Resumen: Demencias. PDF

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Bloque: Medicina interna
Bibliografía: Manuales CTO 5ta. edición...

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La demencia constituye la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. Se define como un deterioro crónico de las funciones mentales superiores, adquirido y en presencia de un nivel de consciencia y atención normales. La demencia suele afectar a todas las funciones intelectuales, aunque en las fases iniciales puede establecerse el diagnóstico por deterioro de tres de las siguientes áreas: lenguaje, memoria, destreza visuoespacial, afecto, personalidad o intelecto. La mayor parte de las demencias se deben a procesos degenerativos diseminados y/o multifocales. Aunque la mayor parte de las demencias son irreversibles y no tienen tratamiento, salvo el sintomático, es importante identificar aquellas que son potencialmente tratables. Las causas de demencia más frecuentes son: Alzheimer (50-90%), infartos cerebrales múltiples, alcohol, endocrinopatías, neoplasias, enfermedades degenerativas (Pick, Parkinson, Huntington). Las causas se pueden dividir en: a) Tratables: – Irreversibles: Demencias vasculares, postraumáticas y alcohólicas – Reversibles: Enfermedades metabólicas, infecciosas, tumores, depresión. b) No tratables e irreversibles: – Degenerativas: Alzheimer, Parkinson, Pick, Huntington – Infecciones: VIH, Creutzfeldt. El diagnóstico de las demencias es clínico: historia clínica detallada es fundamental. Se debe investigar en búsqueda de causas de demencia potencialmente tratable y reversible (BH, QS, ES, renal, PFH, tiroideas, B12, VIH y TAC). Entre los estudios neuropsicológicos, el más extendido es el minimental test (de Folstein) que de forma rápida permite estudiar la memoria, la orientación temporoespacial, el lenguaje, la escritura, la lectura, el cálculo y las praxis visuoespaciales e ideomotoras. Se puntúa de 0-30. Normal >27, deterioro ligero 24-27 y demencia menos de 24. Para el estudio de imagen de las demencias se han realizado RMN y SPECT/PET. Según la localización de las lesiones se pueden dividir en: a) Demencias corticales: Con afectación de corteza frontal, parietal y temporal y afectación del hipocampo. Manifiestan afasia, apraxia, agnosia, acalculia, amnesia. Son: Alzheimer, Pick, Creutzfeldt, meningoencefalitis, hipoxia, vascular. b) Demencias subcorticales: Con afectación de núcleos grises profundos del encéfalo. Manifiestan retardo psicomotor, movimientos anormales, disartria, alteraciones posturales y depresión. Son: Huntington, Parkinson, Wilson, VIH.

o Enfermedad de Alzheimer: Es la causa más frecuente de demencia. La mayoría de los pacientes debuta a partir de los 65 años.

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• Anatomía patológica Se caracteriza por una degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales en el córtex entorrinal, hipocampo, cortezas de asociación temporal, frontal y parietal, núcleos subcorticales y núcleos del tronco (locus coeruleus y núcleos del rafe). No afecta corteza motora, sensitiva, ganglios de la base ni cerebelo. La pérdida de neuronas se traduce en una atrofia generalizada. Histológicamente pueden encontrarse ovillos neurofibrilares compuestos por pares de filamentos helicoidales donde se encuentran proteína tau y ubiquitina. El dato más característico son las placas neuríticas/seniles/amiloides que contienen fragmentos neuronales degenerados, rodeados por material amiloide compuesto por proteína B-amiloide.

• Alteraciones en neurotransmisores La somatostatina es el neurotransmisor que con más frecuencia aparece disminuido, aunque la acetilcolina es el que parece más relacionada con el grado de deterioro cognitivo. El núcleo basal de Meynert (principal fuente de inervación colinérgica de la corteza) se afecta precozmente en EA, conduciendo a un déficit marcado de colina-acetiltransferasa y de la síntesis de acetilcolina. Otros neurotransmisores afectados son GABA, serotonina (por núcleos del rafe) y noradrenalina (locus coeruleus).

• Genética y factores de riesgo La edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. En un 5-10% de los casos se hereda de forma autsómica y dominate, con una edad de debut precoz. Se han asociado tres genes: – Gen de la proteína precursora de amiloide en el cromosoma 21. – Gen de la presenilina 1 en el cromosoma 14. Es el locus más implicado en EA de inicio precoz. – Gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1. Tiene una incidencia muy baja.

• Factores protectores a) b) c) d)

Genotipo apo-E2: Disminuye el riesgo. AINES: Riesgo más bajo para EA y con deterioro cognitivo más lento en los enfermos con EA. Terapia estrogénica: Disminuye el riesgo. Por efecto neurotrófico, neuroprotector y beneficios en flujo sanguíneo. Nivel educativo: Niveles educativos más altos están asociados con riesgo más bajo de desarrollar la enfermedad.

