PACIENTE politraumatizado. Esquemas. UNLP -FCM PDF

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Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .-

DEFINICION: Advance Trauma Life Support::soporte de vida al trauma avanzado. Transimisión intensiva y sistemática de conocimientos y habilidades (curso) destinada a cirujanos en formación y estudiantes avanzados de medina para el tratamiento del trauma agudo. A.T.L.S. – Surge en la década de los 70 (1976) en Nebraska (EE.UU.) donde un cirujano cae en un sembradío de maíz con su avioneta, muriendo su esposa y sufriendo gra ves heridas él y sus tres hijos. Hasta ese momento no había un programa establecido para el tratamiento del trauma agudo ni un centro preparado para el tratamiento inicial. El cirujano reconoció sus limitaciones y junto a otro grupo inició el programa ATLS.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO: CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-T: 1- En el momento del accidente (o los primeros minutos) Por apnea por lesión cerebral o troncal o lesión de grandes vasos. por hematoma subdural o extradural, lesión de órganos parenquimatosos o hemoneumotórax. La primera hora se denomina HORA DE ORO y es hacia donde apunta el ATLS . 3- A partir de la primera semana: por sepsis o falla multiorgánica.

2- En las primeras horas:

El programa avanzado de apoyo vital en trauma está orientado a detectar y tratar las causas de muerte en las prime ras horas del siniestro. Esto se dará en pasos reglados: 1- PREPARACIÓN: Es el primer contacto con el paciente. a- prehospitalaria (asistir al paciente en el lugar del siniestro) Se deberá determinar la necesidad de traslado a centro especializado en trauma (o no). Lo más importante en esta etapa es mantener la vía aérea permeable, controlar las hemorragias y tratar y prevenir el shock. Se denomina extricación a la maniobra reglada para extraer todos los elementos que atrapen al paciente. Se lo mueve del lugar del siniestro y lo coloca en sitio seguro. Se puede realizar con una tabla corta o larga. Se dice que “se debe quitar el auto de alrededor del paciente y no el paciente de dentro del auto” La atención prehospitalaria incluye ABCDE. (ver) b- hospitalaria: reci birlo en el centro de trauma, en una sa la especial (shock roon) donde se debe contar con todo el instrumental necesario (catéteres, tubos, ventiladores, sondas), personal entrenado (emergentólogos), laboratorio y rayos. 2- TRIAGE: Es el método de selección de pacientes para la asistencia, en base a las necesidades terapéuticas y a los recursos que se disponga. Se deberá realizar ante múltiples lesionados o ante accidentes masivos.

- ESQUEMA DE TRIAGE – Factores de gravedad que determinan el traslado al centro de trauma.

Se deberá decidir si el paciente ingresará a un hospital de baja complejidad o a un centro especializado en trauma. Los criterios de derivación al centro de trauma se agrupan en: 1- Signos vitales: TA sistólica menor a 90- FR 29 2- Tipos de lesiones: Tórax inestable – 2 o más fracturas de huesos largos – Fractura con hundimiento de cráneo – Amputación de mano o pie – Trauma penetrante – Parálisis de miembros – Fractura de pelvis – Quemaduras importantes 3- Relacionado con el siniestro: Accidente en auto con expulsión (sale disparado) - muerte del acompañante – velocidad inicial mayor a 64 km/h – Volcamiento – Tiempo de rescate mayor a 20 min – Caída desde altura (6 mts) – Sepa ración del conductor y su moto – Impacto coche/peatón a menos de 8 km/h. 4- Relacionado con el paciente: edad menos a 5 o mayor a 55 años – embarazo – inmunosuprimido – cardiópata – obeso mórbido – coagulópata -

INMOVILIZACION DEL PACIENTE: La prioridad es la inmovilización de la columna cervical, con collar de Philadelphia. Se requieren dos operadores, mínimo, uno que traccionará la cabeza, sin flexionar ni exten der, manteniéndola fija, y otro que colocará el collar. El collar consta de dos valvas. Se debe pasar primero la valva posterior y luego la anterior.

