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NUTRICION CLINICA DIETAS TERAPEUTICAS DIETOTERAPIA: Es la aplicación del arte de la nutrición a los problemas de la alimentación. La dietoterapia se basa en modificaciones de la alimentación habitual que respondan a las necesidades de cada enfermo. DIETA NORMAL 

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Es aquella que cubre los requerimientos nutricionales del paciente sin patologías asociadas a la nutrición. Su contenido de kilocalorías y nutrientes permite a los pacientes cuyas condiciones no ameritan una dieta terapéutica, mantener un estado nutricional adecuado. incluye alimentos de todos los grupos: lácteos, carnes, huevos y leguminosas; hortalizas o verduras y frutas; cereales, raíces, tubérculos y plátanos; además se puede incluir grasas y azucares. De esta se deriva los demás tipos de dietas.

DIETA SEMIBLANDA Es un dieta transitoria entre la liquida y blanda y/o normal; se utiliza también para aquellos pacientes que no tienen facilidad para masticar o compromiso neurológico. Los alimentos serán de consistencia suave, se ofrecen en forma de purés, papillas o molidos, compotas o licuados. Aportará un mínimo de 1000 Kcal/día. DIETA BLANDA   

Es una dieta derivada de la normal, en la cual se incluye toda clase de alimentos exceptuando verduras crudas, productos de salsamentaría, preparaciones fritas y muy condimentadas. Los alimentos se presentan con cambios en su consistencia, las carnes rojas van picadas o en trozos pequeños, desmechados o molidos, las blancas pueden ir en porción entera. Su contenido de kilocalorías y nutrientes permite a los pacientes mantener un estado nutricional adecuado.

DIETA LIQUIDA Es una dieta que se emplea para probar tolerancia a la vía oral, produciendo la mínima estimulación del tracto gastrointestinal, como preparación para exámenes específicos dejando la mínima cantidad de residuo. Incluye los alimentos que son líquidos claros, de fácil digestión, libres de productos lácteos, a temperatura ambiente tales como: consomé sin grasa, aromáticas, agua de arroz, te en agua, gelatina, jugos de frutas no ácidas. Tiene un aporte mínimo de calorías y nutrientes aportando solo entre 400 – 500 Kcal/día. DIETA ASTRINGENTE 

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Es una dieta normo calórica con escasos residuos y de fácil digestión. Se excluirán alimentos ricos en fibra, que contengan especias o irritantes de la motilidad intestinal o agentes que produzcan flatulencia. Debe excluir alimentos integrales, frutas y verduras crudas, lácteos y sus derivados, condimentos, salsas, dulces, preparaciones fritas. Se deben incluir alimentos como: papas en puré, pera, manzana, durazno, guayaba en jugo o compotas y te en agua, galletas de soda, ahuyama, zanahoria, caldo de papa y agua de arroz

DIETAS CON CONTROL DE ENERGIA  

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La característica principal de este grupo de dietas es la reducción del valor calórico total, con el fin de con-seguir un balance energético negativo y reducir el peso del paciente. Desde el punto de vista nutricional se procurara que sean equilibradas aunque incompletas por su bajo valor calórico y por tanto debe realizarse durante periodos de tiempo cortos, bajo estrecha vigilancia médica, re-comendándose la administración conjunta de suplementos vitamínicos y minerales cuando el valor calórico es inferior a 1000 Kcal. Estas dietas tienden a ser hiperproteicas y deben contener al menos 50 % de carbohidratos.

DIETAS HIPOPROTEICA Este grupo de dietas se caracteriza por ser normo calórica, bajas en proteínas, debiendo administrarse preferentemente de origen animal para cubrir las necesidades de aminoácidos esenciales. Conllevan restricción en sodio y fosforo, y resultan deficitarias en calcio, tiamina, niacina, riboflavina y ácido fólico. MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA DIETA HIPERPROTEICA Es una dieta que se caracteriza por ser normo calórica equilibrada y con un porcentaje proteico que va entre un 18-20% sobre el valor caló-rico total. DIETA HIPOGRASA  

