OG 4 PDF

Preview

Summary

Download OG 4 PDF

Description

OG 4: Plexus brachialis letsel Leerdoelen 1. Definitie, incidentie, risicofactoren, diagnose  Overzichtsartikels Raducha 2017, Bahm 2009

DEFINITIE 

Geboortetrauma: Obstetrisch (verloskundig) plexus brachialis letsel o = Schade aan de plexus brachilais tijdens de geboorte  Een plexus brachialis letsel kan ontstaan wanneer bij de bevalling de schouder van de baby achter het schaambeen van de moeder blijft haken. Bij een stuitbevalling is dat het hoofd  Hierdoor kan de hoek tussen hoofd en schouders van de baby te groot worden waardoor spanning op de zenuwen wordt uitgeoefend o Meest voorkomende = Erbse parese o Pathofysiologie  De meerderheid van plexus brachialis letsels = Tractie-letsels  Vooral door schouder dystocia  Schouder dystocia = De schouder blijft achter de symphysis pubica van de moeder ‘haken’ terwijl er aan het hoofd wordt getrokken om het kind geboren te laten worden



Bij een te grote trekkracht bepaalt de positie waarin het hoofd en de arm (schoudergordel) zich op dat moment tov elkaar bevinden welk gedeelte van de plexus het meest wordt beschadigd o Vergroting van de hoek tussen de schouder en het hoofd brengt met name het bovenste deel van de plexus op spanning

Met de arm in abductie-elevatie komt er spanning op het onderste deel van de plexus  Minder voorkomend = Compressieletsels  Bijvoorbeeld o Claviculafractuur o Hematomen o Pseudo-aneurysma  Rechterschouder is vaker aangedaan. Waarom?  De meerderheid van de foetussen liggen met het linkeracherhoofd in de anterior positie waarbij de rechterschouder zich onder de maternale pelvis bevindt (aan bovenzijde) Herhaling van de plexussen o Een zenuwplexus is een netwerk van ineengevlochten zenuwen en lijkt op een schakelkast in een huis. Zenuwvezels van verschillende ruggenmergzenuwen worden uitgesplitst en opnieuw samengevoegd in een plexus, zodat alle vezels die naar een bepaald gedeelte van het lichaam gaan, samen in één zenuw terechtkomen. Er zijn vier locaties in de romp van het lichaam waar zich een zenuwplexus bevindt. o De plexus cervicalis verzorgt de zenuwverbindingen naar hoofd, nek en schouders. De plexus brachialis verzorgt de verbindingen naar borst, schouders, bovenarmen, onderarmen en handen. De plexus lumbalis verzorgt de verbindingen naar rug, onderbuik, liezen, dijbenen, knieën en kuiten. De plexus sacralis verzorgt de verbindingen naar bekken, billen, geslachtsdelen, dijbenen, kuiten en voeten. Omdat de plexus lumbalis en plexus sacralis onderling zijn verbonden, worden ze ook wel samen de ‘plexus lumbosacralis' genoemd. De ruggenmergzenuwen in de borstkas sluiten niet aan op een plexus; deze zenuwen – de intercostale zenuwen – bevinden zich tussen de ribben. o



o

INCIDENTIE  

0,4-4/1000 geboortes Hoeveel procent blijvende parese? 25% blijvende parese

RISICOFACTOREN 





Maternale risicofactoren o Diabetes mellitus en zwangerschapsdiabetes   Het is dan te verwachten dat het gewicht van de baby boven het gemiddelde is o Foetale-maternale disproportie  Nauw geboortekanaal: door bijvoorbeeld een afwijkende bekkenstructuur  Te groot/zwaar kind  Overgewicht moeder o (pre)eclampsie o Afwijkende bekkenstructuur: cephalopelvische disproportie o Multipariteit (= vrouw die meer dan eens heeft gebaard) Foetale risicofactoren o De maternale risicofactoren kunnen foetale macrosomie en/of schouder dystocie veroorzaken  Grotere kans dat verlostang of zuignap moet gebruikt worden tijdens zwangerschap  Vergroot kans op zenuwletsel door tractie o Macrosomie = Hoog geboortegewicht (>4kg) o Prematuriteit o Hypotonie o Hyperlaxiteit Obstetrische risicofactoren o Schouderdystocie  Vaak zijn de wortels van C5 en C6 (soms ook C7) aangedaan o Stuitextractie  Vaak 



