PAE 1 CirugÍa - caso clínico completo, servicio de cirugía PDF

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caso clínico completo, servicio de cirugía...

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PAE Obstrucción Intestinal Servicio Cirugía

NOMBRE: Vanessa Cerda Milla CARRERA: Enfermería ASIGNATURA: Enfermería del adulto PROFESORA: María José Torrealba FECHA: 13 de Julio 2018

Contenido PAE...............................................................................................................................................................1 Obstrucción Intestinal.............................................................................................................................1 Servicio Cirugía...........................................................................................................................................1 1

Fisiopatología: Obstrucción intestinal...............................................................................................3

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Ficha Clínica:.......................................................................................................................................3

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Anamnesis............................................................................................................................................3

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Exámenes............................................................................................................................................4

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Signos vitales.......................................................................................................................................4

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Examen físico......................................................................................................................................4

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Farmacología.......................................................................................................................................4

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Patrones de Gordon............................................................................................................................5

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Problematización:................................................................................................................................5

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Diagnósticos de Enfermería...........................................................................................................6

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1 Fisiopatología: Obstrucción intestinal En primer lugar, en la obstrucción mecánica simple el bloqueo se produce sin un compromiso vascular. El líquido, los alimentos ingeridos, las secreciones digestivas y el gas se acumulan por encima de la obstrucción. El intestino proximal se distiende, y el segmento distal se colapsa. Existe una disminución de las funciones secretoras normales de la mucosa, es por ello que el intestino presenta edema y congestión. La distensión intestinal intensa es progresiva, lo que intensifica los movimientos peristálticos y secretores, aumentando así los riesgos de deshidratación y progresión a obstrucción estrangulante. La obstrucción estrangulante es una alteración, pero que presenta compromiso del flujo sanguíneo. Por lo general, esta se asocia con una hernia, un vólvulo o una invaginación. Puede progresar hacia el infarto y gangrena intestinal rápidamente. Primero se produce la obstrucción venosa, la que es seguida por la obstrucción arterial, que provoca una isquemia rápida de la pared intestinal. El intestino se torna edematoso, con la consiguiente gangrena y perforación. En la obstrucción de intestino grueso, la estrangulación no es común. La perforación puede producirse en un segmento isquémico (por lo general, intestino delgado) o cuando la dilatación es grave. Hay un alto riesgo, es decir, si el ciego se dilata hasta alcanzar un diámetro ≥ 13 cm. También puede existir una perforación de un tumor o de un divertículo en el sitio de obstrucción.

2 Ficha Clínica: Nombre: Rafael Antonio Álamos Pizarro. Fecha de nacimiento: 07 de Julio 1935 Edad: 83 años. Domicilio: El esfuerzo 186-27, Villa renacer, Illapel. Rut: 3.863.018-0 Peso: 61 kg Talla:1.60 m. Profesión: Jubilado. Previsión: Fonasa B Estado civil: Viudo Hijos: 4 (Julia, Leonardo, Roberto, Claudio) Hospitalización: Servicio cirugía (1 mes, y 1 día) Reposo: Absoluto por deterioro de movilidad física. Régimen: Liviano con licuados Diagnóstico médico: Obstrucción intestinal

3 Anamnesis Paciente con 5 días de evolución de dolor abdominal difuso, vómitos y ausencia de deposiciones, por lo cual se mantuvo hospitalizado en hospital de Illapel, dado no mejoría del cuadro clínico se deriva a hospital por evaluación por cirugía. Examen físico abdomen distendido, región inguinal, RHA abolido en toda su extensión, aumento de volumen inguino-escrotal izquierdo, hernia de la cavidad abdominal especificada con obstrucción sin cangrena. Paciente con antecedente de Chagas, asma, hipertensión quien presenta dolor abdominal difuso de predominio peri-umbilical en banda de 3 días de evolución concomitante, nauseas, vómitos motivo por el cual acude a centro médico en Illapel, presenta enema evacuante en donde se logra evacuaciones fecales, pero sin mejoría de sintomatología. Examen físico; tórax simétrico, normo expansible, abdomen distendido, doloroso a palpación. Niega antecedentes tabáquicos. Niega antecedentes quirúrgicos.

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4 Exámenes    

Cultivo sigmoide + LE + oroperitoneal + cierre de hernia intra-abdominal. Examen microbiológico: orina segundo chorro, células descamativas, leucocitos 0-2 por campo, Eritrocitos 0-2 por campo, cristales uratos-amorfos. Urocultivo negativo (-) Bacterias negativo (-)

5 Signos vitales P.A: 145/86 mmHg F.C: 96 lpm T°: 37,8° C SAT: 94% PAM: 100 mmHg

6 Examen físico Condición general: RCG Nivel de consciencia: CLOTE, Glasgow 14/15 Cabeza y cara: Sin alteración amorfa, presencia de canas, cabello abundante, limpio, no presencia de caspa Piel: Indemne Ojos: Pupilas isocóricas Nariz: paciente sin sonda nasogástrica, presencia de vellosidad. Orejas: Forma normal, no presencia de cerumen. Boca y garganta: Lengua saburral, mucosas secas, falta de piezas dentales, uso de prótesis superior Cuello: Piel indemne, limpio al tacto. Codos: Levemente resecos, piel seca. Yugulares: Planas Mucosas: Levemente deshidratadas Visión: Paciente debiese de usar lentes pero no le gustan; paciente refiere “usar lupa para leer el diario”. Olfato: Buen olfato Audición: Presenta sordera, debiese usar audífono. Espalda: Leve Encorvada Tórax: Simétrico, doloroso al tacto, leve distención.