Es una dieta normo calórica, con un aporte de lípidos que va entre un 20-22% sobre el valor calórico total, con pre-dominio de ácidos grasos mono y poliinsaturados sobre los saturados y un aporte de colesterol < de 300 mg. Se restringen todas las preparaciones fritas, las salsas, tortas, soufflés, mantequilla, productos de salsamentaría, productos de pastelería como galletas, milhojas; chocolates, que será reemplazado por queso campesino

DIETA HIPOGLUCIDA Dieta equilibrada que excluye alimentos dulces como mermeladas, azúcar, panela, postres, etc. En algunas ocasiones. También se excluyen alimentos como el plátano maduro y en general productos de pastelería que contienen gran cantidad de carbohidratos simples. En la actualidad la mejor estrategia para realizar este tipo de dieta es contar los carbohidratos que el paciente requiere teniendo en cuenta el índice glicémico de los alimentos, para evitar excluir totalmente algunos alimentos de la dieta DIETAS HIPOSODICA Es aquella cuyo aporte de sodio (sal de mesa) es limitado y dentro de esta se encuentran distintos niveles de restricción. L as preparaciones son básicamente las mismas de la dieta normal, excluyendo preparaciones con adicción de salsas o productos procesados. DIETAS CON CONTROL DE FIBRA Estas dietas están indicadas en pacientes con procesos intestinales médicos o quirúrgicos o en algunas pre-paraciones para realizar exploraciones radiológicas o endoscopias NUTRICION ENTERAL NUTRICION HOSPITALARIA             

Ausencia de registro de peso y talla en historias clínicas Rotación del personal a horarios frecuentes Dilución/Dispersión de las responsabilidades en el cuidado del paciente. Uso prolongado de soluciones parenterales salinas y glucosa como única fuente energética Falta de observación de la ingesta de alimentos del enfermo Retraso en las comidas por causas de pruebas diagnósticas Falta de reconocimiento del papel de la nutrición en la prevención y la recuperación de la Infección: abuso injustificado del uso de antibióticos Administración de alimentos por sondas enterales en cantidades inadecuadas, con composición incierta, y bajo condiciones higiénicamente inadecuadas. Ignorancia de la composición de las mezclas vitamínicas y otros productos nutricionales. Falta de reconocimiento del aumento/modificaciones de las necesidades nutricionales por lesiones o enfermedades Falta de apoyo nutricional post quirúrgico Retraso en el inicio del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentre en un estado de depleción avanzado, que en ocasiones cuando se interviene ya ha causado daño irreversible Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio para la evaluación del estado nutricional del paciente; falla en el uso de aquellos disponibles

MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA MALNUTRICION    

Aumenta Morbilidad Aumenta Estancia Hospitalaria Aumenta Mortalidad Aumenta Costos sanitarios

ALCANCES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL     

Modificaciones del Régimen alimentario Nutrición Enteral por sonda Nutrición Mixta Enteral y Parenteral Nutrición parenteral parcial periférica o total central Suplementación Nutricional Ora

NUTRICION ENTERAL Es una técnica de intervención nutricional que consiste en la administración de nutrientes a través de cualquiera de los segmentos del T.G. (Boca, esófago, estomago, duodeno, yeyuno, catéteres de ostomias) OBJETIVO: Suministrar al paciente una alimentación adecuada a su patología, utilizando el tracto gastrointestinal. INDICACIONES DE LA TERAPIA: debe basarse en análisis de estos 3 factores 1. ESTADO NUTRICIONAL 2. SEVERIDAD DE LA PATOLOGIA 3. AYUNO ESPERADO NUTRICION POR VIA ORAL      

Requiere colaboración del paciente Debe conservar reflejo de deglución Adecuado transito y metabolismo GI. Preparados de sabor y olor agradable Indicado: En enfermos con procesos crónicos (enfermedad inflamatoria intestinal), Síndrome de malabsorción. PACIENTES QUE REQUIEREN ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA

1. NO PUEDEN COMER - Estado de coma - ACV - Obstrucción de esófago. - Alteración deglutoria - Fractura Mandíbula. - Parálisis facial 2. NO DEBEN COMER - Fístula - Pancreatitis - Resección intestinal - Síndrome de intestino corto - Mala absorción