Hier komt het hoofdje als laatste naar buiten = asphyxie gevaar. Er wordt aan de beentjes getrokken om een nakomend armpje te bevrijden. Vaak zijn hier de onderste wortels van de plexus aangedaan en soms ook de bovenste o Keizersnede  Als er te krachtig aan het armpje wordt getrokken, kan er een laesie ontstaan van C8-T1 Andere risicofactoren o Eerder kind met plexus brachialis letsel

DIAGNOSE 

Maternale geschiedenis, fysisch onderzoek en diagnostische imaging o Maternale geschiedenis  Checken op risicofactoren van de moeder o Fysisch onderzoek

  

o

o

Abnormale primitieve reflexen zoals de Moro reflex en tonische nekreflex  Vaak eerste indicaties bij pasgeboreren Kijken naar houding van BL bij pasgeborenen  Zie vraag 2 Differentiaal diagnose  Clavicula- en humerusfractuur o Geven ook limitatie in beweging  Septische schouder  Geïsoleerde n. radialis letsel

Imaging  Radiografie  Fracturen uitsluiten  MRI en CT  Root-avulsies detecteren  Electromyografie  Wanneer er geen zenuwherstel is na 6 maanden moet je electromyografie gaan doen  Detecteren van preganglionair letsel  Moet operatief opgelost worden Extra informatie diagnose: goed doorlezen (staat vanalles in over de reflexen)  De diagnose van het plexusletsel wordt gesteld op grond van neurologisch onderzoek. Na een moeilijke bevalling is de verlamming van het armpje duidelijk waar te nemen.  In een enkel geval kan het letsel ook dubbelzijdig zijn, wanneer hiervan sprake is dit vaak een als gevolg van een stuitbevalling, of er is sprake van een halfzijdige verlamming of dwarslaesie. Vaak denkt men dat een humerusclavicula fractuur de oorzaak is van het functieverlies. Maar een dergelijk fractuur kan solitaire en ook als begeleidend letsel aanwezig zijn. Helaas komt het nog steeds voor dat het letsel in de eerste dagen niet onderkend wordt. Het is dus uitermate van belang dat een kind kort na een schouderdystocie of een moeilijke bevalling door een kinderarts onderzocht wordt.  De motorische uitval wordt beoordeelt via observatie van de spontane motoriek. De moro, de grijpreflex en de spierrekkingsreflexen aan de armen differentiëren tussen een onderste en een bovenste plexuslaesie. Bij een bovenste plexuslaesie is de reflex van Moro aan de aangedane kant zwak tot afwezig. Ditzelfde geldt voor de grijpreflex bij een onderste plexuslaesie. Het onderzoek van de sensibilteit is moeilijk. Soms is er tijdelijk een zone van hyperpathie. Indien er sprake is van een overigens zeldzame bilaterale plexus brachialis laesie dan dient in de differentiële diagnose myelumschade opgenomen te worden.  Aanvullend onderzoek is alleen geïndiceerd als op grond van het klinisch beloop plexuschirurgie wordt overwogen. Dit bestaat uit EMG, somatosensibele geëvoceerde potentialen (SSEP) en CT myelografie. Het doel hiervan is een meer gedetailleerd inzicht te verkijgen in de Ernst en lokalisatie van de laesie, en de vraag te beantwoorden of er sprake is van een wortelavulsie of een traumatische meningocele. Een MRI kan wortelavulsies vandaag nog niet zichtbaar maken.

PROGNOSE 

Prognose o Classificatie volgens ernst van het letsel: hoe minder erg het letsel, hoe meer kans op goed herstel (dus neuropraxia betere prognose dan axonotmesis en axonotmesis beter dan neurotmesis)  Neuropraxie: meestal spontaan herstel binnen de 3 weken



Preganglionaire letsels hebben een slechtere prognose en kunnen leiden tot hoofdtilting naar de tegengestelde zijde (denervatie van de paraspinale musculatuur), mediale winging van de scapula, diafragmadysfunctie en hornersyndroom (ptosis en miosis) In het algemeen is de prognose minder gunstig bij het optreden van de volgende verschijnselen: o een verlamming die na 2 weken nog niet volledig is hersteld o een hangend ooglid (syndroom van Horner) o een volledig slappe en dunne arm (hypotonie en atrofie) o ernstige gevoelsstoornissen, waardoor het kind geen pijn voelt en de eigen hand en vingers kan beschadigen (automutilatie) o verlamming van het middenrif Indicator voor operatie: gebrek aan biceps functie tegen de zwaartekracht na 3 maanden (= slechte prognose voor compleet spontaan herstel) Preganglionair slechtere prognose dan postganglionair Hoe ouder men wordt, hoe meer disabilities



