesados.

o

Encefalopatía hepática. Enfermedades inflamatorias inmunológicas:

 o

Encefalitis límbica paraneiplásica.

o

Pupus eritematoso sistémico. Enfermedades vasculares:

 o

Infartos múltiples.

o

Enfermedad de Binswanger.

o

CADASIL (sigla del inglés autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcs and leukoencephalopathy, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía). Enfermedades que cursan con trastornos motores y sensoriales:

 o

Enfermedad de Parkinson.

o

Parálisis supranuclear progresiva.

o

Enfermedad de Huntington.

o

Enfermedad de Wilson.

o

Degeneración corticobasal.

o

Atrofia multisistémica.

o

Esclerosis lateral amiotrófica.

o

Esclerosis múltiple.

o

Enfermedad de Gerstman-Straussler.

4.Principales tipos de demencias 4.1.La enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de todos los tipos de demencias puesto que supone más de la mitad de todos los diagnósticos de demencia. Aunque la mayoría de las veces se presenta en personas mayores de 65 años, también se puede presentar en edad presenil; aproximadamente entre el 1% y el 3% de todos los casos se presentan en edad presenil. La enfermedad es más frecuente en el sexo femenino con una ratio de 3 mujeres por 1 hombre.

El papel de la exploración neuropsicológica en el diagnóstico clínico del paciente con Alzheimer sigue siendo especialmente relevante. Aunque el diagnóstico de la enfermedad es clínico y realizado por un neurólogo, la exploración neuropsicológica es una prueba complementaria que permite establecer la presencia de déficit cognitivo, determinar cuáles son las áreas cognitivas afectadas y, por tanto, determinar un perfil y establecer un diagnóstico de compatibilidad que resultará especialmente valioso en los casos iniciales, en los que el resto de pruebas de neuroimagen y de laboratorio son normales, y solamente se observan déficits cognitivos específicos. También resultará especialmente útil para diferenciar el deterioro cognitivo leve.

4.1.1.Neuropatología, etiología y aspectos genéticos La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad multifactorial asociada a diversos cambios neuropatológicos. Los más importantes son los que se relacionan con la proteína β-amiloide y con la proteina tau. En la base de la enfermedad se encuentra un desequilibrio entre la producción y la eliminación del péptido β-amiloide, que se acumula en el tejido cerebral en forma de placas de amiloide, y una fosforilación anormal de la proteína tau que produce disfunción en el interior de las neuronas. Una escisión anómala de la proteína precursora del amiloide (APP) provoca que la secreción del péptido resultante, en lugar de ser un β-amiloide soluble que es eliminado con facilidad, resulte ser insoluble. Al ser excretado por la neurona, se acumula en el espacio exterior y no puede ser fagocitado por los astrocitos y las células gliales, con el consiguiente proceso inflamatorio añadido. La proteína tau normal es necesaria para mantener unidos los microtúbulos que forman el citoesqueleto de la neurona, pero en la enfermedad de Alzheimer esta proteína sufre un proceso anómalo de hiperfosforilación a causa de la acción tóxica del β-amiloide, y el citoesqueleto se desmembrana provocando la degeneración neurofibrilar y formando la acumulación de fibrillas y microtúbulos que conforman los ovillos neurofibrilares. El resultado de todo este proceso es la muerte neuronal progresiva. Las dos características microscópicas fundamentales de la EA son la presencia de placas de amiloide, compuestas de proteína β-amiloide, y de ovillos neurofibrilares, compuestos por proteína tau fosforilada. El diagnóstico definitivo de EA solo puede realizarse mediante un estudio de anatomía patológica en el que se establecen unas ratios de presencia de ovillos neurofibrilares y placas de amiloide. La diferencia entre un cerebro con EA y un cerebro envejecido es tan solo una cuestión cuantitativa. Las alteraciones microscópicas en la enfermedad de Alzheimer se acompañan de un proceso de neuroinflamación del tejido y de estrés oxidativo que, a su vez, contribuyen a acelerar el proceso degenerativo. La etiopatogenia de la EA es múltiple, siendo hereditaria con una transmisión autosómica dominante en un número reducido de casos (entre el 1% y el 5%, según los estudios). Esta transmisión autósómica dominante se ha descrito en los cromosomas 1 (gen de la presenilina 2), 14 (gen de la presenilina 1), y 21 (proteína precursora del alimoide). Se trata de casos de comienzo presenil. Otras alteraciones genéticas pueden influir aumentando la susceptibilidad de padecer la EA, pero hasta la fecha solamente se ha confirmado como marcador de susceptibilidad la presencia del Alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E (APOE) en el cromosoma 19. No obstante, aunque no están universalmente confirmados, se han descrito relaciones con la EA en un total de hasta 60 genes. Los genes que se han relacionado con la enfermedad de Alzheimer son los siguientes: Formas preseniles (1-5%):

 o

Gen de la proteína precursora de amiloide (APP). Cromosoma 21.

o

Gen de la presenilina 1 (PSEN1). Cromosoma 14.

o

Gen de la presenilina 2 (PSEN2). Cromosoma 1. Formas seniles:

 o

Alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E (APOE). Cromosoma 19.

Otros genes estudiados:

 o

Gen de la α-2 macroglobulina.

o

Genes de las interleucinas 1A y 1B.

o

Gen de la α-1 antiquimiotripsina.

o

Gen de ubiquitina.

o

Gen de la proteína tau.

o

Gen del receptor de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

o

Gen de butirilcolinesterasa K.

o

Genes mitocondriales (citocromo-oxidasas I y II).

En la mayoría de los casos, la aparición de la enfermedad requiere de múltiples factores que converjan al mismo tiempo, entre los que destacan la predisposición genética que se puede evidenciar con los antecedentes familiares de EA, la edad y otros factores de riesgo como la depresión, los antecedentes de traumatismos craneoencefálicos previos... Varios estudios epidemiológicos relacionan también el desarrollo de la enfermedad con diversos factores de riesgo vascular y con la exposición a agentes tóxicos ambientales, como la intoxicación crónica por metales como el cobre; se trata de hipótesis que, aunque plausibles, no están todavía comprobadas. Los cambios microscópicos que se producen en la EA generan una pérdida neuronal que acabará extendiéndose por el córtex cerebral, pero que inicialmente comienza por afectar a los lóbulos temporales y a las áreas de asociación parietoocipitales. El córtex entorrinal y el hipocampo son las estructuras que se ven afectadas en primer lugar por estos cambios, lo que da lugar a la alteración de la memoria reciente que presentan estos pacientes como síntoma inicial. Rápidamente estas alteraciones se extenderán a las áreas de asociación posteriores. Esta pérdida neuronal puede observase a través de técnicas de neuroimagen estructural, sobre todo con la MRI. Los cambios iniciales pueden manifestarse en forma de atrofia del hipocampo, aunque...