3. NO QUIEREN COMER - Depresión - Anorexia post irradiación - Demencia 4. NO CUBRE REQUERIMIENTO - Hipermetabolismo (quemados, traumas) - Cáncer, SIDA, EPOC, sepsis. - Intolerancia a la vía oral. - DNT

MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE NUTRICION ENTERAL -

Obstrucción completa del intestino delgado o grueso Íleo paralítico. Malabsorción grave Hemorragia digestiva aguda grave Durante el shock (séptico, hipovolémico o cardiogénico) Diarreas severas > 1500 ml/dia. Fístula enterocutánea de alto flujo (>500 ml/dia) a menos que se pueda realizar la alimentación en un sitio distal a la fístula. Síndrome de intestino muy corto. Peritonitis.

TIPOS DE ADMINISTRACION 

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EVITAR ADM EN BOLOS Grandes volúmenes de fórmula administrados en menos de 20 minutos Se asocian con intolerancia GI Aumentan el riesgo de broncoaspiración CON BOMBA Necesaria en la alimentación directamente al intestino delgado Restricción de líquidos Regula el flujo de la fórmula Reduce el riesgo de retención gástrica y broncoaspiración Mejora el cumplimiento de la prescripción y previene las interrupciones en el flujo GRAVEDAD No utilización de bomba Para pacientes estables Puede utilizarse en alimentación intermitente CONTINUA Administración de la fórmula durante 16 -24 horas al día CANDIDATOS: Críticamente enfermos Riesgo de reflujo gastroesofágico Antecedentes de neumonía por aspiración Alimentación directa al intestino delgado Intolerancia a la administración intermitente o por bolos CÍCLICA Se administra la formula durante 10-12 hora generalmente durante la noche Suele utilizarse una bomba de alimentación Facilita la deambulación, la fisioterapia, etc,, Mas fisiológica INTERMITENTE 5-8 tomas diarias de 250 – 500 ml administrados durante 30 -60 minutos Por gravedad o con bomba Candidatos: Pacientes estables Pacientes con bajo riesgo de broncoaspiración Pacientes ambulatorios Se asemeja a la alimentación y digestiva

MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA DECISIONES A TENER EN CUENTA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL -

COMO ADM FLUJO DE APLICACIÓN QUE VOL. SE ADM QUE FORMULA INDICAR SEGÚN PATOLOGIA QUE VIA DE ADM UTILIZAR

TIPOS DE SONDAS -

NASOGASTRICAS NASODUODENAL NASOYEYUNAL OROGASTRICA

ACCESOS A CORTO PLAZO

SONDA NASOGASTRICA Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional VENTAJAS: -

Es un método que imita la alimentación natural menor riesgo de infección La alimentación intermitente o bolos se tolera mejor en el estómago. Osmolaridad 280 -300 mosmol/l

INCONVENIENTES -

No largo plazo (más de 6-8 semanas). Es incómoda y antiestética, Produce problemas de escaras y de erosión nasal Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración. (sedados, comatosos, inconscientes…) y reflujo. SONDAS NASO- ENTERICAS

Se subdivide en: NASOYEYUNAL Y NASODUODENAL Dependiendo del lugar donde se aloje el extremo distal de la sonda, sea el yeyuno o duodeno Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro. MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA VENTAJAS -

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de des intubaciones involuntarias o voluntarias (vómitos) Infusión continua, volúmenes pequeños. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica, ya que disminuye el riesgo de Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

INCONVENIENTES -

No es útil a largo plazo. Incómoda y antiestética Más difícil de colocar y mantener en el intestino Dificultoso para pacientes graves, por su enfermedad como administración de medicamentos relajantes, morfina etc. ACCESOS GASTRICOS

La administración de nutrientes al estómago tiene varias ventajas, pues es un reservorio con capacidad para tolerar altos volúmenes y osmolaridades. CONTRAINDICACION -