(ver Esquema de toma de decisiones de Triage)

3- REVISION PRIMARIA: A-B-C-D-E Consiste en una revisión primaria rápida y una sustitución de las funciones vitales. Se deberá analizar en el orden propuesto y no se podrá pasar al siguiente sin normalizar el anterior: A: VIA AEREA y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: B: RESPIRACION y VENTILACION C: CIRCULACION y CONTROL DE HEMORRAGIAS D: DEFICIT NEUROLOGICO (evaluación neurológica) E: EXPOSICION corporal (prevenir la hipotermia) 4- REANIMACION: de ser necesaria. 5- COMPLEMENTARIOS: se van haciendo mientras se realiza el abcde (ningún paciente sale del shock roon sin estar compensad o). Monitoreo cardiográfico, sonda vesical y nasogástrica, oxigenoterapia, vías periféricas, vía central, oximetría de pulso,imágenes. Ver cuadro de complementarios. 5- REVISION SECUNDARIA: NO se inicia sin antes haber terminado la revisión primaria y mientras el paciente no esté compensado. Es una revisión de cabeza a pies, completa, pormen orizada. Recordemos que muchas lesiones pueden pasar desapercibidas en la revisión primaria y agravarse luego poniendo en juego la vida del paciente.

Cuando el paciente se encuentra en un vehículo se realiza la extricación. Un operador se sitúa por detrás y estabiliza la columna cervical, se pasa por detrás la tabla corta, se fija y luego se retira. Algunas veces es necesario de equipa miento especial (maquinaria de bomberos)para cortar las partes del automóvil.

Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .Otra forma de extricación es como muestra la figura, sin tabla corta y sin colocar collar de Philadelphia, sino inmovilizando al paciente con los miembros del operador. Esta maniobra se conoce como maniobra de Reuttek. Se pasa uno de los brazos por la axila del paciente y se toman sus manos, y con el otro se estabiliza la columna entre la mano y la cara del operador, y en un movimiento único y en bloque se retira el cuerpo del paciente hacia fuera del vehículo. Luego se colocará el collar de Philadelphia y la tabla Maniobra de Reuttek pertinente. Para colocarlo en la tabla larga se deberá mover en bloque, se lo levanta de uno de los laterales y se desliza la tabla. Otra opción es tomarlo entre tres operadores y levantarlo y un cuarto deslizará la tabla por debajo. Se lo debe fijar desde los hombros y en forma cruzada. (la figura muestra al tórax fijado horizontalmente, pero en realidad se debe fijar en X desde los hombros hasta la cintura ) Se deberán colocar sujetadores laterales en la cabeza (Que no están graficados en la fig ura de la derecha)

A: VIA AEREA La verificación de la Vía Aérea expedita (libre) es el primer elemento a evaluar y sobre el cual proceder en la atención inicial del politraumatizado, conjuntamente con la estabilización de la columna cervical. Si el paciente está conciente, una pregunta simple ( “¿Cómo está?”,” ¿Qué le pasó?”) nos dará noción del nivel de conciencia y si el paciente habla, es el primer signo de vía aérea permeable. Si el paciente está inconciente nos debemos colocar sobre su cara (Fig. 1), colocando el oído sobre su nariz y responder al aforismo “mire, escuche, sienta”, ya que con esta maniobra podremos sentir y escuchar el aire entrar y salir por las fosas nasales al mismo tiempo que vemos la expansión torácica. Tendremos conocimiento de si ingresó Figura 1 el aire en la inspiración, si expandió el tórax y sentiremos el aire salir pasivamente durante la espiración. Cuando el paciente se encuentra inconsciente, en decúbito dorsal, el peso mismo de la lengua puede apoyar sobre el cartílago epiglótico y obstruir la vía aérea (Orifico superior de la laringe)(Figura 2). Ante esta circunstancia la maniobra a realizar es la de elevar el mentón y extender la cabeza (Figura 3 A), pero si medió un traumatismo de cráneo o ante la posibilidad del mismo, se debe elevar el mentón sin extender la cabeza (Figura 3 B). Figura 3

A

Otra forma de elevar el mentón sin extender la columna es colocando ambas manos laterales a la cara del paciente,

B

Figura 2 haciendo una pinza entre pulgar e índice que tomaran la rama ascendente y horizontal del maxilar y con las palmas evitando la extensión, llevando el maxilar hacia delante (arriba). Esta sola maniobra puede ser la única medida a realizar y salvar la vida del paciente.