  

Prognose + Motorische ontwikkeling (goed doorlezen en belangrijkste zaken leren) De motorische ontwikkeling bij een gezond kind:      

1-3mnd: oogmotoriek ontwikkeld zich, gaat reiken met de ogen, hoofd draait tot de middelllijn, hand gaat naar gezicht tasten, voet zoekt steun op onderlaag 3-4 mnd: ogen volgen een voorwerp, hoofd draait mee door de middellijn, begin van willekeurig pakken, begin van tasten met de voeten 4-5 mnd: reikt naar speelgoed, rolt van buiklig naar ruglig, begint over de vloer te zwemmen, helpt bij het tot op zit trekken 6 mnd: rolt van rug naar buiklig, trekt zichzelf op tot zit, brengt voeten naar de mond, pakt speelgoed van de ene in de andere hand 7-8 mnd: zwemt over de grond, komt vanuit buiklig tot zit, pakt twee voorwerpen tegelijk, heeft nog geen pincetgreep 9-10 mnd: pakt alle voorwerpen en pakt over, roteert romp willekeurig, kruipt, kan vingers



apart gebruiken, pincetgreep 12 mnd: kan alles

bij een kind met OPBL is de motorische ontwikkeling van de aangedane arm steeds een fase later in vgl tot de gezonde arm met name bij steunen, reiken en grijpen. Daarna komen de schouderbewegingen.Anteflexie gaat vaak samen met abductie en endorotatie. Supinatiebeweging herstelt het laatst en minst snel, daardoor blijft het kind lang palmair grijpen. Een symmetrische steun op beide handen in buiklig is moeilijk. Er is variatie in ontwikkeling van rompbalans. Een symmetrische houding van hoofd en romp wordt na ongeveer 4 maanden bereikt. De meeste kids zitten goed stabiel met 9 maanden zonder scoliose. In eerste instantie wordt er meer gewicht genomen op de goede kant. De opvangreacties zijn vaak vertraagd en worden veelal uitgevoerd met pronatie van de arm en met de hand in vuist. Op de leeftijd van 1 jaar zijn er meestal goede opvangreacties. Als het kind gaat grijpen met de aangedane arm gaat het herstel van functies van de gehele arm sneller. Functieherstel van de aangedane arm is te verwachten tot ongeveer 18 maanden. Hoe sneller het herstel, hoe beter de prognose. De motorische ontwikkeling kan worden vertraagd door een verminderde oriëntatie op de middellijn en problemen met de oog-hand en de handhandcoördinatie. De oorzaak kan zijn een voorkeurshouding van het hoofd van de aangedane zijde of de spierzwakte. Het kind zal de andere arm minder kunnen inzetten bij het spelen, en soms zal het kruipen worden overgeslagen. Bij zitten, staan en lopen zal aanvankelijk meer gewicht genomen worden op de gezonde zijde. Door onvoldoende steunfunctie van de arm kan de extensie-ontwikkeling van hoofd en romp langzamer verlopen. De kinderen kunnen zowel over de goede als de aangedane kant gaan zitten en tot kruiphouding komen. Het reiken boven het hoofd is nodig voor het optrekken tot staan. Bij het staan wordt aan de goede zijde steun gezocht. De algemene motorische vaardigheden ontwikkelen goed. Er ontstaat een goede hoofdbalans en de romp vertoont zelden een scoliosehouding. De gezonde zijde laat uiteindelijk een normale ontwikkeling zien. Ook de aangedane arm wordt meestal opvallend goed ingeschakeld ondanks een verminderd vermogen tot reiken en grijpen. Bij ernstige uitval van de sensibiliteit kan dit wel een probleem zijn. Deze variatie in motorische ontwikkeling zoals hierboven beschreven is bij ieder kind met OPBL verschillend. De mate waarin en wanneer de motoriek van het kind zich ontwikkeld is grotendeels afhankelijk van de mate van het herstelproces. De uiteindelijke handicap wordt grotendeels bepaald door beperkingen in de beroepskeuzemogelijkheden, als mede door hinder die wordt ondervonden van het comsetische aspect van de arm. Wat betreft vrijetijdsbesteding, zelfstandigheid van wonen en het vervullen van de gewenste gezinsrol kan vrijwel steeds een bevredigend niveau van functioneren worden bereikt.