Disminución en la secreción del contenido gástrico. Pacientes con esclerosis sistémica progresiva. Por de vagotomía. (ulceras duodenales) Medicamentos anticolinérgicos. Alengrosamiento o fibrosis de la piel Antecedentes de alto riesgo de aspiración. ACCESOS A LARGO PLAZO

OSTOMIAS OSTOMÍA: es una operación quirúrgica en la que se practica una abertura (estoma) en la pared abdominal. En soporte nutricional pueden ser de 2 tipos: -

GASTROSTOMÍA GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG) O GASTROSTOMÍA QUIRÚRGICA MARIA JOSE VIERA CONTERAS

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NUTRICION CLINICA INDICACIONES  NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional  En pacientes con enfermedades neurológicas, neoplásicas  Enfermedades graves recuperación prolongada: gran quemado, politraumatismo, síndrome de intestino corto  Enfermos incurables con supervivencia prolongada: esclerosis, secuelas de accidente cerebral, neoplasia abdominal, SIDA fase avanzada. CONTRAINDICACIONES  Enfermedad primaria del estomago.  Vaciamiento anormal de estomago o del duodeno.  Reflujo gastroesofágico severo.  Infección en el sitio o salida de la gastrostomía.  Infección de la herida abdominal.  Necrosis de la pared abdominal YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEJ) O IMPLEMENTACIÓN QUIRÚRGICA DE UNA SONDA EN EL YEYUNO INDICACIONES Alimentación a largo plazo (Mayor de 6 Semanas) en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal alto. VENTAJAS  Menor riesgo de aspiración.  Método cómodo, tolerado y estéticamente adecuado.  Permite administrar alimentación con formulas elementales INCONVENIENTES  Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre.  El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis CONTRAINDICADA EN PTTES CON  Diálisis peritoneal, peritonitis  ERGE, ascitis  Obesidad mórbida  Trastornos de la coagulación  Obstrucción intestinal.  Diarrea

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL -

GASTROINTESTINALES: Diarrea, Distención abdominal, Constipación, vómitos METABÓLICAS: Hiperglucemia, Deshidratación, Desequilibrio hidroelectrolítico, Hipoglucemia MECÁNICAS: Desplazamiento de la sonda, Obstrucción de la sonda INFECCIOSAS: Neumonía espirativa, Contaminación de la mezcla QUE ES UNA FORMULA NUTRICIONAL

Producto constituido por un mezcla químicamente definida de macro y micronutrientes COMPOSICION -

GRASAS PROTEÍNAS: Fuente de nitrógeno necesaria para la función inmune, coagulación, síntesis y reparación tisular. La cantidad puede variar de un 6% hasta un 37% del valor calórico total (VCT) de la formula. CHOS VITAMINAS Y MINERALES MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA MEZCLA ARTESANAL VS INDUSTRIAL LAS FÓRMULAS INDUSTRIALES: -

Son estériles. No requieren mucho tiempo de preparación. Garantiza los requerimientos.

LAS FÓRMULAS ARTESANALES O CON ALIMENTOS NATURALES. -

Contaminación, mal manejo, no garantiza el total de requerimiento.

MODULARES -

Solo contienen un tipo de nutriente Compuestos aislados de macro y micronutrientes

USOS -

Complementar o enriquecer una fórmula completa Elaborar una fórmula completa a partir de diferentes módulos para pacientes con absorción- digestión limitada.

PROTEINAS: -

Casilan Proteinex Ensoy Proteína Prowhey

CARBOHIDRATOS -

Nessucar MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA GRASAS -

TCM (no en Colombia) TCL aceites vegetales POLIMERICAS

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Nutrientes, especialmente proteínas, en forma intacta. pueden contener solamente TCL o mezcla de TCL y TCM Carbohidratos: 50– 60% Grasa: 25 – 35% Proteína: 6 – 25% 1 -2 kcal/cc ENSURE - NUTREN – ENTEREX- PROWHEY SUPLEMENTADOS CON FIBRAS:  Aportan aproximadamente 14 gr de fibra por litro  Fórmulas con mayor viscosidad  Pueden tener un solo tipo de fibra o combinación de ellas  JEVITY ENSURE FOS