CAUSAS DE OBSTRUCCION 1- Cuerpo extraño 2- Dentadura 3- Alimento sólido (pan – carne) 4- Vómito sólido (recientemente ingerido) 5- Coágulo 6- Fragmento óseo (en fractura 1/3 medio) 7- Edema de glotis (en quemaduras) 8- Hematoma de cuello (compresión extrín seca) 9- Fractura de laringe 10- Fractura de tráquea.

Jaw-thrust

Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .Nota: La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, alimentos sólidos o vómitos, puede no estar relacionada con el politraumatizado, pero es una urgencia médica que se debe conocer en la atención inicial. Cuando el cuerpo extraño se encuentra en cavidad oral u orofaringe, la inspección y una pinza digital son necesarios para sortear el obstáculo. Ante un trauma importante de tercio medio facial, o de la cara en general, una epistaxis importante con la consiguiente formación de coágulos, puede producir obstrucción y llevar a la muerte del paciente. De igual forma puede ocurrir con los fragmentos óseos. Una fractura bilateral de maxilar inferior, donde quedaría un segmento medio suelto, puede producir la caída de la lengua y el cierre del orificio superior de la laringe. Pensar en edema de glotis como causa de obstrucción ante un traumatizado, no es pensarlo como Pinza digital respuesta a un fenómeno alérgico, sino como respuesta a una quemadura. Una quemadura en ambiente cerrado puede hacer que el paciente respire aire caliente y sufra una quemadura de vía aérea con el consiguiente edema de glotis. El edema laríngeo puede QUEMADURA DE VIA AEREA: instalarse dentro de las primeras 12 hs. Tenerlo presente ante todo paciente que tenga signos de quemadura de la vía aérea. (Los corticoides 1- Quemadura periorificial no previenen el edema de glotis en quemadura, ya que no es mediado por 2- Quemadura de vibrizas una reacción atópica, sino por el efecto de la noxa. El tratamiento es la 3- Esputo carbonáceo intubación orotraqueal). Una lesión de cuello, con hematoma en partes 4- Restos de sust. carbonáceas en boca blandas, puede producir compresión extrínseca asfixiante de la vía aérea. 5- Alteraciones de la voz (ronquera La asimetría o el aumento del diámetro cervical orientarán al diagnóstico. o voz cuchicheada) Una fractura de laríngea cursará con una tríada caracterizada por: 6- Estridor o “chillido” laríngeo alteración de la voz (ronquera), enfisema subcutáneo y fractura palpable. 7- Quemadura en ambiente cerrado Cuando el cuerpo está enclavado en la laringofaringe, o en el orificio supePinza de Magill rior de la laringe, es necesario utilizar instrumental apropiado para la extracción. Se utiliza una pinza de Magill, la que debe estar presente en todo bolso de emergentología. Es una pinza acodada que se utiliza para conducción el tubo endotraqueal durante la intubación, pero que también sirve para remover cualquier cuerpo extraño enclavado en la vía aérea. Otro elemento útil al momento de la inspección de la vía aérea es un laringoscopio, que nos permitirá apertura de la cavidad oral, desplazamiento de la lengua hacia lateral y anterior,para poder exponer la vía aérea, y nos iluminará la visión. Las diferencias de los tipos de laringoscopios esta dada en la forma y el tamaño de la rama (recta o curva) y 4 tamaños. Nota: El equipo de emergencia debe controlar a diario el correcto funcionamiento del laringoscopio, en especial las baterías y la indemnidad de la fuente de luz (lamparita).