2. Verschillende types en klinisch beeld  Indeling volgens betrokken zenuwwortels

 Klinisch beeld beschrijven afhankelijk van het betrokken niveau. Geassocieerde problemen  Overzichtsartikels Raducha 2017, Bahm 2009

CLASSIFICATIE OP BASIS VAN BETROKKEN ZENUWWORTELS + KLINISCH BEELD In de plexus brachialis lopen vijf hoofdzenuwen van de nek naar de arm. Ieder met globaal een eigen taak: C5 voor de aansturing van de schouderfunctie C6 zorgt voor de elleboogbuiging C7 strekt de elleboog C8 strekt de pols Th1 zorgt voor de handfunctie (intrinsieke handspieren)     

Type 1 = Erb-Duchenne parese (C5-C6)  73-78% (samen met C7 er ook bij)   

Deze parese heeft betrekking op de zenuwwortels van C5-C6 (truncus superior), de bovenste plexusuitval Klinisch beeld wordt getypeerd door paralyse van schouder (AB en EXO), elleboog (FLEX) en onderarm (SUP) PATROON o AD-ENDO van de schouder, extensie van de elleboog en pronatie in de onderarm  Zwakte van deltoideus, supero-posterior rotator cuff en biceps

Type 2 = Erbse parese (C5-C6-C7) 



Dit is een uitgebreidere vorm van Erb-duchenneparese. Naast de zenuwwortels van C5 en C6, is bij dit type ook de spinale zenuw van C7 aangedaan. Tevens een paralyse van de m. latissimus dorsi PATROON o Idem Erb-Duchenne + pols- en vingerflexie (n. radialis is betrokken: pols- en vingerextensie verzwakt)  resulteert in een typische waiter’s tip positie van de hand

Type 3 = Klumpke-Déjérineparese (C8-T1)  2% 

  

De onderste plexusuitval, zoals deze parese ook wel vordt genoemd, heeft betrekking op de spinale zenuwen van C8 tot T1. Deze parese komt slechts in 5-10% van de gevallen voor. De verlamming uit zich vooral in de intrinsieke handspieren en de pols- en vingerflexoren. Bij deze parese blijven de m. triceps en de m. ext digitorum grotendeels gespaard, hierdoor ontstaat er een klauwhand De sensibiliteit is gestoord aan de ulnaire zijde van de hand en de onderarm, de sensibiliteit bij de middelvinger en de handpalm is ook vaak gestoord Tevens zijn vasomotorische stoornissen aanwezig Ook sympatische preganglionair (symptomen daarvan: zie hierboven)

Type 4 = Pan-plexus letsel of totale plexus parese (C5-T1)  20% 



Dit zijn kinderen met een verlamming van de hele arm. Alle zenuwen van C5-T1 zijn aangedaan, maar bij uitstek de bovenste. Men vindt syndroom van Horner (ptosis: ooglid hangt naar beneden en miosis: pupil is kleiner) en evidente sensibele stoornissen terug. Niet zweten aan 1 zijde van het gezicht PATROON o Flacciditeit van volledige extremiteit

Algemene symptomen  

Spierzwakte, sensorische stoornissen Een niet goed functionerende plexus brachialis veroorzaakt pijn en spierzwakte in een arm. Deze zwakte kan de gehele arm betreffen of slechts een gedeelte, bijvoorbeeld de onderarm of de biceps. Wanneer de oorzaak een auto-immuunreactie is (zoals bij acute neuritis van de plexus brachialis), verdwijnt de spierkracht van de arm binnen een dag tot een week en herstelt langzaam binnen een paar maanden. Herstel van een verwonding verloopt meestal ook langzaam en duurt een aantal maanden, hoewel bij bepaalde zware verwondingen de zwakte blijvend kan zijn. Een taak van de zenuwen is het aansturen van spieren en het doorgeven van gevoel. Als de zenuwen niet of niet voldoende werken zal de baby (een deel van) de arm niet goed bewegen. Soms is het gevoel in de arm ook minder dan normaal. Als de zenuwbeschadiging heel ernstig is zal de verlamming niet geheel verdwijnen en ontstaat er in mindere of meerdere mate een functionele en cosmetische handicap. Soms herstellen de zenuwen zich zo goed dat er uiteindelijk niets meer van is te zien. In de eerste periode na de geboorte is echter niet bekend hoe het beloop zal zijn. De toekomst is dan ook de eerste tijd erg onzeker. Hieronder kunt u zien wat de functie van elke zenuw is.