7 Farmacología      

Omeprazol: 40 gr/24hrs E.V Meropenem: 500 gr E.V Bromuro de ipratropio: 2 puff c/4 hrs Heparina: 3000 UI Isosorbide: 100mg /12hrs Oral Paracetamol SOS

8 Patrones de Gordon 4

1. Percepción de la salud: Paciente refiere mejorarse luego de sus intervenciones, pero que está agradecido de la atención del personal en su totalidad, refiere que estar rodeado de enfermeras es lo máximo. 2. Nutricional- metabólico: Paciente estuvo con sonda nasogástrica hasta el día miércoles 11 de julio, hoy jueves 12 de julio ya se alimenta con licuados y régimen liviano, con ayuda. Come 3-4 veces al día 3. Eliminación: Usa pañales en la noche, en el día es asistido por familiares para hacer orina y heces. Normalmente su diuresis es de 300 ml 4. Actividad- Ejercicio: Escaso en su totalidad desde que ingresa a recinto hospitalario. 5. Sueño- Descanso: Sin alteraciones, duerme bien. 6. Cognitivo- Perceptivo: Sin alteraciones, CLOTE, Glasgow 14/15, paciente recuerda su nombre, fecha de cumpleaños, día, año, pero menos su edad. 7. Autopercepción-Autoconcepto: Paciente niega antecedentes tabáquicos 8. Rol- Relaciones: Paciente refiere tener 4 hijos a los que ama mucho, durante mi intervención pude notar el apoyo y cariño de uno de sus hijos y de su yerna quien lo asiste con mucha delicadeza. Es decir, apoyo familiar lo tiene. 9. Sexualidad - Reproducción: No aplica 10. Tolerancia al estrés: Paciente tolerante, colaborador, se deja ayudar, no pone barreras, alegre. 11. Valores y creencias: No aplica

9 Problematización: Paciente de 83 años de edad expuesto a un alto riesgo de infección intrahospitalaria, ya que presenta intervención quirúrgica conocida como colostomía, la cual expone al exterior del cuerpo parte del intestino y frente a diversos microorganismos. El equipo de salud ayuda a prevenir y reducir riesgos de infección con técnicas asépticas, curaciones, valorizaciones de enfermería, entre otras intervenciones. En el caso de que se llegase a presentar una infección en aquella área, puede producir complicaciones en los estomas como hemorragias, riesgos de trombosis, dehiscencia, hernias paraestomal, etc. Es importante mencionar que la bolsa de la colostomía presenta un borde con hidrocolides para evitar daños en la piel del paciente y el diámetro de éste es del mismo del estoma.

10 Diagnósticos de Enfermería 5

Diagnósticos de Enfermería Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo y exposición a microorganismos.

Objetivos

Intervenciones

Evaluación

PSCD disminuir óptimamente riesgos de infección que existan durante su estadía hospitalaria, con ayuda del personal de enfermería.

Paciente no presenta infecciones durante estadía hospitalaria.

Deterioro de la movilidad física R/C reposo absoluto, disminución de la fuerza y masa muscular M/P dificultad para girarse, alteración de la marcha e inestabilidad postural.

PSCD movilizar lentamente extremidades con ayuda del personal, durante su estadía hospitalaria.

Riesgo de úlceras por presión R/C edad extrema, disminución de la movilidad, reposo absoluto y presión sobre prominencia ósea (zona sacra).

PSCD disminuir el riesgo de aparición de ulceras por presión permanentemente.

-Observar la existencia de zona enrojecida o calor extremo. -Inspeccionar el estado de la incisión quirúrgica. -Valorizar y observar cambios en estoma. - Mantener normas de asepsia en el paciente. - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Valorizar contenido fecaloídeo del paciente. -Realización de ejercicios para movimientos articulares 2 veces al día. -Animar al paciente a sentarse en la cama o en una silla con ayuda, según tolerancia. -Proporcionar doble asistencia para bipedestación. -Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. -Vigilar la respuesta del paciente frente a los ejercicios a realizar. -Observar cambios a nivel cutáneo. - Cambio de posición cada 2 horas, en lo posible. - Evitar ejercer presión directa sobre prominencia ósea -Establecer la frecuencia de los cambios posturales, valorando la piel del paciente. -Mantener alineamiento corporal y la distribución del peso del paciente.

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Valorar y comparar resultados de movilidad física que presentaba el paciente antes y después de las intervenciones y plan de enfermería.

Aplicar escala Braden y esperar un resultado en lo posible que sea mayor a 14 puntos....