Fig. 4

a b c Fig. 6

MANIOBRA DE HEIMLICH: Un cuerpo extraño puede enclavarse a nivel de la encrucijada faríngea (es decir en la orofaringe, que es el punto en común entre la vía aérea y la vía digestiva) (Fig. 4 a), o bien puede hacerlo en el orificio superior de la laringe ( Fig. 4 b). Otra posibilidad es que lo haga en la faringe inferior (laringofaringe) o en el esófago proximal, desde donde producirá compresión extrínseca de la vía aérea (faringe o tráquea). (Fig. 4 c) Cuando el paciente está consciente, nos debemos colocar detrás de éste, abrazarlo en el límite entre abdomen y tórax y hacer puño con una mano, y con la otra tomarlo y colocarlo en el epigástrio. Hacer golpes firmes hacia atrás y arriba, dos o tres golpes fuertes y firmes que producirán la contracción del diafragma con el aumento de la presión dentro de la vía y la expulsión del cuerpo extraño. (figura 5) Si es un lactante se colocará como lo demuestra la figura 7 y se le imprimirán palmeteos firmes sobre el dorso con el mismo fin que la maniobra anterior. Si el niño es mayor se realizará de la misma manera que con un adulto, pero en vez de hacer puño con la mano se utilizarán los dedos índices o índice y medio de ambas manos. Si se advino la pérdida de conciencia, tras la obstrucción (por hipoxia) se debe colocar al paciente en decúbito dorsal (fig. 6) y sentados a horcajadas sobre si, imprimir movimientos con ambas manos en epigastrio para producir, igual que en las formas anteriores, la contracción del diafragma.

Fig. 5

Fig. 7

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B: VENTILACION - RESPIRACION En esta instancia de la atención del politraumatizado, luego de confirmar la permeabilidad de la vía aérea, debemos obtener una buena ventilación, es decir: asegurar un correcto intercambio gaseoso. Si el paciente está conciente, y la vía aérea permeable, al tener indemnidad del árbol respiratorio y del aparato pleural, la respiración no tendrá alteraciones. Recordar que el paciente inconsciente en decúbito dorsal puede tener asfixia Parámetros de mala ventilación: porque el peso de la lengua caería sobre la epiglotis y cerraría el orificio superior de la laringe. Ante esta circunstancia es conveniente realizar, como 1- Asimetría de mov. respiratorios. dijimos, la maniobra de jaw-trhust (eleva ción del mentón) para liberar la obst. 2- Falta de entrada de aire Para impedir que la lengua vuelva a ocluir la vía aérea, y de esta manera ase 3- Taquipnea gurar una buena ventilación se puede colocar una 4- Alteración en la oximetría de pulso. Tubo de Guedel o Cánula de Mayo

Fig. 8

VIA AEREA SEGURA:

Se entiende por tal a una vía aérea que esté permeable y que asegure la ventilación del paciente, para lo cual se utilizan dispositivos especiales. Los más comunes son tres: 1- Cánula orofaríngea de Mayo o tubo de Guedell (sinónimos). La forma de colocarlo es la siguiente: se abre la boca deprimiendo el labio inferior con una mano y con la otra se introduce el tubo de Guedel con la concavidad hacia paladar, al llegar al fondo se gira dejando la concavidad para abajo, la que corresponderá a la lengua en su totalidad retrayéndola hacia delante. 2- Cánula nasofaríngea, la que es similar a la anterior pero de menor diámetro y multifenestrada. Se introducirá por una fosa nasal hasta la orofaringe. (contraindicada en sospecha de lesión de base craneana). 3- Máscara laríngea (Fig. 8). Es un tubo con un dispositivo de goma, inflable en uno de sus extremos. Se introduce, permitiendo la observación con un laringoscopio, hasta el orificio superior de la laringe, luego se insufla.

VIA AEREA DEFINITIVA:

VIA AEREA DEFINITIVA CRITERIOS 1- Pérdida de conciencia con Glasgow menor a 8 2- Fracturas maxilofaciales graves 3- Riesgo elevado de aspiración (vómitos, hemorrag) 4- Riesgo de obstrucción (hematoma de cuello, lesión laríngea) 5- Signos de quemadura de vía aérea. 6- Apnea 7- Taquipnea prolongada Fig. 9 A