POLIMERICAS PARA PATOLOGIAS ESPECIFICAS PRE DIALISIS -

Proteína 6-11% Alto aporte de CHO y grasas 2 kcal/cc Osmolaridad > 450 mOsm/L Baja concentración de electrolitos

DIALISIS -

Proteína: 14% Limitación en sodio, potasio y fosforo

POLIMERICAS PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O DIABETES -

Modificadas en la calidad y tipo de carbohidratos CHO de 30 a 45% VCT Grasas 40 – 50% Fibra Isotónicas y normo calóricas  Glucerna  Enterex Diabetic  Glytrol  Ensoy Diabéticos  Prowhey DM  Diben Drink

POLIMERICAS ENFERMEDAD HEPATICA -

12 – 14% del VCT de proteína con predominio de aminoácidos de cadena ramificada frente a los aminoácidos aromáticos. Modificación en líquidos y libre de electrolitos. Enterex hepatic

PROTEINAS MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA -

HIPOPROTEICAS Menos del 10% del VCT o menos de 35gr/L NORMOPROTEICAS De un 10– 15% VCT o 35 – 50 gr/L HIPERPROTEICAS 16– 37% o mas de 50gr/L

POLIMERICAS ENFERMEDAD RESPIRATORIA -

Alto contenido de grasa 50 – 55% CHO 28% MAYOR 400 mOsm/L 1.5 kcal/cc 16% de proteína DISMINUYE PRODUCCION DE CO2 E HIPERCAPNIA PULMOCARE NUTREN PULMONARY PROWHEY EPOC VITAMINAS Y MINERALES

La mayoría de la fórmulas para adultos proveen el DRIs (Dietary Reference Intake) o el EAR (Estimated Adequate Intake) en un volumen de 1000 a 2000 cc. OLIGOMERICAS O SEMIELEMENTALES -

Fórmulas para trauma y estrés, capacidad de digestión y absorción alteradas Beneficios metabólicos a pacientes sometidos a trauma y estrés. Contienen inmunonutrientes: glutamina, arginina, TCM, omega 3 y nucleótidos. Alitraq, Peptamen, Perative, Vital 1,5, Prowhey Critical Care MONOMERICAS O ELEMENTALES

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Proteína completamente hidrolizada La maltodextrina es fuente usual de CHO, en algunos casos la glucosa Alto aporte proteico en forma de aminoácidos libres Grasas 1– 15% Glutamina libre Alta osmolaridad: > 450 mOsm/L 1 Kcal/cc Sin residuo

MARIA JOSE VIERA CONTERAS

NUTRICION CLINICA NUTRICION PARENTERAL EQUIPO BASICO MULTIDISCIPLINARIO DE SOPORTE NUTRICIONAL 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermera Paciente Equipo farmacéutico Nutricionista Medico

NUTRICION PARENTERAL se define como la administración de Proteínas,Carbohidrados, Grasas, Vitaminas y minerales por vía venosa central o periférica, en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente de acuerdo a su edad, patología y con el propósito de mantener un adecuado estado metabólico y nutricional. NUTRIENTES ADMINISTRADOS NUTRICION PARENTERAL? -

EN

VITAMINAS Y MINERALES GRASAS CHOS: 10-15% PROTEINAS GRASAS / LIPIDOS: 10-20% DEXTROSA: 10%-50%

VIAS DE ADMINISTRACION -

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NPT Aporta todos los nutrientes necesarios, energía, proteínas, Carbohidratos, Grasas minerales, vitaminas y oligoelementos Osmolaridad es mayor de 700 mOsm NPP Aporta todos los nutrientes y sólo alcanza a cubrir parcialmente los requerimientos de energía, proteínas, minerales, vitaminas y oligoelementos Osmolaridad menor a 700 mOsm

INDICACIONES DE NP -

La Nutrición Parenteral está indicada en todo paciente que «no pueda, no deba o no quiera» ingerir alimentos por vía digestiva Pacientes que deben permanecer en ayuno absoluto durante un máximo de 7 días Pacientes que presenten un estado de hipercatabolismo secundario a su patología de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, cirugía mayor) Pacient...