• Clínica Se trata de una enfermedad de inicio insidioso y de progresión lenta, con evolución media de 8-10 años desde el inicio hasta la muerte. – Período preclínico: Caracterizado por errores puntuales de memoria sin otros déficits. – Posteriormente, se establece una alteración de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje. Inicialmente la memoria remota se mantiene intacta. – Puede haber alteraciones del lenguaje: dificultad para nominar objetos o para comprender órdenes complejas o encadenadas.

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– A medida que la enfermedad avanza aparecen: anomia, afasia, agrafia, apraxia. – Desde el inicio se evidencia dificultad en la realización de dibujos (test del reloj alterado desde el inicio). – Desde fases iniciales se pueden demostrar síntomas de disfunción ejecutiva, con dificultad para planificar tareas o el razonamiento abstracto. Puede haber alteraciones de la conducta con apatía, abulia o agitación, hasta conductas agresivas o desinhibidas. – Los síntomas psiquiátricos pueden aparecer, siendo la depresión la más frecuente. Las ideas y conductas paranoides son habituales en fases iniciales y se asocian a peor pronóstico.

• Diagnóstico Se recomienda utilizar los criterios establecidos en el DSM-V que incluyen: a) b) c) d) e) f)

Déficit cognitivo: deterioro de la memoria asociado al menos a 1: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la función ejecutiva. Los déficits cognitivos causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma en la funcionalidad. El comienzo es gradual y el curso continuado. Los déficits cognitivos no son debidos a otras enfermedades neurológicas, sistémicas o tóxicos. Los déficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium. Los déficits no se explican mejor por la presencia de otro trastorno (depresión o esquizofrenia).

• Tratamiento Los potenciales objetivos del tratamiento farmacológico son: mejoría cognitiva, enlentecimiento de la progresión y retraso en la aparición de la enfermedad: 1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: Indicados en las fases leves y moderadas de la enfermedad; no modifican la progresión, pero producen una mejoría de las funciones cognitivas durante los primeros meses: a) Donepezilo: Puede administrarse en 1 sola dosis diaria. b) Rivastigmina: Puede tener doble mecanismo de acción. También inhibe la butirilcolinesterasa. c) Galantamina: También modula los receptores nicotínicos. 2. Memantina: Antagonista de los receptores NMDA, indicado en fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. 3. Otros tratamientos: Ej. estrógenos.

o Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): Es un trastorno degenerativo caracterizado por una marcada pérdida asimétrica de neuronas en las regiones anteriores de los lóbulos frontales y temporales, con normalidad del resto del cerebro. En su histología hay dos datos característicos: 1. Neuronas de Pick: Neuronas tumefactas, pálidas, que no se tiñen con tinciones habituales y se localizan en lóbulos frontales. 2. Cuerpos de Pick: Inclusiones citoplasmáticas localizadas en las regiones temporales anteriores. Afecta a pacientes de mediana edad, siendo una de las demencias más frecuentes entre los 45-65 años. Se manifiesta como una demencia lentamente progresiva, donde las alteraciones de la personalidad son los síntomas más llamativos: dificultades en las relaciones sociales, en la

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emoción y con pérdida de las capacidades ejecutivas. A medida que avanza la enfermedad, la apatía y la abulia dominan el cuadro. También afecta memoria y lenguaje, el lenguaje puede ser el primer afectado constituyendo afasia primaria progresiva. No hay apraxia ni agnosia.

o Demencia vascular Las demencias vasculares son la segunda causa en frecuencia. Si bien no son reversibles, sí son tratables para evitar la progresión de los síntomas. Es causada por EVC o por lesiones anóxicas-hipóxicas. Para su diagnóstico se requieren tres condiciones básicas: pérdida de función cognitiva, lesiones cerebrovasculares demostradas por neuroimagen y relación temporal entre las dos primeras características. Para diferenciarla del Alzheimer se puede utilizar la escala isquémica de Hachinski (EA menor de 4 y vascular mayor de 7). a) Demencia multiinfarto: Es aquella que se produce como consecuencia de múltiples áreas de infarto cerebral. Se sospecha cuando la demencia tiene inicio brusco y se acompaña de signos de focalidad neurológica. La embolia cerebral bilateral recidivante es la causa más frecuente. b) Enfermedad de Binswanger: Encefalopatía subcortical arteriosclerótica. Forma de demencia vascular asociada a HAS y aterosclerosis. Se caracteriza por desmielinización difusa de la sustancia blanca subcortical con aumento del tamaño ventricular subyacente. Cursa con demencia subcortical, con marcha atípica, parálisis pseudobulbar y signos corticoespinales.

o Demencia por cuerpos de Lewy: Es la tercera causa de demencia en el anciano, después de la EA y de la demencia vascular. En la anatomopatología predomina cuerpos de Lewy a nivel neocortical. Hay deterioro cognitivo lentamente progresivo de tipo fronto-subcortical. Las fluctuaciones cognitivas son muy frecuentes, con variaciones en la atención y el estado de alerta. Hay alucinaciones visuales o presenciales, así como alteraciones en el sueño REM. Se puede acompañar de parkinsonismo.

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