La vía aérea definitiva es la que logra un mejor control de la ventilación y está representada por la colocación de un tubo endotraqueal. (ver criterios) Técnica de intubación: Se verifica la presencia y funcionamiento del instrumental. Se elige el tubo a colocar (7-7,5-8) (Se dice que el diámetro del tubo debe ser similar al diámetro del dedo meñique del paciente) Se toma el laringoscopio con la mano derecha y se ingresa por el lateral derecho de la lengua teniendo cuidado de no dañar las piezas dentarias. Se lleva la lengua hacia abajo y a delante (fig. 9) sin hacer palanca. Se debe ver la glotis (fig.10) Se puede administrar algún sedante (si el paciente esta conciente) como midazolam 2 a 5 mg E.V. y un relajante muscular. Se prefiere Succinilcolina 100 mg (1-2 mg/kg) que tiene inicia su acción al minuto y dura 5 minutos. (lo necesario para la intubación) Fig. 9 B Durante la maniobra de la introducción del tubo, un ayudante puede hacer presión sobre el cartílago cricoides, lo que recibe el nombre de Maniobra de Sellik, con esto se logrará rebatir hacia atrás la laringe exponiendo mejor la glotis, por un lado, y por el otro se deprimirá y ocluirá extrínsecamente la faringofaringe y el esófago evitando, de esta manera, el reflujo esofágico o el vómito y la consiguiente aspiración. Luego de ingresar el tubo, auscultar constatando que el aire entre en ambos pulmo nes y luego inflar el manguito que rodea el extremo distal del tubo para evitar la aspiración. Nota: ante la posibilidad de lesión de columna cervical, durante la maniobra un operador fijará la columna y otro realizará la intubación.

COMPLICACIONES: - Intubación esofágica (se auscultan borgorismos en el epigastrio) - Intubación en el bronquio derecho - Producir vómitos por dist. Gas. - Rotura pulmonar con neumatórax.- Imposibilidad de intub. Nota: recordar que la oximetría De pulso es efectiva para evaluar la ventilación pero que vo es confiable en hipovolemia, anemia e hipotermia ya que necesita de una correcta perfusión periférica.

Fig. 10

Fig. 11

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VIA AEREA DEFINITIVA QUIRUGICA: Consiste en lograr una vía aérea por métodos invasivos y quirúrgicos. Incluimos tres procedimientos: 1- CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA: (FIG. 12 y 13) Consiste en la colocación de una aguja (abbocath 14) en la membrana cricotiroidea. Previa antisepsia, se palpan el cartílago tiroides y el arco anterior del cricoides. Se toma el cartílago tiroides con una pinza digital (índice y pulgar) de una mano, y con la otra se introduce un catéter montado en un jeringa, a 45º hacia abajo. Mientras ingresamos vamos aspirando, cuando viene aire, estamos en la vía aérea. Luego se coloca una manguera (guía de suero) conectada a un flujo de oxígeno de 15 l/min. El tubo debe tener un orificio lateral por donde pierda el aire. Entonces lo taparemos con el dedo en forma Intermitente. Cuando lo tapamos, el aire ingresa al árbol respiratorio, y cuando lo destapamos sale. Debe estar tapado 1 seg y destapado 4 . Por éste método se puede ventilar al paciente por 30 a 35 minutos, lo que nos permitiría realizar una traqueostomía con tiempo. 2- CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA: Consiste en realizar una incisión en la piel a nivel de la membrana crico tiroidea y luego se incide sobre ésta, con una pinza hemostática se abre (se coloca cerrada y luego se abre) para agrandar el orificio y poder colocar un tubo endotraqueal fino, o un tubo de traqueotomía fino. Nota: no se debe cortar ni extirpar el cartílago cricoides. En las dos prácticas se debe tener cuidado de avanzar siempre hacia caudal, para no lesionar las cuerdas vocales (puede producir ronquera permanente), y de no avanzar demasiado hacia posterior para no producir lesión de la pared posterior del tráquea o laceración esofágica. Dos complicaciones más serían el enfisema mediastinal y subcutáneo y una hemorragia con la consiguiente aspiración. 3- TRAQUEOSTOMIA: Existe un viejo aforismo que dice que la traqueostomía se realiza en la cama del paciente. Esto puede ser así, pero no es un procedimiento menor y requiere de instrumental especial y luz apropiada. Previa antisepsia e instilación de anestesia local con epinefrina (para producir vasocontricción y limitar el sangrado) se incide 1 dedo por debajo del cartílago cricoides, en forma horizontal (siguiendo las líneas de tensión de Langer-Dupuytren de la piel) Se divulsiona el tejido celular subcutá neo con tijera de Metzembaum (entra cerrada y luego se abre). Cualquier vaso sangrante será coagulado o ligado. Si nos encontramos c...