Geassocieerde symptomen 



De verlamming van de arm kan gepaard gaan met een ander letsel, zoals een bloeduitstorting in de m. Sternocleidomastoideus (torticollus), fracturen van de clavicula en humerus, letsel van de n. phrenicus met als gevolg een diafragmaverlamming, ruggenmerg- en trachealetsel, als ook verlammingen van de nervus facialis en nervus hypoglossus. Het syndroom van Horner (hangend ooglid en nauwere pupil aan de kant van verlamde arm), wijst op een letsel van de onderste plexusdelen; de wortel van T1. Scoliose op latere leeftijd

3. Wat zijn de gevolgen van OPBL op latere leeftijd?  volgens ICF model  Artikel Strombeck 2007, Spaargaren 2011

FUNCTIENIVEAU 

Pijn Meestal in schouder, bovenarm en nek  MSK pijn Exorotatie in AB van de schouder is de beweging waar ze het meest moeite mee hebben (Mallet score)  Compensatoire beweging: trumpetsign ROM o Verbetering in schouder voor 43% van de personen en bij 27% geen verandering in de schouder. Operatie is nuttig bij schouder: EXO verbetert hier door, maar operatiegroep had wel een vermindering van ROM in schouderextensie (komt door transfer van latissimus dorsi) o Verslechtering van ROM in elleboog  Flexiecontractuur: elleboogdeficit gezien wanneer kinderen ouder worden Handfunctie o Goed: C5-C6 laesie o Verminderd: Vanaf wanneer C7 betrokken is (extensie van pols  Nodig bij schrijven bijvoorbeeld) o Problemen met manupilatie en stabilisatie van objecten (bij Klumpke en totale parese) (meer activiteitenniveau) Grijpkracht verbetert over de tijd Leerproblemen o Hoe kan je prognose maken van leerproblemen?  Hoe meer moeilijkheden met schrijven op jonge leeftijd, hoe meer kans op leerproblemen Scoliose is niet geassocieerd met plexus brachialis letsel  Secundair o

 



 



ACTIVITEITENNIVEAU 

Moeilijkheden met schrijven

Welke problemen?  Pijn tijdens schrijven  Snelheid (te traag schrijven)  Onleesbaar  Gebruik van hulpmiddelen om te schrijven o Later ontwikkelen van geschreven taal  Gemiddeld 8 maanden later dan gezonde kinderen  Waarom? Ze moeten eerst lichaamsbesef hebben en hoe het lichaam zich in de ruimte bevindt in de ruimte en dan de middellijn overkruisen  Zo krijg je voorkeurszjide  Dit moeilijker te ontwikkelen voor kinderen met plexus brachialis Bimanuele activiteiten o Predictor van bimanuele activiteiten  Grove manuele vaardigheid van de dominante hand en de grijpkracht van de niet-dominante hand  Bimanuele activiteiten: samenwerking van dominante en niet dominante hand (bijvoorbeeld: schrijven: Niet-dominante hand moet blad stabiliseren en dominante hand schrijft (= manipuleren van de pen): maar je kan niet goed schrijven wanneer stabilisatie van blad niet goed is) Hemd knopen, knoop van broek toedoen, mouw oprollen van trui Nemen deel aan gymnastiek en zwemlessen op school Deelnemen aan sportactiviteiten o



  

PARTICIPATIENIVEAU 

Weinig problemen op participatieniveau o Bijna iedereen gaat naar een normale school o Deelname aan sportactiviteiten (in groep, maar ook individueel) o Deelnemen aan sportactiviteiten = Belangrijk  Heeft een goed effect op de ROM (soms zelfs geen operatie nodig)

!!! Betere score op ABILHAND dan op Mallet

4. Kinesitherapeutisch onderzoek a. Welke schalen volgens ICF worden gebruikt bij de evaluatie van kinderen met OPBL?  Raducha 2017, Bahm 2009, p 558 van Kinderfysiotherapie Van Empelen



Spierkracht (Gilbert)



Active movement scale (AMS) van Clarcke en Curtis o Actieve bewegingsmogelijkheden van de schouder evalueren o 8 niveaus



Mallet-score volgens Gillbert en Tassin o Test voor oudere kinderen o

5 verschillende armhoudingen: ab, exo, hand naar nek, hand naar rug, hand naar mond  Telkens 3 graden per test





Sensibiliteit (Narakas/Gilbert) o Narakas schaal voor sensibiliteit (= aangepast sensibiliteitsonderzoek voor kinderen)  sensibiliteit scor...